ACCAHA超声心动图临床应用新指南

ACC/AHA超声心动图临床应用新指南 第一节  概述     超声心动图含有以下几种方法：多普勒超声心动图、M型超声心动图、二维经胸超声心动图、以及在有适应证的时候进行经食管超声心动图。     能通过肺循环而使左心显影的超声心动图造影剂正在研发之中。冠状动脉内注射声学造影剂定量测量危险心肌及其灌注，以及能增强声学造影的二次谐波超声心动图等将不在此阐述。     随着多普勒超声心动图的发展和应用改良的Bernoulli方程式，能提供在狭窄处将瞬时血流速度转化为瞬时压力阶差的证据，使得精确定位和定量测量心血管系统的狭窄病变为可能。当把这些信息和多普勒血流速度积分提供的血流量信息综合起来考虑时，就能无创地获得生理和功能方面的信息。认识到每种技术的作用将使内科医师能够进行合适的研究。一般来说，除非指定进行其他特殊类型的检查，通常是进行一个完整的经胸超声心动图和多普勒研究。 面对一个需要进行心血管评估和检查的患者时，临床医师必须在可利用的检查当中进行选择。超声心动图、核素检查、磁共振成象（MRI）以及正电子发射显像等检查所得到的信息不完全相同，有时也有重叠，并且通常有着相似或同等的准确性。这样，在决定应用哪种技术时，必须建立在以下基础之上：在措施和结果解释方面所具有的专业知识，检查的可行性、医疗费用以及病人的意愿。 经胸超声心动图很少引起不适，并且关于这项措施，还没有发现任何危险性。另外，经胸超声心动图与运动或血管活性药物（比如潘生丁、多巴酚丁胺）联合应用，偶尔会出现以下不适：心律失常，心肌缺血，低血压等。     在经食管超声心动图中，超声心动图的转换器安装在一个可弯曲的内窥镜上，并被送进食道和胃。这会引起一些不适，并且可能会有发生少见的咽部和食道创伤，以及罕见的穿孔等。经食管超声心动图的使用也可能会引起感染性心内膜炎，这种病例很罕见。患者偶尔也会对镇静剂或局麻药发生反应。     多普勒超声心动图能提供独一无二的非侵入性信息，并且，此项检查不使用造影剂或放射性物质，极少引起不适或发生危险，它的优点是使用方便、有效以及可重复性，因此它在所有类型的心血管疾病中都能应用。     然而，在仔细地问病史、体检、以及完成心电图、胸片等检查后，发现一些问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，可选择性地应用二维多普勒超声心动图。不主张对超声心动图不加选择地应用及用它来对疾病进行筛选，其原因主要有以下两个：第一，超声心动图的费用并不低。第二，目前的多普勒超声心动图技术可以显示结构和功能的细节改变，如瓣膜上的腱索、瓣膜脱垂、以及轻微并且只是一过性的瓣膜关闭不全，这可能会导致进一步的不必要的检查或不适当的和极可能是有害的治疗。 在某些情况下，多普勒超声心动图对病人的治疗不能或很少提供参考信息，因此没有应用的指征。例如无器质性损害的杂音，对一个有经验的内科医师来讲，无需进行超声心动图的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。另外，临床有胸痛或早搏的病人，而没有二尖瓣脱垂相关的指征，没有证据显示此类人群易患感染性心内膜炎，在这种情况下，超声心动图通常没有指征。      当通过其他检查已经可以充分地说明心脏病理和/或心室收缩功能的情况，没有必要再进行超声心动图检查。另外，超声心动图检查应该由受过系统训练的内科医师和超声心动图技术员的实验室来完成。      指南强调多普勒超声心动图的复查频率。如果减少复查的频率不会对治疗的结果有负面的影响，为了节约医疗费用就无需进行复查。一项无创性的检查并且易于明确诊断，就没有必要再重复这项检查。明确不需要复查超声心动图，比明确什么时候和多长时间进行一次复查要容易。 