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急性心力衰竭.ppt

急性心力衰竭

mzk0734
2011-09-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性心力衰竭ppt》,可适用于自然科学领域

第二十五章 急性心力衰竭第二十五章 急性心力衰竭徐州医学院麻醉系危重病医学教研室讲师 孟雷定义定义   由多种原因引起的心脏泵功能不全综合征。   在适当的静脉回心血量(心室充盈压正常或高于正常)下心排血量不能满足机体代谢的需求。     低排血量衰竭    高排血量衰竭第一节病因与分类第一节病因与分类一、病因一、病因心脏性病因     非心脏性病因心脏瓣膜病变    高血压心肌病变      肺部疾病冠状血管病变    大血管畸形先天性心脏病    输血输液过量严重心律失常    甲亢、贫血心包病变药物二、分类二、分类 病程       心排血量       急性心力衰竭   低排血量心力衰竭   慢性心力衰竭   高排血量心力衰竭                       部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭第二节病理生理与发病机制第二节病理生理与发病机制一、心室功能改变一、心室功能改变FrankStarting定律舒张末期心肌纤维的长度心腔内的容积心室的收缩力Laplace定律      张力 = 压力 × 半径代偿代偿心腔扩大心肌肥厚临床上影响心室功能的因素临床上影响心室功能的因素.心肌收缩力减弱.心脏负荷增加 前负荷:LVEDP或LVEDV 后负荷:体循环和肺循环阻力.心律和心率的影响.心室顺应性舒张期顺应性降低.心脏各部分的功能协调障碍二、心肌代谢改变二、心肌代谢改变心肌的能量代谢包括能量产生、能量储备及能量利用三个过程。 高排血量衰竭:产生和储备 低排血量衰竭:利用心肌收缩力减弱:心肌内Na滞留K和Mg离子减少Ca的移动受到限制舒张机制异常:钙泵受抑制肌浆网摄取Ca减少三、血流动力改变三、血流动力改变心搏量/心排血量    心率射血分数        心室收缩末期容积/舒             张末期容积心脏指数        心室舒张未压/左房压             /肺毛细血管压心室舒张期顺应性    心肌耗氧量            周围血管阻力胶体渗透压正常急性肺充血的程度与肺毛细血管压关系: ①~mmHg:开始出现肺充血 ②~mmHg:中度肺充血 ③~mmHg:重度肺充血 ④大于mmHg:可出现急性肺水肿心力衰竭的基本血流动力学变异:低灌流状态肺充血血流动力学监测指标与左心功能血流动力学监测指标与左心功能前负荷:   LVEDV   LVEDP   PAWP后负荷:   LVPs   Aps   MAP心肌收缩性:   左心室dp/dt第三节临床表现与诊断第三节临床表现与诊断一、临床表现一、临床表现临床特征心脏肺充血外周充血(一)心脏(一)心脏心慌心动过速或过缓心律的改变(二)肺充血(二)肺充血病人呼吸急促主诉气急在麻醉期间发生急性左心衰竭时哮鸣音及呼气性呼吸困难常是诊断的主要根据之一也是发生急性肺水肿的前奏征象胸部X线征早期肺静脉高压表现为肺上叶静脉扩张肺下叶静脉收缩变细可有肺动脉扩张及肺门增大急性肺水肿时肺门模糊两肺呈云雾状阴影(三)外周充血(三)外周充血RAP>~cmHO:周围静脉压升高周围静脉充血末梢循环紫绀。肝肿大静脉怒张浮肿二、诊断二、诊断.确立诊断.病因诊断.鉴别诊断.临床监测左心衰竭鉴别右心衰竭鉴别①非心源性肺水肿①心包疾患②慢性阻塞性肺疾患②肾疾患③支气管哮喘③肝硬化④急性肺部感染④周期性水肿⑤肺栓塞反复发作⑤周围静脉疾患等⑤肥胖症等.临床监测.临床监测①生化检查③心电图及超声图③血流动力学检查④心血管造影第四节治疗第四节治疗一、治疗原则一、治疗原则.