胸科手术的麻醉管理进展

nullZhao-Qiong Zhu, M.D. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi , Guizhou,563003, China Zhao-Qiong Zhu, M.D. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi , Guizhou,563003, China Anesthesia for Thoracic Surgery 胸科手术的麻醉 遵义医学院麻醉学教研室　朱昭琼 胸科手术的麻醉 遵义医学院麻醉学教研室　朱昭琼要 求要 求掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生理的改变 掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及麻醉的基本要求 熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气的术中管理 熟悉常见胸科手术的麻醉处理第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、 循环的影响(p 119)第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、 循环的影响(p 119)剖胸所引起的病理生理改变—自主呼吸时 1 剖胸侧通气与肺血流比例失调肺内分流 　（hypoxic pulmonary vasoconstriction; HPV有限，并受麻醉药及扩管药抑制） 2 反常呼吸（paradoxical respiration) 摆动气 死腔增大 3 纵隔移位　纵隔摆动(mediastinal swaying )剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 4 心排出量降低 其原因（1）（2）（3） 5 心律失常 　　其原因（纵隔摆动时对部位神经的刺激、通气功 能紊乱、 VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑) 　6 体热的散失侧卧位对呼吸生理的影响侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态下侧卧位 (function residual capacity;FRC下降 VA／Q比 基本正常) 全麻下侧卧位 FRC下降 VA／Q比失常：下侧肺VA／Q下降， 上侧肺VA／Q升高第二节　麻醉前评估与准备第二节　麻醉前评估与准备必要性（胸科手术术后肺部并发症发生率较高） 肺部并发症最常见 围术期死亡率居第二位 肺功能异常者并发症是正常者23倍 （切除肺病变，肺通气面积↓；手术操作肺损伤，出血、水肿↑；术后痛疼，分泌物坠积或肺不张 etc.)Preoperative evaluation Preoperative evaluation Patients for thoracic surgery should undergo the usual preoperative assessment as detailed in Chapter 1. Any patient undergoing elective thoracic surgery should be carefully screened for underlying bronchitis or pneumonia and treated appropriately before surgery. Diagnostic procedures such as bronchoscopy and lung biopsy（活检） may be intended for persistent infection. Infection beyond an obstructing lesion（损害）may not resolve（解决） without surgery. Preoperative evaluation Preoperative evaluation Preoperative evaluation Preoperative evaluation  Cardiac function should be assessed if there is question of the relative contribution of cardiac and pulmonary disease in the patient's functional impairment. Echocardiography can estimate pulmonary artery pressure and right ventricular function. Imaging studies, such as chest radiography, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging, are useful to determine the presence of tracheal deviation, the location of pulmonary infiltrates, effusion or pneumothorax, and the involvement of adjacent structures in the disease. Preoperative evaluation Preoperative evaluation Tracheal tomography or three-dimenional reconstruction from CT is used to assess the caliber of stenotic airways and can be used to predict the size and length of the endotracheal tube that will be appropriate for the patient. Severe airway stenosis（狭窄）observed preoperatively may change the anesthetist's plans for induction and intubation. Introduction麻醉前评估麻醉前评估一般情状： 吸烟、年龄、肥胖、手术时间 临床病史和体征: 有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困难 气管受压移位、液气胸、异常呼吸音 胸部拍片、CT 肺功能测定及血气分析: 肺功能测定 肺功能测定 屏气试验 吹气试验 肺功能测定: “平板运动试验”　 临床常用的指标（TVC、FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV） 肺活量＜60﹪ 通气储备量＜70﹪ FEV1/FVC＜60﹪ 有术后呼吸功能不全的可能nullFVC<50%，FEV1 < 50%，肺切除术预后差 FEV1/ FVC < 60%，术后并发症发生率高 如术前FEV1/ FVC < 50%、FEV1 <2L、MVV < 50%预计值、PaCO2 >45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量） > 50%，全肺切除术后风险↑null全肺切病人术前肺功能测定最低限度应合以下 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： （1） FEV1 > 2L 、 FEV1/ FVC > 50% （2）MVV >80L/min或>50%预计值 （3）RV/TLC < 50%，预计术后FEV1 > 0.8L 不附合上述标准应行分侧肺功能测定 （4）平肺动脉压< 35mmHg （5）运动后PaO2 > 45mmHg肺叶切除术的要求可稍低 运动时最大氧摄取量（VO2max > 20L/(kg.min)血气分析 血气分析 PaO2 了解肺的氧合情况 PaCO2 肺通气功能 A-aDO2 肺换气功能null   Preoperative sedation should be given carefully to patients with tracheal or pulmonary disease. 