一个血流动力学改变不明显的成年主动脉返流患者几乎不需要进行超声心动图复查，除非其临床情况发生了改变。一个没有症状的血流动力学改变的严重的主动脉返流患者可能需要复查超声心动图，来 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 左室的功能。隔多长时间进行一次复查依赖于病人的具体情况，并且由内科医师根据以前得到的数据资料来决定。      二维多普勒超声心动图在确立心脏病诊断和制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 方面的作用是很明确的。例如急性心肌梗死的患者明确有无获得性室间隔缺损。在过去这个诊断需要进行导管检查，而现在在大多数情况下，通过多普勒超声心动图可以进行明确的诊断。有时在没有进行全面的导管介入的情况下，仅凭多普勒超声心动图检查的结果就能够进行心脏手术。例如：在有症状的年轻患者中，发现严重的主动脉瓣狭窄，或二尖瓣或主动脉瓣返流，或者发现心房粘液瘤。      选择适当、合理的超声心动图检查，对于帮助心血管疾病的诊断和治疗决策，以及减少医疗资源的浪费有其重要的意义。   第二节   心脏瓣膜疾病        超声心动图在评价心脏杂音、四组瓣膜狭窄和返流、瓣膜修复后的功能和感染性心内膜炎等方面非常有意义。超声心动图可以为瓣膜病的诊断、瓣膜的形态、瓣膜病的病因提供极其重要的信息：对病变进行鉴别诊断和定量分析，对心脏的大小和功能进行描述，对心室的代偿进行评价。超声心动图可以诊断结构异常，如纤维化、钙化、血栓或赘生物及瓣膜运动的异常，如瓣叶固定不动，连枷样运动或瓣叶脱垂，修复瓣膜的撕裂等。全面的超声心动图检查不但可以提供诊断的信息，也可以提供关于预后的信息、危险分层，并帮助指导和评价药物治疗的效果。      超声心动图往往可以明确疾病的诊断而不需要再进一步施行导管检查。多数病人都可以接受这种无创性的检查并同意进行再评价的随访观察。MRI也可以探测到狭窄或返流的存在并且有其独特的优势。但是，由于MRI检查昂贵的费用，其应用受到限制。 一、心脏杂音      心脏听诊是筛查心脏疾病的最常用的手段。出现心脏杂音是由于湍流造成的，它的存在往往提示瓣膜狭窄或返流的存在和先天性心血管疾病变。在瓣膜疾病或先天性心血管疾病中，即使此时血流动力学的改变不很明显 ， 杂音是提示存在异常的主要证据。然而，许多无症状病人的杂音是无病理意义的。例如：短的收缩期杂音、胸骨旁1-2级的收缩期杂音、正常的第二心音，不伴有其他的额外心音或杂音、无心室肥厚或扩张的证据、无震颤、Valsalva动作无杂音强度的增加。诸如此类的杂音主要是由于高的血流动力学状态所引起的，比如妊娠。通过杂音的特点与病人的临床表现相结合，加以查体等辅助检查，正确的诊断基本可以成立。对于临床表现不很典型的病人，建议做超声心动图检查以确诊，而不建议行胸部放射线和/或心电图检查。在某些病人，多普勒超声心动图是唯一可以确诊心脏杂音产生原因的手段。 在对杂音的评价中，施行多普勒超声心动图检查的目的在于： 1.找出原发病变、病因，对其严重程度进行评价。 2.评价血流动力学改变。 3.探测并存的病变。 4.探测继发于原发疾病的病变。 5.对心脏的大小和功能进行评价。 6.为将来的观察提供依据。 7.治疗后对病人进行再评价。 超声心动图的价值在于它是对心脏疾病进行筛查，并建立临床诊断的最合适的方法。超声心动图不能取代心血管检查，但它可以帮助找寻病因并对病变的程度进行评价，尤其是对于儿童和老年人。 超声心动图评价心脏杂音的适应证： 1.有循环和呼吸系统症状且有杂音的病人。 2.出现杂音的无症状病人其临床表现提示有轻度-中度的心脏结构病变的可能。 3.有杂音的无症状病人，低度怀疑其有心脏疾病，但是 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的心血管临床评价尚未能排除其有心血管疾病。 