呼吸机急诊培训（2011版）

机械通气 机械通气（这里指正压通气）可通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。 一、适应证 1、​ 阻塞性通气功能障碍：COPD急性发作、哮喘急性发作等。 1、​ 限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、弥漫性肺间质纤维化、胸廓畸形等。 1、​ 肺实质病变：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、心源性肺水肿等。 1、​ 呼吸停止 二、禁忌证 1、随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证。 2、相对禁忌证主要为：气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者；严重肺出血；肺大泡；急性心肌梗塞。 三、常用通气模式及参数 1、控制通气（CV）：由呼吸机控制通气的频率（f）、潮气量（VT）和吸呼时间比（I:E）。 2、辅助通气（AV）：靠患者触发，呼吸机以预设的参数提供通气。 3、辅助-控制通气（AV-CV）：通气由患者触发，以CV的预设频率保证最小通气量。 4、同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机间断对患者提供通气，间歇期间患者行自主呼吸。 5、压力支持通气（PSV）：患者自主吸气触发呼吸机以预设的压力（PS）进行通气支持。 四、并发症 机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创人工气道有关。 1、​ 气压伤： 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为肺间质气肿、纵隔气肿、气胸等； 1、​ 血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降； 1、​ 呼吸机相关肺炎（VAP）； 1、​ 气管导管插入过浅至脱管，插入过深进入一侧主支气管；导管气囊压迫至气管-食管瘘；痰栓阻塞导管。 五、撤机和拔管 撤机前应基本去除呼吸衰竭病因，各重要脏器功能改善，纠正水电解质酸碱失衡。 以T型管、SIMV、PSV等方式逐渐撤机、拔管。 六、呼吸机参数及优势与不足 VCV： 1、VCV调节参数： 触发灵敏度（Trigger）：–0.5～–2 cmH2O ①我院急诊科呼吸机为压力触发，而非流量触发。 ②设置于最灵敏但又不至于引起与病人用力无关的自发切换。 ③设置的负值越大（如-5），触发灵敏度就越低，病人就需要更大的吸气用力以产生较大的压力来触发通气机，因此增加呼吸功。 ④通常设置为低于呼气末压力2 cmH2O 潮气量（VT） 通气频率（F） 吸呼比（I/E Ratio） 1:2~3 1：1（ARDS） 1:2.5~3 (COPD) 2、VCV的优势与不足 优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息 不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“自主呼吸” 应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者 3、VCV参数设置 吸入氧浓度（FiO2）: 常用值< 45% , >50%时警惕氧中毒 同步触发灵敏度（Trigger）： 一般置于-1～-3cmH2O 潮气量（VT）与通气频率（RR） –​ VT与RR决定每分钟通气量（VE） –​ 一般按6～8ml/Kg计 –​ 控制通气压力 –​ 常用频率范围12～20次/分 吸呼时比（I/E） –​ 依通气、氧合、气道压等情况而定 –​ 常用值为1/2 –​ 若吸气时间>呼气时间，称反比通气 注意参数之间的相互影响 同步间歇指令通气—SIMV 1、 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 思想： 间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气至完全撤机 2、SIMV调节参数： –​ 触发灵敏度（Trigger） –​ 潮气量（VT） –​ 间歇通气频率（F） –​ 吸呼比（I/E Ratio） 3、SIMV的优势与不足 优势：支持水平可调范围大（0～100％） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力，向撤机过渡 压力支持通气—PSV 1、PSV是自主呼吸触发和维持吸气过程，呼吸机给予一定的压力辅助。 2、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力的影响，是目前最常用的通气模式。 3、优势：自主呼吸模式、人机协调性好 4、不足之处： 要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定 监测：潮气量，呼吸频率 附：各种通气模式的优缺点： 1、控制通气（CV） 定义：完全由通气机来控制通气的频率，潮气量和呼吸时间比。 特点：恰当应用可最大程度减少或完全替代病人的呼吸功。 缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用易致呼吸肌萎缩。 2、辅助—控制通气（A-CV）: 定义：结合AV和CV的特点，通气靠病人触发，并以CV的预防频率作为备用。 特点：当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。可保证每次通气的容量（或压力）。如触发敏感度和流量设置恰当，降低病人呼吸功。 缺点：如辅助频率过快，可致通气过度和发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。 3、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV): 定义：通气机按照指令，间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人行自主呼吸。 特点：避免呼吸性碱中毒，降低平均气道压，避免病人呼吸肌萎缩和对通气机的依赖，利于撤机。 缺点：自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行。频率设置过慢，可致疲劳，自主呼吸急促和高碳酸血症。老式通气机的按需阀消耗较多呼吸功。 4、压力支持通气（PSV）: 定义：病人吸气时，通气机提供一恒定的 气道正压帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。 