1.Heavy sedation may impair postoperative deep breathing, coughing, and airway protection. 2.Patients with poor pulmonary function will be more prone to hypoxemia when their respiratory drive（呼吸动力） is suppressed. When sedating these patients, it is wise to monitor oxygenation and administer supplemental oxygen. Preoperative preparationnull  3. In the presence of airway obstruction, sedation must be carefully balanced. Oversedation may profoundly（深深地) suppress ventilation, but an anxious patient may make exaggerated(夸大的, 夸张的) respiratory efforts. In this case, the increased turbulence may cause worsened airway obstruction, leading to increased anxiety. Benzodiazepines, reassuring(安慰的)words, careful monitoring, and an expeditious(迅速的）start to the procedure is the best approach. Preoperative preparationnullPreoperative preparationAspiration（吸引） prophylaxis（预防）, with an oral histamine-2 receptor antagonist and metoclopramide（胃复安), should be considered in patients undergoing major thoracic surgery. Patients with esophageal disease should be considered at high risk for aspiration. 麻醉前准备麻醉前准备停止吸烟 控制肺部感染，尽力减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛 控制感染外，常用的解痉和扩张支气管药： 　1）氨茶碱　2）肾上腺糖皮质激素　3）色甘酸钠　4）β2受体激动药 锻炼呼吸功能 低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况进行处理第三节 胸科手术麻醉的特点与 处理 第三节 胸科手术麻醉的特点与 处理 一、胸科手术麻醉的基本要求 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散 负压吸引的注意事项：1）适当麻醉深度　2）吸引时间　3）负压和相对无菌操作　 4）吸引要及时 支气管插管null保持Pa02和PaCO2于基本正常水平 尽力缩小VA／Q比失常：1）高浓度氧吸入，通气量10ml/kg；定时膨胀塌陷肺，术侧肺以不完全肺萎陷为宜　2）保持生理范围内的PaCO2。如出现PaCO2增高，不宜增大每次通气量，可适当增加每分钟的通气频率 PETCO2和SPO2监测 减轻循环障碍 1）增加输液量　2）维持较高CVP　3）适当麻醉深度　4）适当估计出血量。全肺切避免肺水肿 保持体热二、 One-lung ventilation单肺通气 二、 One-lung ventilation单肺通气 慨念 适应症 湿肺 支气管胸膜瘘 胸腔镜手术 肺叶\全肺部手术(相对适应症)(一)单肺通气的生理变化 (一)单肺通气的生理变化 非通气侧肺产生肺内分流 通气侧肺VA/Q 异常 若缺氧性肺血管收缩（HPV）反应良好，双肺分流量约20-25 ％ 若缺氧性肺血管收缩受损，双肺分流量约≥ 25 ％ 若非通气侧肺病变越严重，分流量越小 单肺通气均有不同程度的肺内分流 （单肺通气时，PaO2在67.5-70mmHg可接受）单肺通气时呼吸管理单肺通气时呼吸管理处理的原则： 减少非通气侧的肺血流和避免通气肺的肺不张和肺泡顺应性降低 呼吸管理具体方法呼吸管理具体方法尽可能采用双肺通气 在由双肺通气改为单肺通气时，应先手控 通气量不能过低或过高，一般10ml/kg 适当增加呼吸频率（比正常增加20 ％） 应监测PETCO2和SPO2及血气分析 如发现低氧血症或PaO2 ↓，其处理：null 　1）停用氧化亚氮 　2）检查操作、导管、吸引 　3）术侧肺通气；非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，约20分钟重复一次 　4）通气侧适当用PEEP呼吸，压力≤ 5cmH2O 　5）如前处理无效，SPO2↓，通知术者双肺通气 　6）术者可压迫或钳夹术侧肺动脉 7. 单肺通气恢复双肺通气时，进行手法通气，首先使非通气肺膨胀，进行手法通气第四节 常见胸科手术麻醉处理第四节 常见胸科手术麻醉处理肺部手术 静脉通道 体位 测压 关胸前应检查有无漏气、肺是否膨胀 接水封瓶并再次膨肺 (一)肺叶切除 (一)肺叶切除 对于无肺内物质扩散或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成 “湿肺”病人，插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离 肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流；警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力肺切除术 肺切除术 选用双腔支气管导管插管 在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，避免被切断。飘浮导管也应在全肺切除前及时退出 缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体 安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置 肺切除后输液、输血量均应适当控制(三)支气管胸膜瘘 (三)支气管胸膜瘘 低压通气 引流通畅 快速诱导 插入双腔支气管导管 胸腔镜手术 胸腔镜手术 双腔支气管插管 扩肺 术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险 食管手术 食管手术 食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张 食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物反流 胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸 食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能 纵隔手术 纵隔手术 纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况 1）纵隔肿块压迫呼吸道：选用有足够长度和硬度的气管导管；清醒气管内插管；纵隔肿瘤侵及呼吸道，用双腔支气管导管；注意用肌松药后有无器管受压 2）重症肌无力：最好避免应用肌松弛药；对非去极化肌松药敏感，可选用短时效并减量；琥珀胆碱较早出现Ⅱ相阻滞 气管重建术 气管重建术 麻醉的关键是要保持气道通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换 1）气道梗阻严重，保留自主呼吸插管气管 2）导管尽可能越过病变部位，在病变部位切除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气。3）预计支气管导管不能越过狭窄处，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插入支气管进行单肺通气