病因治疗.心力衰竭治疗的基本原则①减轻心脏负荷:前负荷和后负荷②增强心肌收缩力使心排血量增加③维持心肌供氧与耗氧的平衡供氧:血液的氧合状态和冠状动脉血流耗氧:动脉压、心率、前负荷及心肌收缩性二、急性左心衰竭的洽疗二、急性左心衰竭的洽疗.病因治疗.吗啡.半卧位.强心药:毛地黄类、多巴胺、                多巴酚丁胺、肾上腺素.吸氧.扩血管药:硝酸甘油、硝普钠                、ACE抑制药.利尿.心室辅助装置等.正压通气(一)减轻心脏负荷(一)减轻心脏负荷.利尿.血管扩张药.利尿.利尿目的:①减轻心脏前负荷降低心室充盈压可导致体循环和肺循环充血症状的缓解②纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留心力衰竭病人应用利尿药后如无明显效果:心力衰竭病人应用利尿药后如无明显效果: ①肾血流量是否减少 ②血氯是否过低 ③继发性醛固酮增加 ④原有肝硬化或应激反应亢进或肾上腺皮质功能不全 利尿药使用的主要指征是存在有肺充血或肺充血伴有外周低灌流或体循环充血者。 仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不理想.血管扩张药.血管扩张药目的:减少周围小动脉的阻力从而减少心脏后负荷使心搏出量和心排血量增加扩张小静脉使小静脉容纳的血量增加以减少回心血量从而减轻心脏的前负荷常用血管扩张药常用血管扩张药药物作用剂量硝酸甘油扩张静脉.~μg·kg-·min-硝普钠扩张动静脉.~.μg·kg-·min-~.μg·kg-肼肽酸扩张小动脉.mg·kg-iv卡托普利减少前、后负荷.mg~次日iv血管扩张药的剂量与血流动力学效应血管扩张药的剂量与血流动力学效应小剂量:  LAP变化不明显LAFP下降CO增加中剂量:  LAP下降LAFP明显下降CO明显增加大剂量:  LAP下降LAF明显下降但CO减少使用血管扩张药注意事项使用血管扩张药注意事项①前负荷②心率③舒张期顺应性④血流动力学监测(二)增强心肌收缩力(二)增强心肌收缩力多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素磷双酯酶抑制剂洋地黄多巴胺在不同剂量水平上的不同临床作用多巴胺在不同剂量水平上的不同临床作用 .多巴酚丁胺.多巴酚丁胺   本品主要作用于β受体远超过β和α受体   心衰时多巴酚丁胺能使体循环血管阻力下降同时CO增加PAWP降低SV升高HR增快但对血压作用结果不一也使心肌氧耗增多。.肾上腺素.肾上腺素作用受体:小剂量主要作用于β受体大剂量作用于α受体临床作用:MAP、CO上升HR增快心律失常发生率较低给药方式:静滴剂量:成人~μg·min-.磷双酯酶抑制药.磷双酯酶抑制药作用原理:抑制磷双酯酶Ⅲ心肌细胞内cAMP水平和Ca升高以增强心肌收缩性氨利酮是常用的磷双酯酶抑制药之一适用证:①低心排综合征伴左ny室充盈压明显升高②体外循环后左心室功能不全③非心脏手术时发生左心室功能不全④急性心肌梗死伴心力衰竭⑤慢性充血性心力衰竭等.洋地黄.洋地黄作用原理:增强心肌收缩性改善心脏工作与心室舒张末压的关系可直接或通过兴奋交感神经使周围血管阻力增加剂量:负荷:.~.mg分成~次静注每~h一次维持:.~.mg天监测:静注lh后测血含量若地高辛血含量>μg/ml则有中毒可能。(三)其他治疗措施(三)其他治疗措施 吗啡 氧疗.吗啡.吗啡作用:①周围血管扩张②轻微的正性肌力作用③中枢镇静作用THANK YOUTHANK YOU年月相关的名词相关的名词充血性心力衰竭循环衰竭泵衰竭病理生理学王迪浔主编心肌衰竭myocardiafailure心肌衰竭myocardiafailure由于心脏原发性心肌病变或和代谢异常引起心肌舒缩功能障碍所致的心力衰竭。