二、 瓣膜狭窄     二维或多普勒超声心动图能准确地确定自身或人工瓣膜的狭窄病变，并可以对其程度进行定量分析。在经胸或经食管超声心动图二维图象中测量面积，应用多普勒测定跨瓣压力阶差，或用压力半降时间法或连续多普勒精确定量二尖瓣狭窄。通过运动试验的血流动力学改变和/或形态学的改变评估预后，从而指导治疗干预。 超声心动图评价瓣膜狭窄病变的适应证： 1.血流动力学严重程度的评价。 2.对左室和右室的大小、功能和/或血流动力学进行评价。 3.瓣膜狭窄的病人出现症状或体征的改变时，对其进行再评价。 4.妊娠期间，瓣膜狭窄病人评价其血流动力学严重程度的改善和左室代偿情况。 5.严重的瓣膜狭窄而无症状病人的再评价。 6.利用负荷多普勒超声对轻-中度瓣膜狭窄的病人进行血流动力学的评价。 7.轻度-中度的主动脉瓣狭窄的病人伴左室功能失调或肥厚，但无临床症状者的再评价。 8.症状和体征都很稳定的轻度-中度主动脉瓣狭窄的病人的再评价。 9.无症状的中度主动脉瓣狭窄的病人，其体征稳定且左室大小及功能正常，对其进行常规的再评价。 10.症状的轻度-中度的二尖瓣狭窄的病人，体征稳定的病人的常规再评价。 尽管三尖瓣狭窄很容易检测，并能对其血流动力学进行评价，但多普勒超声心动图的准确性欠佳，不过在评价三尖瓣狭窄时，它仍是首选的方法。 通过多普勒测量瞬时和平均跨瓣压力阶差可以对主动脉瓣狭窄进行定量评价,利用连续方程式的方法测量瓣口面积或瓣膜的顺应性。当应用瓣膜面积和阻力的测量精确预测狭窄的严重程度，对于左室功能减低的病人，压力阶差可能出现假性减低。应用多普勒测量多巴酚丁胺试验的压力阶差变化对评价左室功能减低的病人有意义。肺动脉瓣压力阶差亦可通过类似方法测得。目前仍处于试验阶段的注射声学造影剂方法，可以更为准确的评价瓣膜的射流速度从而计算出跨瓣压力阶差。   三、瓣膜返流      多普勒超声心动图是探测人体瓣膜返流最为敏感的技术，并能对生理性返流与病理性返流进行鉴别。在正常机体中也可探测到轻度的返向血流信号并且不足以诊断为瓣膜心脏病。另一方面，明显的返流在听诊时可能不响亮，更多情况下（但不是经常出现），是出现在症状不稳定的病人当中。由于无症状病人和无杂音的瓣膜返流的临床证据无明显意义，所以不建议利用多普勒超声心动图作为常规的体检项目来排除瓣膜性心脏病。      利用有创性或无创性技术来精确评价瓣膜返流严重程度比较困难，而且没有评价其相对准确性的金标准。多普勒超声心动图技术对四组人体或人工瓣膜返流的探测类似，方法主要包括对返流特异值的测量（长度、顶点、面积、宽度），有效的返流口面积，利用近似等速度表面积法（PISA法）来测量返流的血流量。半月瓣返流的严重程度，也可以通过测量舒张期血流速度的返流压差斜率来计算。房室间的返流的严重程度也可以通过收缩期的肺静脉血流入量的减少或反转进行评估。最后，在单一的瓣膜病变中，返流分数可以通过比较返流瓣膜和未受累瓣膜的心搏量来进行评价。 多普勒超声心动图技术也可以用于对瓣膜返流疾病的再评价以及决定手术的期限。超声心动图所探测到的返流的严重程度及相关结构和功能的改变都对指导治疗有重要意义。经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）在二尖瓣修复和置换术中有很高的辅助价值，手术期间可对瓣膜的修复进行评估从而达到最佳的手术效果，当然，在人工瓣膜置换术中对瓣膜的位置和功能的评价亦对手术有辅助意义。 超声心动图评价瓣膜返流性疾病的适应证： 1.对血流动力学严重程度的评价。 2.对左室和右室的大小、功能和/或血流动力学的首次评价和再评价（当其为适应证时）。 3.轻-中度的返流伴有症状的不断改变的病人的再评价。 4.有严重瓣膜返流的无症状病人的再评价。 5.