特点：配合病人吸气流速需要，减少呼吸肌用力。可增加潮气量，减慢呼吸频率。人—机协调好，较舒适较低的Paw，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。 缺点：压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用。PSV过高时引起呼气肌活动。 5、压力支持通气 + 同步间歇指令通气 （PSV+SIMV）： 定义：PSV和SIMV两种模式联合应用。 特点：保证最少的通气频率，以最低水平PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量。 缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒。 常见疾病通气模式选择： COPD 1、​ 大多数情况下，决定气管插管的主要因素是病人的意识状态 2、​ 无论何时，只要可能，COPD病人就应该避免机器通气的一个理由是对气道分泌物清除的效果。 3、​ 明显的心血管不稳定通常也是机器通气的适应症 4、​ 使用辅助—控制通气or 控制通气（CV） 5、​ 目前也提倡SIMV + PSV（5～7 cmH2O） 6、​ PEEP通常应用于严重低氧血症，弥漫性肺疾病和肺容量减少的病人。 7、​ 有利于慢性呼吸衰竭病人撤机的替代 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是应用无创性通气。 8、​ 阻塞性通气功能障碍疾病：COPD、哮喘 ​ 低通气、慢频率、长呼气——降低气道压，有利于呼气 9、​ COPD通气参数调节： ​ 潮气量（VT）: 6 — 8 ml/kg ​ 通气频率：12—20 次/分 ​ 吸呼比（I/E）: 1/3 — 1/2 ​ PEEP的调节： 控制通气：PEEP 6-8 cmH2O 辅助通气：PEEP 4-6 cmH2O 重症哮喘： 1、意识状态的改变是哮喘病人气管插管的常见指征！ 2、使用辅助—控制通气or 控制通气（CV） 3、目前也使用SIMV，但指令通气频率不能太低，以10～12次/min 4、危重型哮喘在应用SIMV时，没有必要也不应该提倡常规加用PEEP 5、策略：控制性低通气＋容许高碳酸血症 6、支气管哮喘通气策略： ​ 低通气：潮气量6-8ml/kg ​ 慢频率：10—15 次/分 （每分钟通气量≦8-10L） ​ 长呼气：吸呼比（I/E）1：3 ​ 镇静与肌松 ​ 合适PEEP: 控制通气：PEEP 0 cmH2O 辅助通气：合适PEEP 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 1、机械通气的时机选择：ARDS患者应积极进行机械通气治疗。 2、 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30cmH2O 3、应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。 4、ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。 5、若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。 6、常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 7、对机械通气的ARDS患者，应制定镇静 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （镇静目标和评估）。 8、对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。 9、在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。 10、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征通气策略： ​ 最初1~ 2小时小潮气量，应设置为6 ml/kg, ​ 吸气末平台压< 30 cmH2O （若潮气量6 ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O，就将潮气量降至4 ml/kg。） ​ 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症。 (PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”， 颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。) ​ 理想化PEEP： PEEP>5 cmH2O是防止呼气末肺泡萎陷的下限。 急性肺水肿 1、使用控制通气（CV） 2、目前也使用SIMV + PSV 3、常规加用Peep 5～10 cmH2O，不超过15 cmH2O 急性脑血管疾病： 1、​ 在创伤后早期，适当的机器通气，维持并保护呼吸功能。 2、​ 在保证病人氧合与有效通气的前提下，尽可能保留病人少量的自主呼吸，可采用SIMV 或配合PSV 3、尽可能减少或取消PEEP，以利于头颈部静脉回流，降低颅压。 4、调节潮气量（VT），使病人处于轻度呼碱状态【PaCO2 20～30mmHg】 （利于降低脑血流量） 附：上机指标 1、氧合指数： ​ 为PaO2与吸入氧气浓度(FiO2)之比。正常值>400。 ​ 低氧血症时,PaO2/FiO2降低。 ​ IO = PaO2/FiO2 ​ 正常值：400～500mmHg ​ 反映机体的缺氧状态 ​ ALI: 200mmHg < IO < 300mmHg ​ ARDS: IO <200 2、ARDS： ​ FiO2 >50% ，PaO2<60mmHg； ​ PaO2 >60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者； ​ PaO2 >60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。 3、支气管哮喘： PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者： ​ 以前曾气管插管者； ​ 在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。 4、慢性阻塞性肺疾病（COPD）： ​ 合理氧疗条件下PaO2 <35～45mmHg者；PaCO2 >70～80 mmHg（需参考缓解期水平）者； ​ pH<7.20～7.25者。