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低血糖

殇逝水
2011-09-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《低血糖ppt》,可适用于自然科学领域

低血糖症低血糖症天津医大代谢病医院糖尿病肾病科郑妙艳低血糖症低血糖症血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则几种临床常见的低血糖症血糖的调节血糖的调节血糖血糖的来源和去路mmolL血糖的激素调节血糖的激素调节降糖激素:胰岛素IGF、GLP升糖激素:胰高糖素肾上腺素生长激素皮质醇血糖的激素调节血糖的激素调节降糖作用促进葡萄糖氧化、利用促进糖原合成抑制糖原分解、糖异生促进葡萄糖转化为脂肪酸抑制脂肪动员胰岛素最重要的调节因素:血糖浓度(~mmoll)血糖<mmoll时胰岛素分泌受抑制mmoll时几乎无分泌血糖的激素调节血糖的激素调节血糖的激素调节血糖的激素调节血糖的激素调节血糖的激素调节肾上腺素升高血糖机制血糖的激素调节血糖的激素调节发生急性低血糖时拮抗激素所发挥的主要代谢效应发生急性低血糖时拮抗激素所发挥的主要代谢效应血糖的神经调节血糖的神经调节低血糖时胰岛素和胰高血糖素水平的变化不受CNS的影响但去甲肾上腺素和肾上腺素、生长激素和皮质醇的分泌受下丘脑和垂体的调节交感神经递质去甲肾上腺素有升血糖作用其机制可能和肾上腺素作用相似。副交感神经递质乙酰胆碱可降低血糖低血糖时拮抗激素和交感神经反应低血糖时拮抗激素和交感神经反应正常血糖调节正常血糖调节正常血糖波动范围:mmolL升血糖因素:糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素:糖分解、糖原合成、糖转化胰岛素糖代谢的重要器官:肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统低血糖症低血糖症血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则几种临床常见的低血糖症低血糖症定义低血糖症定义指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况标准:mmoll(mgdl)mmoll(mgdl)mmoll(mgdl)低血糖症定义低血糖症定义据生化指标和临床表现分种类型低血糖症:血糖水平低于mmoll同时有临床症状及时进餐后可缓解低血糖:生化指标。血糖水平低于mmoll可有或无症状低血糖反应:临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征血糖多低于mmoll但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放(如儿茶酚胺)所致的症状及体征有关血糖水平及生理应答反应血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至mmoll时胰岛素分泌受抑制血糖水平在mmoll时胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在mmoll时开始出现低血糖症状血糖水平低于mmoll时患者出现进行性认知能力下降血糖低于mmoll时患者出现昏迷血糖水平及生理应答反应血糖水平及生理应答反应低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响脑的供能:血糖、酮体。脑没有糖原储备不能利用游离脂肪酸且酮体生成需要一定时间因此依赖于血糖。即使是低血糖时中枢神经每小时仍需要葡萄糖g。低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响脑组织对糖的敏感性:大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干最后为脊髓。低血糖引起的神经损害取决于:低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。低血糖症的临床分类低血糖症的临床分类低血糖症的临床分类低血糖症的临床分类器质性低血糖症胰岛素分泌亢进:胰岛素瘤和胰岛β细胞增生胰外肿瘤:多为较大的胸、腹腔恶性肿瘤。分泌胰岛素类样物质或消耗过多糖类严重的肝脏疾病内分泌疾病:主要是肾上腺糖皮质激素不足(希恩综合征、阿狄森氏病)少见的有GH、肾上腺素、胰高糖素、甲状腺素不足低血糖症的临床分类低血糖症的临床分类器质性低血糖症先天性糖代谢异常:糖原累积病果糖不耐受性或半乳糖血症果糖二磷酸酶缺乏症自身免疫相关性低血糖:自身免疫性胰岛素综合征及抗胰岛素受体抗体性低血糖其他:严重感染严重营养不良等低血糖症的临床分类低血糖症的临床分类功能性低血糖症反应性低血糖症:植物神经功能紊乱迷走神经兴奋性增强使胰岛素分泌过多胃切除术后摄食性低血糖(倾倒综合征):餐后葡萄糖吸收过快强烈刺激胰岛素分泌早期型糖尿病:胰岛素分泌高峰延迟至下一餐之前低血糖症的临床分类低血糖症的临床分类外源性低血糖症口服降糖药与胰岛素过量营养物质:亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰岛素分泌对这些物质敏感的患者易发生低血糖酒精还可抑制糖异生其他药物:如水杨酸制剂、抗组胺药物、心得安、酚妥拉明、喹诺酮类抗生素(加替沙星)低血糖症低血糖症血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则几种临床常见的低血糖症低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现交感神经兴奋的表现在血糖下降快肾上腺素分泌较多时更为明显为一种代偿反应表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感皮下、肾脏血流量减少脑、肝脏、肌肉中的血流量增加SBP升高、脉压差增宽    