妊娠期间已知有瓣膜返流病人的血流动力学严重程度的变化和心室代偿的评估。 6.无症状但心室扩张的轻度-中度返流病人的再评价。 7.严重瓣膜返流病人在药物治疗后对心室代偿、心室功能改善情况的评价。 8.未出现心腔的扩大且无临床症状的轻度-中度的二尖瓣返流病人的再评价。 9.无心腔扩大且无临床症状的中度主动脉瓣返流的病人的再评价。 10.体征稳定而无临床症状，左室大小及功能正常的中度瓣膜返流病人的常规再评价。   四、二尖瓣脱垂（MVP）     体检仍是诊断MVP的最佳方法，因为超声心动图可见收缩期瓣叶的摆动而非源于相关的临床疾病。超声心动图可以确定听诊听到的收缩期喀喇音的病因（瓣膜或腱索），评价瓣膜的厚度、返流的时间和严重程度。对于无收缩期喀喇音和/或杂音的病人，超声心动图检查可以确诊并进行危险分层，尤其是确定瓣叶的厚度和左室的扩张程度。当二尖瓣返流明显或临床症状或体征出现明显改变时，定期复查方有意义。      无体征者不建议行超声心动图检查诊断MVP，除非出现心脏结构病变或家族性的黏液性瓣膜病变等临床证据时方行超声心动图检查。 超声心动图评价二尖瓣脱垂的适应证： 1.诊断MVP；MVP病人出现临床体征，对其血流动力学、瓣叶形态和/或心室代偿进行评价。 2.被诊断为MVP的病人但临床证据不支持该诊断时，用超声心动图来排除诊断。 3.已知黏液性瓣膜病变的第一代近亲进行检查以排除MVP。 4.已出现MVP临床体征或已知MVP的病人的危险分层。   五、感染性心内膜炎      超声心动图技术可以对感染所引起的血流动力学和病理状况进行描述，包括瓣膜的赘生物、返流，心室的功能以及与其相关的病变如脓肿、返流、腱索断裂。TTE对赘生物的敏感性低于TEE。由于存在假阴性（无赘生物存在）或假阳性的可能，所以超声心动图不能取代临床和病原微生物的诊断。超声心动图适用于细菌培养阴性的心内膜炎或经过准确评价后仍未找到其持续存在的致病菌的诊断。      尽管赘生物的大小和活动度，受累瓣膜的确定，尤其是心肌受累的诊断对危险分层和预后是重要的，但超声心动图所示赘生物的特征是否适用于预测栓塞，还存在争议。这些特征，伴随相关的临床症状如持续高热，感染的微生物等，可以帮助指导治疗决策，包括适当的瓣膜置换。 在多数病例中，TEE不用于人体瓣膜感染性心内膜炎的初次诊断。当TTE可以清楚地看到瓣膜结构和病理变化时，就没有必要进行TEE检查。常规TEE检查感染性心内膜炎的适应证还没有确立，因为尚未确定该项检查是否能提供额外的临床信息。但是，只有当初次TTE检查不能解决疑问或更适宜用TEE成像时，才使用TEE技术来进行检查。适合使用TEE的情况包括：TTE图象质量较差或声窗不佳；临床高度怀疑心内膜炎者而TTE结果为阴性；人工瓣膜受累；高度怀疑葡萄球菌感染和老年病人出现的瓣膜异常难以确诊等。 超声心动图评价感染性心内膜炎的适应证： 1.探测并描述瓣膜的病变，血流动力学异常，和/或心室的代偿。 2.先天性心血管疾病病人怀疑有感染性心内膜炎者，探测其赘生物并对病变进行描述。 3.探测相关的继发病变（如脓肿，分流等）。 4.对复杂的感染性心内膜炎病人的再评价（如致命的微生物，严重的血流动力学病变，主动脉瓣受累，持续高热或菌血症，临床症状改变或恶化）。 5.细菌培养结果阴性但是临床高度怀疑感染性心内膜炎的病人的评价。 6.不明原因的菌血症的评价。 7.已确诊的感染性心内膜炎的危险分层。 8.抗生素治疗期间无并发症的感染性心内膜炎的常规再评价。 9.无菌血症证据的非病理性杂音的发热病人的评估。   六、人工瓣膜      瓣膜置换作为一项缓解症状的手段，也可能带来一些如瓣膜功能不全、瓣膜的狭窄或返流、血栓形成和感染性心内膜炎等危险情况。由于不同类型的瓣膜会导致不同的危险情况，所以对病人的随后评价就要依据其临床表现和瓣膜的类型而实现个体化。      