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第7单元 原发性高血压.doc

第7单元 原发性高血压

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2011-09-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第7单元 原发性高血压doc》,可适用于自然科学领域

第单元原发性高血压一、概念和分类()诊断和分级:目前我国采用国际上统一的标准即收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg诊断为高血压。根据血压增高的水平可进一步分为高血压、、级(表-)。表-血压水平的定义和分类(WHO/ISH)(、、)类 别收缩(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<<正常血压<<正常高值~~级高血压(“轻度”)~~亚组:临界高血压~~级高血压(“中度”)~~级高血压(“重度”)≥≥单纯收缩期高血压≥<亚组:临界收缩期高血压~<当收缩压和舒张压分属于不同的分级时以较高级别为准二、临床表现.起病缓慢早期常无症状往往在体格检查时发现血压升高可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣等症状。症状与血压水平并不一定相关。随着病程的延长血压升高逐渐趋于明显而持久但天之内白昼与夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。若伴左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。.靶器官的损害。高血压早期表现为心排血量增加和全身小动脉张力增加。随着高血压的进展引起全身小动脉的病变表现为小动脉玻璃样变中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄使高血压维持和发展并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。①心脏疾病:心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死②脑血管疾病:缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作③肾脏疾病:蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭④血管病变:主动脉夹层、症状性动脉疾病⑤视网膜病变:出血、渗出视盘水肿。三、诊断和鉴别诊断.继发性高血压(、)常见病因与临床特点:系指由一定的基础疾病引起的高血压占所有的高血压病人的%~%。其重要性在于不少的继发性高血压如能及早明确诊断去除病因可以提高治愈率或防止病情发展。.肾实质病变常见慢性肾小球肾炎表现为反复水肿史、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早血压升高相对轻眼底改变不明显糖尿病。肾病早期仅有微蛋白尿肾功能正常血压也可正常随后病情发展出现明显蛋白尿及肾功能不全高血压。.肾血管性高血压可为单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压高血压发展迅速或突然加重多以舒张压中、重度升高药物治疗无效。体检可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。.嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节肿瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素表现为阵发性或持续性血压升高同时伴心动过速、头痛、出汗、苍白等症状或伴血糖升高、代谢亢进的表现对一般药物无效应疑及此病。.原发性醛固酮增多症本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致临床表现以长期高血压伴顽固性低钾血症为特征可有肌无力、周期性麻痹、多尿等。.库欣综合征系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。临床表现为高血压、向心性肥胖、满月脸、血糖升高。.主动脉狭窄多数为先天性血管畸形少数为多发性大动脉炎所致。临床特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低的反常现象。四、治疗目的()降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。血压控制目标至少小于/mmHg糖尿病或慢性肾病合并高血压的患者血压控制目标值应小于/mmHg。五、主要降压药物作用特点和副作用.利尿药包括噻嗪类、襻利尿药和保钾利尿药等。噻嗪类应用普遍但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高糖尿病及高脂血症病人慎用痛风病人禁用保钾利尿药可引起高血钾不宜与ACE抑制药合用肾功能不全者禁用襻利尿药利尿迅速肾功能不全时应用较多但需注意低血钾、低血压。另外推出的利尿降压药吲达帕胺(indapamide).mg每日次具有利尿和血管扩张作用可有效降压而较少出现低血钾。.β受体阻滞药(、、) 本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用而且减少心肌氧耗量适用于轻、中度高血压尤其是心率较快的中青年病人对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。治疗高血压多选用具有心脏选择性和长效品种如美托洛尔~mg每日~次或比索洛尔.~mg每日次。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病病人禁用。同时本类药物对糖、脂代谢有不良影响使用时应加以考虑。.钙拮抗药可用于中、重度高血压尤适用老年人收缩期高血压。钙拮抗药有维拉帕米、硫氮酮及二氢吡啶类三组药物前两组有抑制心肌收缩及自律性和传导性的作用不宜于在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的病人中应用。二氢吡啶(如硝苯地平)类其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主可引起血管扩张同时引起交感激活作用对冠心病事件预防不利。但二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂使上述副作用显著减少可用于长期治疗。硝苯地平控释片mg每日次或氨氯地平mg每日次或非洛地平缓释片mg每日次。.血管紧张素转化酶抑制药(、、) 对各种程度的高血压均有一定的降压作用对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的病人尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见不良反应是干咳停药后可消失。常用卡托普利.~mg每日~次或依那普利~mg每日次苯那普利~mg每日次培哚普利~mg每日次西拉普利.~mg每日次等。.血管紧张素Ⅱ受体阻滞药适应证与ACE抑制药相同但不存在干咳降压作用平稳可与大多数降压药物合用如洛沙坦~mg每日次缬沙坦~mg每日次。.α受体阻滞药(、) 选择性α受体阻滞药通过对突触后α受体阻滞对抗去甲肾上腺素的动、静脉收缩作用使血管扩张血压下降。对糖、脂代谢无影响可能出现直立性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪.~mg每日次特拉唑嗪.~mg每日次。.降压药物的选择()()合并心力衰竭者宜选用ACE抑制药、利尿药。()老年人收缩期高血压者宜选用利尿药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药。()合并糖尿病、蛋白尿以及轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)可选用ACE抑制药。()心肌梗死后的病人可选择无内在拟交感活性的β受体阻滞药或ACE抑制药(尤其伴收缩功能不全者)对稳定型心绞痛病人也可选用钙通道阻滞药。()伴有脂类代谢异常的病人可选用α受体阻滞药。()伴妊娠者不宜用ACE抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可选用甲基多巴。()合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞药痛风病人不宜用利尿药合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞药及非二氢吡啶类钙通道阻滞药。.降压药物合理配伍()ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药)与利尿药。()钙拮抗药与β受体阻滞药。()ACEI与钙拮抗药。()利尿药与β受体阻滞药。()α受体阻滞药与β受体阻滞药。.降压药物使用方法()对、级高血压病人宜从小剂量开始~周后血压未能满意控制可增加原药剂量或换药必要时选用种或种以上的药物联合治疗。()为了有效防止靶器官损害同时达到小时稳定降压最好选用长效制剂每天一次用药其药物作用达到降压的谷峰比值>%。历年考点串讲高血压在历年执业医师考试中常考自~年考试的频率约次。其中病因和发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗是考试的重点尤其是高血压药物的作用机制以及继发性高血压的鉴别应熟练掌握。预后和预防应熟悉。常考的细节有:.恶性高血压:发病急多见中青年舒张压持续≥mmHg视盘水肿蛋白尿预后不佳。.收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg诊断为高血压。.上肢血压增高且高于下肢血压最可能的病因是主动脉缩窄。.可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据血浆肾素水平增高。.卡托普利有可能引起高钾血症巯甲丙脯酸(开搏通)肾动脉狭窄者慎用合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选血管紧张素转化酶抑制药。.合并冠状动脉痉挛性心纹痛的高血压患者宜首选钙通道阻滞药原发性高血压合并糖尿病患者血压控制的目标值是/mmHg妊娠患者最不宜选用的降压药为血管紧张素转化酶抑制药哮喘患者最不宜选用的降压药为β受体阻滞药。.典型病例:男性岁血压/mmHg空腹血糖.mmol/L尿蛋白(+)。该患者降压应首选ACEI类降压药。

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