低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现中枢神经系统症状在血糖下降较慢且持久者更为常见大脑皮质受抑制:意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累(基底节、下丘脑、自主神经):骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性中脑受累:痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累:昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小    低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆直接进入昏迷状态。持续时间长(一般认为>6小时)且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害甚至不可逆转。    低血糖的分级低血糖的分级轻度:仅有饥饿感可伴一过性出汗、心悸可自行缓解。中度:心悸、出汗、饥饿明显有时可发生手抖、头昏需补充含糖食物方可纠正。重度:是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现如嗜睡、意识(认人、认方向)障碍、胡言乱语、甚至昏迷死亡。影响临床表现的因素影响临床表现的因素病因:器质性低血糖多空腹发病病情较重精神症状明显功能性低血糖病情较轻以交感神经兴奋的表现为主外源性低血糖与用药特点有关。年龄:新生儿表现为苍白、气促、间歇性抽动、激惹儿童表现为癫痫大发作老年人交感兴奋不明显易发生昏迷。血糖下降速度:长期慢性低血糖表现常不显著快速下降者血糖在高于mmolL时即可出现症状发病频率:发作越频繁症状往往越重低血糖症的诊断标准低血糖症的诊断标准对具体患者来说个体的低血糖标准可能有较大差异症状与血糖值可以不同步当血糖小于mmolL可诊断为低血糖一般患者发生低血糖时出现Whipple(低血糖)三联征即:低血糖症状和体征血糖浓度低血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻低血糖症的实验室检查低血糖症的实验室检查血浆胰岛素测定:低血糖发作时同时抽血测葡萄糖(G)、Ins(I)、Cp(C)以证实有无胰岛素不恰当分泌过多CP测定有助于内源性和外源性高胰岛血症的鉴别I(μUml)G(mmolL)>怀疑有高胰岛素血症IG>提示胰岛素瘤可能计算胰岛素释放指数=I*(G×)正常<肥胖<胰岛素瘤常高于甚至低血糖症的实验室检查低血糖症的实验室检查糖耐量试验:小时OGTT和小时IVGTTOGTT分钟内口服葡萄糖粉gkg总量不超过g、、、、、、h时抽血测血糖和胰岛素水平IVGTT静注葡萄糖gkg总量不超过g、、、、h时抽血测血糖和胰岛素水平低血糖时计算血IG比值和胰岛素释放指数各种疾病患者的糖耐量曲线低血糖症的实验室检查低血糖症的实验室检查~小时饥饿测试每小时测血糖、Ins、CP若血糖≤mmolL每~小时测次。若有低血糖症状或血糖≤mmolL终止试验。正常人饥饿试验中血糖及血胰岛素平均值低血糖症的实验室检查低血糖症的实验室检查胰高糖素试验空腹快速推注胰高糖素mgKg体重总量不超过mg测小时血糖和血胰岛素水平。正常人血糖超过基础值的如有低血糖而血胰岛素水平高于μUml为异常。低血糖症低血糖症血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则几种临床常见的低血糖症低血糖症的治疗原则低血糖症的治疗原则提高警惕及时发现有效治疗有较为明显的低血糖症状有惊厥或发作性神经精神症状有不明原因昏迷在相同的条件下如禁食、体力活动或餐后数小时出现类似症状有发生低血糖症的危险者如接受治疗的糖尿病患者以及酗酒者    低血糖症的治疗原则低血糖症的治疗原则急症处理葡萄糖:最快速有效轻者口服重者静推可重复应用直至患者清醒尤其值得注意的是在清醒后需继续静点GS将血糖维持在较高水平(如mmolL)密切观察数小时甚至数天胰高糖素:~mg可ih或im或iv。用药后患者多于~分钟清醒否则可重复给药。作用快持续时间短一般为~小时清醒后进食或静脉给葡萄糖以防复发糖皮质激素:如患者的血糖维持在mmolL仍神志不清可考虑静脉输注氢化可的松mg每小时次共小时以利患者恢复甘露醇:经上述处理不佳者或昏迷较长时间者很可能伴严重脑水肿    低血糖症的治疗原则低血糖症的治疗原则病因治疗确定病因或诱因对有效解除低血糖状态并防止病情的反复极为重要饮食调理少量多餐多进低糖、高蛋白饮食以减少对胰岛素分泌的刺激作用有时为避免清晨低血糖需夜间加餐    低血糖症的治疗原则低血糖症的治疗原则低血糖症低血糖症血糖的调节低血糖症概述低血糖症的临床表现与诊断低血糖症的治疗原则几种临床常见的低血糖症临床常见低血糖症临床常见低血糖症糖尿病与低血糖症胰岛β细胞瘤肝源性低血糖症自身免疫性低血糖酒精性低血糖胃大部切除术后低血糖功能性低血糖症糖尿病与低血糖症糖尿病与低血糖症胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭常见原因糖尿病与低血糖症糖尿病与低血糖症早期糖尿病性反应性低血糖药物性低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖常见类型早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖机理:胰岛β细胞早期分泌反应缺陷引起进餐后血糖增高高血糖又刺激β细胞引起胰岛素分泌增加(胰岛素分泌高峰延迟)在进食后~小时内出现低血糖反应尤以单纯进食碳水化合物时为著。