肺血栓栓塞症60例诊断与治疗分析

作者单位：广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 （510120） E-mail：drwuhua@tom.com 论 著 文章编号：1005-2194（2005）06-0541-02 肺血栓栓塞症60例诊断与治疗分析 吴 华 梁剑辉 秦茵茵 陈荣昌 钟南山 【摘 要】 目的 探讨肺血栓栓塞症（PTE）临床特点、诊断与治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，提高对PTE的诊断率和治愈率。方法 广州医学院第一附属医院对60例PTE病人临床特点和多种诊断技术进行回顾及分析，治疗方法主要是溶栓 和抗凝。结果 主要临床特点有呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、发热。诊断方法应用螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、 核素肺通气+灌注（V／Q）显像、彩色超声多普勒检查。治疗方法有溶栓和抗凝。PaO2溶栓前后比较和CTPA溶 栓前后比较，差异均有极显著性（P<0.01）。结论 螺旋CTPA是确诊PTE的重要方法。PTE经溶栓治疗能 较快改善缺氧症状、提高氧分压，改善过度通气，血管再通较快。 【关键词】 肺栓塞 溶栓 抗凝 中图分类号：R5 文献标识码：A 1 资料与方法 1.1 一般资料 从1997-08~2004-12我科住院肺血栓 栓塞症（PTE）病人60例，其中男46例，女14例，年龄17 岁~83岁，平均（46.2+10.6）岁。 1.2 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 呼吸困难54例占90.0%。咳嗽52例占 86.6%。胸痛38例占63.3%。发热35例占58.3%。咯 血23例占38.3%。心悸10例占16.6%。惊恐8例占 13.3%。晕厥6例占10.0%。呼吸频率>22／min有22例 占36.6%。脉搏增快>100／min有22例占36.6%。双肺 呼吸音增强25例占41.6%。双肺湿性口罗音24例占 40.0%。双肺哮鸣音10例占16.0%。胸腔积液体征20例 占33.3%。P2亢进22例占36.6%。一侧下肢肿胀30例 占50.0%。胸膜摩擦音15例占25.0%。急性肺心病体征 7例占11.0%。肺部血管杂音5例占8.0%。 1.3 基础疾病 深静脉血栓形成（DVT）40例（66.6%）。 其中按摩引起DVT6例，静脉注射毒品引起DVT15例 （25.0%），静脉炎所致 DVT19 例。恶性肿瘤 5 例 （8.3%），心脏病6例（10.0%），手术后4例（6.6%），外伤2 例（3.3%），糖尿病1例（1.6%）。 1.4 实验室检查 实验室检查：白细胞升高48例次 （80%），D-二聚体（>500μg／mL）56例次（93.3%），心肌酶 轻度升高20例次（33.3%），PaO2下降<10kPa52例次 （86.6%），其中<8kPa9例（15%）。影像学检查：胸片区域 性肺纹理减少16例（26.6%），胸腔积液20例（33.3%）。 右下肺动脉增宽（>15mm）22例（36.6%），心影增大12例 （20%），一侧膈肌抬高 19 例（31.6%）。肺炎 38 例 （63.3%）。螺旋CTPA显示肺动脉段以上充盈缺损55例 次（91.7%），有肺栓塞灶42例次（70%）。核素肺通气灌注 扫描呈不匹配改变36例（60%）。 1.5 确诊方法 螺旋CTPA确诊55例（91.7%）。核素肺 通气／灌注（ECT肺V／Q）显像诊断36例（60%）。肺动脉 造影确诊3例（5%）。根据《内科学》第6版肺血栓栓塞症 诊断标准，诊断大面积肺栓塞23例，次大面积4例，非大面 积33例。 1.6 治疗方法 所有病人确诊后均限制活动，大面积者绝 对卧床1~2周。其中用BiPAP呼吸机无创通气4例，气管 插管人工通气2例，在ICU进行监护，其余病人均在普通 病房治疗。溶栓治疗27例，其中用尿液酶（UK）2h 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 10 例，用法：生理盐水（NS）100mL+UK按2*104U／kg静滴 2h；12h方案 6 例，方法：先给予负荷量 UK4.4* 103U／kg+NS20mL静注10min，随后以UK2.2*103U／kg 持续静滴12h；用爱通立（rt-PA）2h方案11例，用法：用NS 100mL+爱通立100mg静滴2h，以上方案滴注完后每4h 复查部分凝血酶原时间测定（APTT），待恢复到比正常值 延长1.5~2.5倍时给予低分子肝素抗凝治疗。低分子肝 素钙（速碧林）抗凝24~48h后加口服抗凝药华法林，根据 国际标准化比例（INR）调整华法林剂量，与低分子肝素重 叠5d后停用低分子肝素，分别于治疗后24h或48h复查螺 旋CTPA、核素肺通气（V／Q）显像、超声心动图和双下肢彩 超、心电图、血气分析、D-二聚体定量测定等检查。单用抗 凝治疗33例，主要是用低分子肝素钙（速碧林）抗凝治疗。 