即使在最好的环境下对人工瓣膜的评价都很困难，所以术后基础状态下的研究对于将来的评价分析和对外科手术心室功能和血流动力学的变化的评价都很有意义。然而，是否需要对于临床症状和体征无变化的病人进行定期的超声心动图检查随访还存在争议。有些已知人工瓣膜功能失调的病人，即使无相关临床变化也需要进行再评价，而有些再手术的病人只有通过超声心动图才能找出其病变所在。 超声心动图评价瓣膜性心脏病的治疗和人工瓣膜的适应证： 1.根据心室代偿的时间、功能、和/或原发性和继发性病变确定瓣膜置换的时间。 2.二尖瓣疾病治疗方案的选择（如球囊瓣膜成形术，手术修复瓣膜，瓣膜置换）（TEE可以提供比TTE更多的信息）。 3.瓣膜疾病的介入治疗（如球囊扩张术）中超声心动图（尤其时TEE）的应用。 4.干预治疗后基础状态下对瓣膜功能（早期）和心室重构（晚期）的研究。 5.瓣膜置换后出现临床症状和体征的改变病人的再评价；怀疑人工瓣膜功能失调（狭窄，返流）或血栓形成（TEE可以提供比TTE更多的信息）。 6.无症状或体征改变的轻度-中度的心室功能失调的瓣膜置换病人的定期随访再评价。 7.无人工瓣膜失调的临床证据，生物瓣膜故障率升高的常规再评价。    8.瓣膜置换后的无临床症状或体征变化的，亦无瓣膜功能失调的病人的常规随访再评估。 9.临床表现不适宜于干预治疗的病人。 七、人工瓣膜功能不全和心内膜炎      超声心动图是检查人工瓣膜开放和瓣环运动、血栓或纤维蛋白的存在或人工瓣膜漏或狭窄的首选技术。因为TEE可以充分显像，人们对是否还需要先行TTE检查开始提出疑问。但是，由于TTE能够提供大量关于心脏功能和血流动力学改变之外的信息，其结果可以指导经食管超声心动图及随后的检查，所以先行TTE检查仍为首选。      将超声心动图与多普勒技术相结合评价人工瓣膜狭窄是最佳的方法。可是，多普勒测量偏心性的血流可能出现假性低速血流，尤其是当瓣膜的中央病变时。另一方面，由于压力的恢复可能导致跨瓣血流速度加快，从而不能准确地代表血流动力学的压力阶差。跨瓣压力阶差随瓣膜的类型，大小甚至正常功能人工瓣膜的不同而变化，通过对于瓣膜血流的描述来诊断梗阻就必须要做到个体化。对病人的再评价就显得尤为重要。      对人工瓣膜返流的诊断往往受到人工瓣的声影的影响，尤其是在二尖瓣水平。此时，经食管超声心动图检查有其优势。必须严格区分正常机械瓣膜的中心性返流和病理性的瓣周漏。注射造影剂不但可以增强右心返流速度的频谱信号强度，而且也可以明确返流的程度。      由于机械瓣膜或生物瓣膜的反射、声强的衰减或其它伪像的存在，经胸超声对于人工瓣膜心内膜炎的诊断要比人体瓣膜的诊断困难得多。尤其是机械瓣膜，只有当赘生物很大或活动，或者返流明显时，TTE才能确诊。因此，该技术不能探测到小的赘生物的存在。而TEE技术的成像质量更高，探头位于心脏后方，不存在以上的局限。所以，经食管超声心动图可以增强超声心动图对于人工瓣膜感染性心内膜炎的评价，尤其是二尖瓣和二尖瓣与主动脉瓣环的脓肿。      多普勒技术可以提供人工瓣膜心内膜炎功能方面的重要信息，例如瓣周漏的存在。值得注意的是，瓣周漏并非心内膜炎所特有。超声心动图的意义在于它可以识别怀疑有人工瓣膜心内膜炎病人的人体瓣膜的赘生物。 超声心动图评价人工瓣膜/感染性心内膜炎的适应证： 1．探测并描述瓣膜病变，血流动力学改变，和/或心室代偿（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 2．探测相关病变（如脓肿，分流等）（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 3．对于复杂性的心内膜炎的再评价（如致命微生物，严重的血流动力学的异常，主动脉瓣受累，持续发热或菌血症，临床变化或症状恶化）（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 4．