心功能不全cardiacinsufficiency心功能不全cardiacinsufficiency是心力衰竭的同义词是指心泵功能从完全代偿阶段发展到失代偿阶段的整个过程而心力衰竭仅指心泵功能的失代偿阶段。充血性心力衰竭congestiveheartfailure充血性心力衰竭congestiveheartfailure心力衰竭多为慢性过程因此在其发展过程中常常伴有水钠潴留、组织间液和血容量增多及静脉系统显著充血症候群。血流动力学诊断血流动力学诊断心肌舒缩功能障碍使心腔压力高于正常LVDEP>mmHgRVDEP>mmHg心室充盈压的升高比心力衰竭的临床症状与体征的出现要早数小时甚至小时心室充盈压的测定有利于心力衰竭的早期诊断。循环衰竭circulatoryfailure循环衰竭circulatoryfailure笼统地指心血管功能障碍导致组织有效灌流量降低不能满足机体代谢需要的综合征。它包括心力衰竭和外周循环衰竭。泵衰竭pumpfailure泵衰竭pumpfailure由于心肌病变导致心肌本身泵功能障碍时称为泵衰竭。其主要临床表现有左心衰竭和心源性休克。难治性心力衰竭难治性心力衰竭某些严重的心力衰竭应用常规治疗措施如:休息、限盐、强心和利尿等不能改善心力衰竭状态。心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因    感染、心律失常、体力劳动、情结激动、电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠与分娩、输血输液过多过快、洋地黄中毒等。病理生理学王迪浔主编反映心肌收缩功能的指标有:反映心肌收缩功能的指标有:等容收缩期指标dpdtmaxVmax(零负荷时心肌收缩的最大速度)Tdpdtmax(心室开始收缩到压力上升的最大速率时间)射血期指标射血分数心室短径缩短率心室周径缩短率Emax(左室收缩末期压与容积的比)病理生理学王迪浔主编心脏收缩性能障碍引起的心力衰竭心脏收缩性能障碍引起的心力衰竭心脏扩大收缩末期残余血量增多容积增大应用正性肌力药物往往有效。病理生理学王迪浔主编反映舒张功能的常用指标有:反映舒张功能的常用指标有:等容舒张期指标dpdt与dpdtmax等容舒张期心室内压下降的时间常数左室舒张常数舒张充盈期指标舒张充盈量充盈率充盈分数顺应性指标心室舒张末期压-容积曲线心室僵硬度常数=斜率(dpdv)P(舒张压)病理生理学王迪浔主编心脏舒张功能异常所致的心力衰竭心脏舒张功能异常所致的心力衰竭心脏一般不扩大收缩功能和射血功能可能正常常伴有较高的左室舒张末期压和明显的肺淤血、水肿治疗应首先提高心室的顺应性改善心肌舒张功能病理生理学王迪浔主编心泵功能的正常维持依赖于以下因素心泵功能的正常维持依赖于以下因素心肌收缩力前负荷后负荷舒张性功能心率心脏结构的完整性危重症鉴别诊断邵孝鉷主编中国协和医科大学出版社病例分析病例分析    患者女性岁诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”术前冠脉造影示:“左主干阻塞”。在全麻及体外循环下行“冠脉搭桥术”。术毕晚六时三十分入ICU。    当晚九时许CVP很快升高到mmHgPAP无明显变化血压下降至mmHgHR升到bpm调高多巴胺及多巴酚丁胺剂量同时加快输液速度病情无缓解血压反而下降更明显。更换肾上腺素仍然无效。挤压心包纵膈引流无引流液。    床边紧急剖胸探查打开心包见:心腰处一拳头大小凝血块。清除后关闭胸腔。CVP降至mmHg。血压略有回升。    日间频发室上速药物处理无效。同时血压难以维持持续走低提高肾上腺素剂量输液扩张血管纠酸等措施均无效果。第三日下午停用肾上腺素。第四日上午停用IABP。第五日上午停用多巴胺及多巴酚丁胺。第六日上午转回胸外科病房。患者最后痊愈出院。

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