患者多超重或肥胖治疗:调整饮食限制热量减轻体重。药物性低血糖药物性低血糖糖尿病患者最常见的低血糖与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖常见。磺脲类口服降糖药主要刺激胰岛素分泌用法不当可导致低血糖无症状性低血糖无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号加之自主神经病变使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于:以往发生过低血糖的患者(尤其是强化治疗的型糖尿病患者)严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象妊娠妇女无症状性低血糖发生机理无症状性低血糖发生机理获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症型糖尿病患者中存在种获得性的低血糖综合症群增加了发生严重低血糖的危险性。反调节激素的缺乏对低血糖的认知减弱强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变Cryer(Diabetes,:)认为这些异常是获得性的提示型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”从而进一步导致反复发作的严重的低血糖。获得性低血糖综合症的发病机理获得性低血糖综合症的发病机理无论是在健康个体还是在型糖尿病患者既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起也就是说只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖终末期肾病(ESRD)患者常常发生轻至中度的血糖增高但也可以发生低血糖,且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状而交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为:逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。慢性肾衰患者低血糖的发生机制慢性肾衰患者低血糖的发生机制慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖进食减少(最重要的原因)药物清除障碍(主要发病机制)交感系统升血糖反应的减弱肾脏糖原合成的减少糖尿病患者低血糖的处理糖尿病患者低血糖的处理纠正低血糖:消除症状减轻低血糖后高血糖补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等量不宜多饮料ml糖果个饼干块点心个馒头半两两。低血糖时不宜喝牛奶无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者:静脉输入葡萄糖液体。糖尿病患者低血糖的处理查明低血糖发生的原因进食量减少或运动增加:以后在类似情况时及时补充含糖食物。胰岛素用量过大:减少胰岛素用量。注意:低血糖后常有高血糖发生故不应盲目减少胰岛素用量可以根据血糖水平进行调整糖尿病患者低血糖的处理糖尿病患者低血糖的预防预防的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。外出时随身佩带病情卡万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。糖尿病患者低血糖的预防糖尿病患者低血糖的预防糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药监督患者不误用或过量使用降糖药物。老年患者血糖不宜控制太严空腹血糖不超过mmolL餐后血糖不超过mmolL即可。预防Somogyi现象睡前血糖水平低于mmolL,有可能在夜间发生低血糖且常无症状可以导致患者猝死睡前往往需要加餐糖尿病患者低血糖的预防糖尿病患者低血糖的预防病情严重无法预料患者餐前胰岛素用量时可以先吃饭然后再注射胰岛素(超短效)以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。初用各种降糖药时要从小剂量开始然后根据血糖水平逐步增加药物剂量。年轻1型糖尿病强化治疗时容易发生低血糖空腹血糖控制在~mmolL为宜餐后血糖<mmolL晚睡前血糖~mmolL凌晨3时血糖不低于mmolL。