怀疑有感染性心内膜炎但细菌培养阴性的病人评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 5．不明原因的菌血症的评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 6．持续发热但无菌血症证据或新出现的杂音的病人的评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 7．非并发症的感染性心内膜炎抗生素治疗期间的常规再评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 8．短暂发热、无菌血症证据或新杂音的病人的评价。 第三节  先天性心血管疾病   一、成人先天性心血管疾病 成人先天性心血管疾病见于儿童时期未被发现或已诊断而不能手术的先天性心血管疾病病人，以及已行一个或多个的外科手术治疗的病人。一般来讲，所有的先天性心血管疾病病人必需定期随访，即使行矫正手术已恢复正常生理状态的动脉导管未闭及房间隔缺损的病人，超声心动图是唯一能提供潜在线索的技术。成人先天性心血管疾病可见于： 1.由于过去未明确诊断。 2.已诊断先天性心血管疾病但目前不能手术，例如：肺动脉发育不良或体循环所致肺动脉高压；严重的肺血管疾病和进行性病情恶化，如心室功能不全，或由于病情自然演变所致的心律失常、妊娠，或其他应激状态，如非心脏手术、感染、包括感染性心内膜炎。 3.纠正手术后的残余缺损。 4.进行性心律失常（包括室性心动过速、房扑或房颤）可能导致晕厥或猝死。 5.心室功能进行性恶化伴有充血性心力衰竭。 6.由于肺血管疾病或不适当的矫正后分流所致的进行性低氧血症。 7.需要监测和前瞻性处理，以维护心室或瓣膜功能和/或预防心律失常或栓塞并发症。     特别重要的是大多数心脏病医师对相对较少的成人先天性心血管疾病的认识不足，大多数心脏病医师和超声心动图技师对复杂多变的先天性心血管疾病变没有足够的经验，他们可能认识某些异常，但不认识特殊的先天性心血管疾病变，基于这方面的原因，超声心动图医师与心脏病医师有必要进行病例讨论。 二维多普勒超声心动图的诊断价值： 1.证实腔室大小。 2.评价左室和右室功能。 3.确定心内或/和体或肺循环分流的存在、部位和相对的程度。 4.确定左室和右室流出道、瓣膜梗阻的部位和程度。 5.评价瓣膜返流。 6.估测肺动脉压。 7.确定静脉、心房、心室和动脉的关系。 8.显示主动脉缩窄并评价梗阻程度。 9.用声学造影和彩色多普勒确定心内或血管分流的存在部位和程度。 10.证实心内和/或中心血管附壁血栓。 11.评价房室瓣解剖和功能。     二、儿童超声心动图检查     先天性心血管疾病是儿科病人中最常见的心血管疾病。但是，后天获得性的心脏病在儿科病人中也比较多见。过去被认为的风湿热和心内膜炎，儿童获得性心血管疾病现在包括川崎病、人类免疫缺陷病毒（HIV）和其他与病毒相关的心脏疾病，扩张型心肌病伴有或不伴有急性充血性心衰，肥厚性心肌病，并且有外科手术缓解或纠正心脏结构畸形的儿童及青少年病人数量逐渐增多。多普勒超声心动图技术可以准确诊断及评价儿童的先天性或获得性心血管疾病。它的应用减少了侵入或非侵入性检查的必要性和频率，从而改进了此类病人侵入性检查的时间和方法。       利用超声心动图技术可以对患者的药物或手术治疗进行再评价。对于不很严重的心脏病人，进行超声心动图检查可以使家人放心。对于心脏有明显异常的病人，早期和准确的超声心动图诊断可以改进临床结果。       超声心动图的再评价主要用于外科术后监测心血管系统修复或缓解的情况，以及预测异常的再发生的可能性。长期随访有助于改进外科和（或）药物的干预效果。