围术期体液渗透平衡失常的诊治

null第四章 围术期体液渗透平衡失常的诊治 Diagnosis and treatment of perioperative osmotic imbalance in body fluid * 第四章 围术期体液渗透平衡失常的诊治 Diagnosis and treatment of perioperative osmotic imbalance in body fluid 魏继承 泸医附院麻醉系、附院麻醉科主要内容 (Main contents)* 主要内容 (Main contents)第一节 体液渗透的基本概念 第二节 体液透浓度的监测 第三节 体液渗透平衡失常的诊治 null* 体液渗透平衡与水平衡、电解质平衡及酸碱平衡共同构成机体内环境。人体各个部分体液的渗透压几乎相同。许多疾病所引起的体液渗透平衡失常必将导致内环境紊乱。前言 产生渗透现象的条件是：①半透膜；②溶液；③以及溶液中不能自由透过半透膜的粒子。null* 概念-渗透(osmosis)、渗透压(osmotic pressure)、渗透浓度(osmotic concentration)2、渗透摩尔浓度（osmolarity）：指单位体积或重 量溶液中能产生渗透压的有效渗透颗粒的多少。与 分子颗粒的多少成正比，而与其形状、大小、重量 无关。颗粒的通透性与其大小成反比。1、渗透压（osmotic pressure）：是指由于渗透作 用使水分子逆浓度差单向转移而产生的压力，即阻 止水分子继续转移的压力。分晶体、胶体渗透压。 （一）渗透（osmosis）：指被半透膜（如生物膜） 分隔的液体发生的括散现象，亦即水的跨膜移动。 结果，膜两侧液体中的溶质颗粒浓度因水的移动而 趋于相等，而膜两侧液面高度却出现差异。ECF(含血浆)、ICF中主要渗透活性离子的分布* ECF(含血浆)、ICF中主要渗透活性离子的分布K+、Pr-、 Mg2+、HPC42- (ICF)Na+、Cl-、HCO-3 (ECF)Na+、Cl-、HCO-3 Albumin (Plasma)null* （三）晶体与胶体渗透压 (Crystal osmotic pressure and colloid osmotic pressure) 大分子非离子不易透过毛细血管壁 和细胞膜，含有这类溶质的溶液称为胶 体液，其产生的渗透压为胶体渗透压。 血浆胶体渗透压90%以上源于白蛋白。虽 然胶体渗透压在血浆总渗压中所占比重 很小，但因其不易透过毛细血管壁，对 维持血浆容量和防止组织水肿起着十分 重要的作用。 体液中的离子和一些小分子非 离子能通过毛细血管壁和细胞膜， 含有这类溶质的溶液称为晶体液， 其产生的渗透压为晶体渗透压。ECF 晶体渗透压主要源于Na+。ICF主要 源于K+。null* （四）有效渗透分子和无效渗透分子 而能自由通过细胞膜的溶质则无此 作用，因而称为无效渗透分子。如在毛 细血管水平，蛋白质不能通过血管壁而 成为有效渗透分子；又如在细胞膜水平， Na+受Na+-K+泵的限制，不能自由进出 细胞膜，而成为有效渗透分子。 当不易通过细胞膜的溶质浓度改变 时，能有效地在细胞内外形成渗透压梯 度，导致水的移动。这类溶质称为有效 渗透分子。 null* 主要发生于细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡。正常机体维持这种动态平衡是通过神经-内分泌系统的调节实现的。ECF渗透浓度变化1-2%，刺激丘脑视上核渗透压感受器，影响ADH分泌及饮水量，使渗透浓度恢复正常。此外，血管紧张素Ⅱ、ANF也参与渗透（水-钠）平衡的调节。二、体液的渗透平衡 Osmotic balance in body fluid机体渗透平衡* 机体渗透平衡水盐摄入水盐排出平衡渗透现象发生的主要场所或部位* 渗透现象发生的主要场所或部位ICFECFPISFnull* 一、体液渗透测定方法和原理（二）半透膜式测定法：血胶体渗透浓度 可用电子半透膜式胶体渗透浓度计测定。 