糖尿病患者低血糖的预防胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤)胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤)概述多见于~岁性别差异报道不一临床特点:反复发作的空腹低血糖性质:为良性为单个腺瘤其他:β细胞增生、癌、型MEN肿瘤直径:<~cm<cm分布:平均分布在胰头、胰体和胰尾胰岛β细胞瘤临床表现胰岛β细胞瘤临床表现起病隐匿缓慢进展反复发作性低血糖症多见于清晨早餐前少数见于午饭、晚饭前诱因:饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等频率:偶发(每年一次)~频发(一日数次)时间:数分钟~数日Whipple三联症:低血糖、低血浆葡萄糖(<mmolL即mgdl)、服糖或静注葡萄糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、胰岛β细胞瘤定性诊断胰岛β细胞瘤定性诊断典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制血浆葡萄糖<mmolL(mgdl),胰岛素>pmolL(μuml)胰岛素释放指数:I*(G*)正常人<胰岛素瘤者>多>胰岛β细胞瘤定性诊断胰岛β细胞瘤定性诊断特殊检查OGTT:呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素延长时间至~h刺激试验:葡萄糖、D、胰高糖素饥饿试验:禁食~小时约有患者血糖<mmoll,禁食~小时绝大部分患者发生低血糖禁食小时不发生低血糖者可除外该病。注意:血糖<mmoll伴典型症群者终止试验。胰岛β细胞瘤定位诊断B超CT选择性动脉造影术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声胰岛β细胞瘤定位诊断胰岛β细胞瘤治疗预防低血糖发作:少量多餐、夜间加餐药物:二氮嗪、苯妥因钠、糖皮质激素、生长抑素类药物如奥曲肽手术:术前或术中定位极其重要反跳性高血糖手术成功胰岛β细胞瘤治疗肝源性低血糖症肝源性低血糖症肝脏人体糖储存、转运和调节的主要器官糖库:饱餐时迅速合成糖原饥饿时分解糖原增加糖异生。肝脏稳定血糖的作用基础:肝糖原储备充足葡萄糖的来源和糖原异生的底物供应充足糖原合成、分解和异生的酶系正常肝源性低血糖症的病因肝源性低血糖症的病因肝组织广泛破坏>特点:空腹低血糖机理:肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足糖异生能力减弱病因:感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多肝癌糖原合成、分解和异生障碍肝源性低血糖症的临床表现低血糖空腹低血糖血胰岛素水平和胰岛素释放指数不高餐后可有高血糖胰岛素水平和血糖峰值升高且后移诱发因素:饥饿、运动、应激或限制碳水化合物摄入神经精神症状为主伴有肾上腺激素增多症状与肝病相关:有肝病的症状和体征肝病加重低血糖发作的程度和频率增加肝病好转低血糖症减轻或消失。肝源性低血糖症的临床表现肝源性低血糖症的治疗保肝治疗预防低血糖:高糖类饮食睡前或半夜加餐预后:取决于肝病的性质和预后肝源性低血糖症的治疗自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖病因:存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。机理:胰岛素自身抗体:抗体结合大量胰岛素突然解离血糖急剧下降。如Graves’病、SLE胰岛素受体的自身抗体:封闭胰岛素与受体的结合导致胰岛素抵抗偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用见于黑棘皮病。特点:严重的空腹低血糖或反应性低血糖或高血糖与低血糖交替发作。检查:免疫反应性胰岛素增高C肽或胰岛素原不高。酒精性低血糖包括种情况:餐后酒精性低血糖症:饮酒后~小时发生机理:刺激胰岛素分泌空腹酒精性低血糖症:饮酒后~小时发生见于大量饮酒后不吃食物储存的肝糖原耗竭且酒精抑制了糖异生作用从而造成低血糖。抑制糖异生机理:乙醇在肝细胞浆中氧化为乙酸辅酶I还原为还原辅酶Ⅱ(NADH)NADH/NAD比值增高使乳酸转变为丙酮酸的过程受到抑制从而阻碍了糖异生作用酒精性低血糖胃大部切除术后低血糖胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖属早期反应性低血糖。发生率:~胃大部切除术或胃肠吻合术机理:进食后胃排空过快胃内容物迅速进入肠腔吸收过快(min)刺激胰岛素释放增加导致餐后h低血糖。鉴别:倾倒综合征:胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动发生在餐后~分钟表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。治疗:少食多餐避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类(淀粉)和吸收慢的脂肪、蛋白食物。功能性低血糖症功能性低血糖症又称反应性低血糖主要由于植物神经功能不平衡迷走神经兴奋性过强所致。各种营养物质摄入后引起的低血糖早期糖尿病及倾倒综合症中的低血糖也可归为此类特点:中年女性多见常有精神因素症状多、体征少常发生在餐后~小时每次发作~分钟可自行恢复或稍进食即恢复以交感神经症状为主无惊厥、昏迷血糖水平常不太低~mmoll胰岛素水平和胰岛素释放指数较低饥饿试验多阴性病史长而无恶化征象除肥胖外无阳性体征功能性低血糖症功能性低血糖症处理:(诊断前必须除外器质性低血糖症)安慰解释解除焦虑情绪低糖、高蛋白、高纤维饮食少量多餐以减轻对副交感神经系统和胰岛β细胞刺激可使用镇静药和抗胆碱药可使迷走神经兴奋性下降胰岛素分泌减少随诊以便检出糖尿病或轻型胰岛素瘤

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