第19章 危重病人的感染

null危重病人的感染 危重病人的感染 王怀泉病例分析病例分析某患，男，67岁。急腹症剖腹探查。术中见直乙交接部肿瘤破溃入腹腔，腹腔内可见粪便及脓液。行肿瘤切除、腹腔清洗、肠吻合术。术中及术后患者持续低血压，需升压药物支持。术后患者出现MODS。试分析一下引发患者MODS的可能原因有哪些？ 内容概述内容概述危重病人的感染因素 感染的病理生理 危重病人的感染的临床表现与诊断 危重病人感染的治疗 常见危重病人的几种感染 危重病人的感染因素危重病人的感染因素ICU常见易感因素： 老年> 70岁 休克、重大创伤 昏迷 既往抗生素史 机械通气 留置导管 免疫抑制药物 急性肾功能不全 延长ICU时间null病人因素：基础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等 医源性因素： * 医疗手段破坏机体的天然屏障 * 镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 * 抑酸剂 * 抗生素滥用 * 各种侵入性操作 环境因素：ICU长期滞留感染的病理生理感染的病理生理院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌（90％）、真菌、病毒、支原体、依原体等 ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不冻杆菌 金葡菌 真菌 不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌null长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加 感染源、感染途径： 外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染 感染后机体反应程度取决于病人身体状况和微生物的毒性感染后机体反应程度取决于病人身体状况和微生物的毒性 微生物→外源性蛋白酶、毒素等（磷脂A、内毒素）→体内相应受体结合→内源性介质释放（白介素、TNF、前列环素、白三烯）→瀑布样级联炎性反应→临床症状（发热、血光张力改变、心肌抑制等）危重病人的感染的临床表现与诊断 危重病人的感染的临床表现与诊断 危重病人感染的临床表现各异、缺乏特异性临床指标 诊断要点： 复习病史、了解原发病 分析感染易发因素 明确感染部位 明确致病微生物种类 临床密切观察、避免遗漏潜在感染灶危重病人感染的治疗 危重病人感染的治疗 抗感染治疗三原则 & 病原学治疗——消除致病菌 & 病理生理学治疗——阻断疾病恶性循环 & 对症治疗——争取治疗时间危重病人感染的治疗 危重病人感染的治疗 清除感染灶：“引流是最好的抗生素” 支持疗法： 呼吸循环支持 脏器功能、内环境支持 营养支持 提高免疫力抗生素治疗抗生素治疗抗生素合理使用的目的和基本原则 目的：达到理想的治疗效果 减少药物的不良反应 延缓细菌耐药性的产生 基本原则：尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选择用药；当病原菌不明时，应根据感染部位，临床表现、患者自身状况等给予经验疗法，选择合适的抗生素。 抗生素治疗抗生素治疗外科预防用药适应证 1、手术视野有污染 2、手术范围大，时间长，污染机会大 3、异物植入手术 4、手术涉及重要器官 5、术后留置引流管的患者 6、术后使用呼吸机或气管切开的患者 7、高龄或免疫缺陷患者抗生素治疗抗生素治疗早期用药：欧美要求感染患者入院后4～8小时应用抗生素 经验用药： 降阶梯治疗（deescalation therapy）：对于重症感染患者，入院后在查找病原体的同时，选用菌谱覆盖面广、杀菌力强的抗生素以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间）；治疗一段时间（如２４～７２小时）后，一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比），但在临床疗效与实验室检查结果不相符合时，应以临床为准，可不理会实验室检查结果。 根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素；青霉素类、β内酰胺类 浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺同类不合理使用抗生素的情况 不合理使用抗生素的情况 1、选用对病原体无效或疗效不强的药物 2、剂量不足或过大 3、用于无细菌感染并发症的病毒感染 4、病原体产生耐药或二重感染后而不改变治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 5、给药时间间隔或给药途径不当 6、发生严重不良反应时未及时停药 7、应用不当的抗菌药物组合 8、忽略必需的外科处理或综合治疗措施常见危重病人的几种感染 常见危重病人的几种感染 脓毒症（sepsis） 特点：属全身性严重感染，起病急、病情重、死亡率高（20％～50％） 全身炎症反应综合症（SIRS） T>38℃或<36℃ HR>90 Bpm RR>20 Bpm 或 PaCO2<32mmHg WBC>12.0X109/L或<4.0 X109/L，多形核中性粒>0.1 脓毒症休克（septic shock）。 常见致病菌 脓毒症脓毒症临床表现：发热（重症可无）、白细胞升高（重症可无）、高代谢、组织灌流不足、PLT下降而无DIC征象、低血压、呼吸窘迫 诊断：病史、发热、畏寒、低血压等临床表现+血培养阳性 治疗： 查找感染源、去除感染灶是治疗的关键 抗生素治疗 生命功能支持肺部感染 肺部感染 CAP和HAP 易患因素 气管内插管、气管切开 机械通气>72小时 昏迷病人 胸腹联合术后 COPD、吸烟史、持续升压药物、抗心律失常药物等 呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）插管48小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片可见细菌 外周血白细胞>10.0X109／L或较原先增加25％ PA-aDO2升高 χ片提示出现新的或进展的侵润病灶 气管吸出物痰培养腹部感染 腹部感染 定义：腹内脏器的炎性疾病或空腔脏器穿孔后所致感染 病原菌：多为需氧菌与厌氧菌混合感染 不同病因治疗 胃肠道穿孔或术后感染：抗生素为主、有脓肿必须引流 急性化脓性腹膜炎：尽早手术、充分引流、抗生素为辅 急性胆囊炎、胆管感染：手术+抗生素为辅 急性胰腺炎：易穿过胰血屏障的敏感抗生素+全身支持+保护肠道、避免菌群移位尿路感染 尿路感染 特点：80％尿路感染与留置导尿管有关，导尿管留置72小时以上，尿路感染发生率可高达90％以上。 病原体：G-杆菌多见，真菌发生率高 治疗：尽早拔除尿管，敏感抗生素膀胱冲洗脓毒症治疗 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 脓毒症治疗指南Ａ.初期复苏 （早期目标导向治疗） 在复苏前6ｈ,脓毒症诱发低血压的早期复苏目标如下：   ＣＶＰ:8～12ｍｍＨｇ,   平均动脉压:≥65ｍｍＨｇ   尿量≥0 5ｍＬ/(ｋｇ·ｈ)   中心静脉压(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度≥70%脓毒症治疗指南脓毒症治疗指南B　抗生素疗法 C　控制感染源 D　液体疗法 E　升压药 F　正性肌力药物 G　激素 H．控制血糖 I　血制品的给予脓毒症治疗指南脓毒症治疗指南J　脓毒症诱发急性肺损伤(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ的机械通气 K　脓毒症病人的镇静、止痛和神经肌肉阻断剂(肌松药) L　肾脏替代疗法 M　碳酸氢盐治疗 N　深静脉血栓形成的预防 O　应激性溃疡的预防