低分子肝素的用法：按86anti-XaU／kg，每12h脐周皮下注 射1次，7~10d，与口服抗凝药重叠5d后停用低分子肝素。 治疗结束后复查血常规、肝肾功能、血气分析、D-二聚体定 ·145·中国实用内科杂志2005年6月 第25卷 第6期 量测定、心电图、CTPA、核素肺通气（V／Q）显像、超声心动 图和双下肢彩超。 1.7 统计分析 使用SPSS10.0进行统计分析。数据表 达为 x+s，治疗前后采用配对t检验，组间采用chisquare 检验，相关性采用线性回归分析。 2 结果 2.1 治疗结果 大面积PTE溶栓治疗27例，根据临床症 状，体征和辅助检查，总治愈率88.9%，其中UK12h溶栓 6例，治愈5例，死亡1例（死于再次肺栓塞），治愈率 83.3%。UK2h溶栓10例，治愈8例，死亡2例（2例均死 于Ⅱ型呼吸衰竭），治愈率80%。rt-PA2h溶栓11例，治愈 11例。用速碧林抗凝治疗33例，治愈22例，其治愈率 66.7%。 2.2 治疗前后CTPA、核素通气+灌注显像及血气分析的 比较 见表1。 表1 溶栓前后血气分析、ECT、CTPA的变化 血气分析（nE27） PO2（kPa） PCO2（kPa） ECT （nE9） 肺动脉CT造影 （nE13） 治疗前 8.95+1.664.55+0.67 8.89+4.83 7.54+4.07 治疗后11.35+2.494.95+1.82 6.67+6.42 2.46+2.44 P值 0.000 0.195 0.178 0.000 2.3 并发症 溶栓治疗出血并发症34.4%，抗凝治疗出 血并发症15.2%。出血量>2000mL各1例。 3 讨论 肺栓塞临床症状多种多样，缺乏特异性。最常见的症 状是呼吸困难，本文54例病人出现呼吸困难占90%（54／ 60）。发热也是常见的症状之一，多为低热或中度发热，本 文发热者35例，占58.3%（35／60）。胸腔积液在肺栓塞中 很常见，本文有20例，占33.3%（20／60）。如果临床上有 胸腔积液但又查不出其原因时则应作肺栓塞的相关检查。 最主要的病因是深静脉血栓形成（DVT），本文患者 中，有40例占66.6%（40／60），其次是静脉注射毒品有15 例，占25%（15／60），其注射毒品也是引起深静脉炎的原 因。详细的体检对初步诊断非常重要，尤其是测量双下肢 周径，如患侧肢体周径比另一侧粗大1cm以上或双下肢不 明原因肿胀，多应考虑有DVT存在［1］。本组患者恶性肿 瘤5例，其中肺癌4例（其中2例先确诊PTE后诊断肺 癌），下肢黑色素瘤术后1例。PTE目前在临床上误诊和 漏诊情况仍很严重，本组病例在确诊PTE前被误诊为肺炎 22例，咳嗽、胸痛和发热、白细胞升高、胸片表现为肺炎样 改变，临床医生会满足于肺炎，重症肺炎的诊断。误诊的原 因是对本病认识不足和对本病的诊断意识不强。本文患者 有低氧血症者（PaO2<10kPa）52例，占86.7%（52／60）。D- 二聚体>500μg／L者52例，占86.7%（52／60），D-二聚体< 500μg／L者可排除诊断。随着影像技术的发展，现在螺旋 CTPA并作血管重构诊断PTE（亚段以上）准确可靠，有取 代肺动脉造影趋势［2］。本组用螺旋CTPA确诊PTE共55 例，诊断率占91.7%（55／60），对观察治疗前后疗效比较方 便。本组核素肺通气+灌注（V／Q）显像诊断36例，诊断率 占60%（36／60），对诊断段以上PTE时没有螺旋CTPA特 异性高，而且核素肺通气+灌注（V／Q）显像受多种因素干 扰而影响诊断结果。 PTE的治疗是以抗凝或溶栓为主。大面积PTE溶栓 治疗能有效地减少病死率，本组溶栓治疗27例，死亡3例， 病死率为5%。而未经治疗的PTE患者病死率高达25%~ 30%，几乎所有的临床试验都能够肯定溶栓的疗效，静脉内 溶栓比抗凝治疗更能迅速改善血流动力学改变，挽救濒死 患者的生命［3］。溶栓治疗可提高肺栓塞的存活率，所有治 疗中都应该包括抗凝治疗。本组单纯抗凝33例，均属于非 大面积PTE患者，抗凝治疗的出血并发症比溶栓低，抗凝 小量出血占15.2%，溶栓出血占34.4%。疗效与文献报 道，在3种不同的治疗方案中，rt-PA2h组的治愈率高且并 发症少［4］。本组rt-PA有11例，治愈率100%，但例数少有 关。 综上所述，对于不明原因的呼吸困难伴低氧血症、重症 肺炎，或伴有一侧下肢肿胀或不明原因的急性肺心病患者， 必须高度警惕PTE的存在，D-二聚体定量测定可作为筛选 检查，而螺旋CPTA，核素通气灌注作为首选确诊PTE的 无创性检查，静脉内溶栓治疗是大面积PTE的首选治疗方 案。 参 考 文 献 1 陆慰萱，李龙共，高岩，等.血栓栓塞性疾病于肺癌.中华结核和 呼吸杂志，2002，23（7）：400 2 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核和 呼吸杂志，2000，23（9）：517-518 3 梁瑛.急性肺血栓栓塞的溶栓治疗.中国实用内科杂志，2002， 22（2）：75-77 4 程显声.肺动脉血栓栓塞的治疗.中国实用内科杂志，2001，21 （7）：394-395 （2005-01-21收稿 2005-03-12修回） ·245· 中国实用内科杂志2005年6月 第25卷 第6期