具有样本量小、快速、简便、稳定的优点。（一）冰点渗透浓度监测法：渗透浓度的 增加可使溶液的沸点升高、冰点降低。一 个渗透摩尔的溶质溶于一升水可使该溶液 冰点降低－1.857 ℃。根据这一原理， 用冰点渗透浓度计，即可测定重量渗透摩 尔浓度。所测值为血浆总渗透浓度。 null* （三）计算法 3、渗透间隙(osmolar gap, OG)的计算： OG=血浆渗透浓度测定值—血浆渗透浓度计 算值正常值为5-8mmol/L。其大小反映难测 物质的多少。 2、血浆胶体渗透压（COP） (1) COP(mmHg)=5.54 A+1.43 G (2) COP(mmHg)=2.1 C+0.16 C2+0.009 C3 （注：A 白蛋白；G 葡萄糖；C 总蛋白） 1、血浆渗透浓度(mmol/L)=1.75[Na+]+ [BUN] +[G]+1.84[K+]+ 0.56[Ca2+]+ 0.56[Mg2+]null* （六）监测肾功能： 评价肾尿浓缩和稀释功能。二、临床应用（五）有利于肺水肿的诊治：对肺 水肿类型进行鉴别。DCOP-PCWP<9mmHg 是肺水肿的先兆。 （四）指导静脉内营养：以防静脉 内高价营养疗法中可能出现的水盐 代谢紊乱。（三）指导体液疗法：以防因输液 不当引起的渗透平衡失常、意外失 水或水过多。（二）判断病人预后：Posm>350 mOsm/Kg,或/和OG>40mOsm/Kg，示 病情危重、预后不良。（一）对体液渗透平衡失常作出 诊断和鉴别诊断：鉴别高渗性或 低渗性。 null* 找到差距 才能进步null* 常见体液渗透平衡失常主要有低渗和高渗两种形式。渗 透 平 衡 失 常低渗血症高渗血症 null* 血渗量变化与临床病症的关系null* 一、血低渗状态 (hypo-osmotic state) 指血浆渗透浓度<280mOsm/Kg。（三）诊断：依据病史、表现 及血渗透浓度值。但病因诊断 （鉴别）主要靠结合血、尿生 化、血气等检验结果，进行综 合分析。（二）常见类型及临床表现 1、常见类型：低钠性低渗状态，低蛋 白血症，水中毒。 2、临床表现：主要与组织及细胞内水 肿，以及低血容量有关。如乏力、嗜睡、 头痛、神志异常、抽搐、低血压等。 （一）病因：水过多或/和溶 质不足、缺乏。null* 血液低渗状态的常见病因null* 血液低渗状态常见病因null* （四）防治（3）水中毒者，应限水、 排水、补充热量，紧急时 可补充5%高渗钠液（<400 ml/d）。 （2）伴脱水时，补充等 渗液，低渗纠正后补含糖 液。紧急时可补充3%高渗 钠液（<500ml/次）。 （1）短时间大量丢失 体液者，可迅速补充等 渗液。直到尿量达1ml /Kg/h。2、治疗：原则是积极治 疗原发病，减少水摄入， 适当补充所缺溶质。1、预防：及时补充日 常液量及额外丢失量。null* 二、血高渗状态 (hyper-osmotic state) 指血浆渗透浓度>320 mOsm/Kg。 （三）诊断：依据病史、表现及血渗透浓度值。但病因诊断（鉴别）主要靠结合血、尿生化、血气等检验结果，进行综合分析。（二）常见类型及临床表现： 1 类型：高钠性及高糖性。 2 临床表现：主要与组织及细胞内脱水有关。如口渴、皮干、唇裂、发热、神志异常、乏力、震颤、抽搐等。 （一）病因：主要为水或低渗液丢失过多或/和溶质过多等。null* 血液高渗状态的常见病因null* 高钠性高渗血症的病因null* 高糖性高渗血症的病因null* 高渗血症的病因及鉴别诊断null* 高渗血症的病因及鉴别诊断结语* 结语体液渗透平衡是机体内环境四大平衡系统的重要组成部分 诊断渗透平衡失常时应注意病因鉴别 治疗应以对因治疗为主，辅以对症课后思考题* 课后思考题何谓渗透、渗透压、渗透浓度、有效渗透分子和无效渗透分子？ 临床上如何监测血渗透浓度？（方法、意义及临床用途） 如何诊断及防治低渗血症及高渗血症？（常见病因、类型、临床表现） null*