null第二十八章 术后肾功能损害第二十八章 术后肾功能损害徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室 孟雷第一节 术后急性肾功能衰竭第一节 术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征。一、高危因素一、高危因素肾血流灌注不足
肾毒性物质
外源性 内源性
药物中毒 肌红蛋白
重金属中毒 血红蛋白
有机溶剂中毒 胆色素
生物毒素中毒 尿酸
微生物感染 自身免疫性溶血
二、分类二、分类ARF肾前性肾性肾后性(肾前性氮质血症)(急性肾小管坏死)(尿路梗阻)三、肾前性氮质血症三、肾前性氮质血症低血容量
感染
心排出量减少
肾血管堵塞
肾血流动力学的自身调节紊乱
四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)血管内溶血 药物及中毒
血型不合输血 金属类
自身免疫性溶贫危象 有机溶剂
药物 抗生素
感染 其他药物
毒素 生物毒素
理化因素 微生物感染发病机制发病机制肾小管血流动力学改变
肾小管堵塞
肾小管液回漏
肾小球滤通透性改变肾小管血流动力学改变肾小管血流动力学改变全身血液重分布
肾内血液重分布
肾素-血管紧张素系统
肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱肾小管堵塞肾小管堵塞急性肾缺血或肾中毒损害肾小管上皮细胞脱落细胞及其碎片、蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型肾小管闭塞肾小管内液压肾小球滤过（早期缺血性ATN ）肾小管液回漏肾小管液回漏肾小管间质血管毒素肾小管上皮细胞受损尿液尿液返流到血中间质水肿肾小球滤通透性改变肾小球滤通透性改变 某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。Kf下降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了毛细血管
表
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面面积有关。病理生理病理生理少尿与多尿
少尿型肾衰与非少尿型肾衰五、临床表现五、临床表现尿量 酸碱平衡失调
尿比重 氮质血症
尿常规 高血压
电解质紊乱 贫血与出血倾向
水平衡失衡 消化道功能紊乱六、并发症六、并发症少尿期
酸碱平衡紊乱
水中毒和钠潴留
高钾血症
高磷血症和低钙血症
高镁血症
尿毒症症状
多尿期
恢复期七、诊断七、诊断病史和临床表现
实验室检查
尿液检查
尿沉淀检查
尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗
其他
血生化检查
BUN和Cr
BUN/Cr
排钠分数
自由水清除率诊断试验诊断试验液体补充试验
尿激发试验肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 实验室检查 肾前性 ATN
尿渗透压 ＞500 ＜ 350
尿比重 ＞1．020 ＜1
尿钠 ＜20 ＞40
尿肌酐／血肌酐 ＞40 ＜20
排钠分数 ＜1 ＞2
尿常规 正常 蛋白尿，颗粒管
型，上皮细胞和
红、白细胞八、治疗八、治疗原发病治疗
初发期治疗
少尿期治疗
多尿期治疗
恢复期治疗初发期治疗初发期治疗积极治疗原发病
甘露醇
袢利尿剂
血管扩张剂
钙通道阻滞剂
其他少尿期治疗少尿期治疗限水、钠
饮食与营养
纠正代酸
纠正高钾血症
血液净化多尿期治疗多尿期治疗以排为主
维持水电解质平衡
注意心、肺及消化道并发症
重视营养
控制感染恢复期治疗恢复期治疗补充营养
促进机体早日恢复null肾功能不全代谢特点 高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失）
必需/非必需氨基酸比值明显下降
组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸
葡萄糖耐量降低；
高甘油三酯血症；
高血磷、高血钾、
氮质血症、
代谢性酸中毒酸。
null1．高生物价值的低蛋白膳食疗法：
限制蛋白质摄入量
优质蛋白占2/3以上。
每天能量＞35kcal/kg.d
脂肪：糖＝1：1
饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸＝1：1：1慢性肾衰病人的
营养治疗方法3．α－酮酸疗法：
低蛋白膳食
必需氨基酸+α－酮酸
充足的葡萄糖及胰岛素2．低蛋白膳食加必需氨基酸疗法：
低蛋白膳食（15-30g/d）
充足热量（35-45kcal/kg.d）
必需氨基酸制剂（正常人的1-3倍）
null急性肾衰病人的
营养治疗方法 营养支持方式：首选肠内营养；可选用组件配方膳食 高能量密度：1.5 kcal/ml；充足能量供应：35-50 kcal/kg.d
优质蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量
严格限制高钾类食物的摄入；增加钙摄入量；磷450-700mg/d
增加维生素摄入量。
浙公网安备 33021202002483