出于这些原因，超声心动图可以提供改善后的结果，并且在利用现代医疗设备的前提下可减少医疗费用，指导管理，给家长提供早期教育和支持。 （一）新生儿的先天性心血管疾病 1. 结构异常的先天性心血管疾病      二维超声心动图成像可以提供心脏及大血管的所有信息。与解剖相结合，多普勒超声心动图技术可以提供重要的生理信息，帮助指导不同病因的治疗。可以对从胎儿到新生儿的过渡期以及幼儿期的血流动力学的变化进行再评价。超声心动图不仅可提供临床信息，以指导药物或手术治疗，而且也可以评价预后。它也可以跟踪观察心血管系统的演变从而决定进一步的药物或外科干预方案。围产期的变化经常掩盖了由于严重的心血管缺损引起的血流动力学的异常，超声心动图可以早期认识这些病变。有败血症或肺部疾患的新生儿，其体循环和肺循环都要依赖于开放的动脉导管，应用超声心动图技术可以对其进行早期诊断。在动脉导管闭合前对以上缺损进行确诊可以减少严重疾病的发病率及死亡率。有响亮杂音，充血性心衰的体征，紫绀，或发育异常的婴儿有心脏疾病的发生率高，并且要立即在儿科心脏学专家的监视下进行超声心动图检查。  新生儿心血管疾病以及超声所提示的信息总结如下： 心内分流：病变的部位，缺损形态及大小，缺损水平的血流方向及通过缺损的压力阶差，肺/体循环血流情况，心室的代偿。  梗阻性病变：部位，形态，压力阶差，心室的代偿。  返流性病变：瓣膜形态，对严重程度的评价，心房/心室的扩张，心室的代偿。  静脉的异常连接：体肺循环静脉近端连接的部位，对左向右和右向左分流的评价，静脉血管的闭塞。  冠状动脉主干异常：大动脉的位置，房室的连接，与室缺并存时，大动脉的空间及血流动力学的关系，动脉下的梗阻，大动脉的解剖，心室的代偿。  冠脉畸形：冠状动脉的起源，大小和血流，有冠状动脉异常伴有心室瘘，心室代偿。  复杂病变：对位置和连接的节段分析，所有腔室的大小和位置，房室瓣膜形态及功能，动脉及其分支的梗阻，房内和室内的连接，静脉和大动脉的解剖，心室的代偿。 2.心肺疾病      从胎儿到宫外血流动力学变化都将影响新生儿心血管和肺疾病的临床表现。早产儿由于合并以下病变而出现呼吸衰竭：肺发育不成熟，透明膜疾病，动脉导管未闭，感染性疾病或先天性心血管疾病。超声心动图可见开放的动脉导管，在导管水平分流的方向及程度，并估测肺动脉压和结果。在使用药物及外科手术闭合导管前，超声心动图可查明与导管并存的心血管病变。      伴有原发性肺动脉高压的新生儿（持续胎儿循环）可以伴有或不伴有围出生期的获得性的肺实质病变。可以用超声心动图技术将其与紫绀型心脏病加以鉴别。另外，除了能够排除结构的异常，多普勒还可以提供心内和导管的分流，肺动脉压力及左室功能的信息。在进行治疗时，可以用超声心动图进行重复评价以监测治疗效果。严重疾病的病人，进行体外氧合，从而评价体外循环对左室输出量、心功能改善和导管血流变化。 3. 心律失常      在新生儿可出现电生理异常。心律失常可以作为一个独立的临床表现。然而，新生儿心脏节律异常与结构性心脏疾病或体循环疾病有关。心内肿瘤，尤其是横纹肌瘤，可表现为室上速或室速。新生儿心律失常可表现为急性发作的充血性心力衰竭或非免疫胎儿水肿。在治疗中，应用超声心动图确诊血流动力学的后遗症和并存的循环系统疾病。 4. 新生儿心肌疾病     新生儿心肌异常与经胎盘获得的病原体、代谢异常、结构性先天性心血管疾病、母体循环系统疾病和围出生期外伤有关。超声心动图可以确诊心肌功能失常是否由结构异常引起，监测心肌对药物的反应和围出生期外伤的恢复情况。因肺部疾病接受类固醇的早产儿需要定期进行超声心动图检查，以防心肌肥厚。 新生儿超声心动图检查适应证： （1）紫绀，呼吸窘迫，充血性心力衰竭或异常的动脉搏动。 （2）染色体异常或与心脏异常并存的心外异常。 （3）诊断为肺部疾病的早产儿，心肺状态未能得到期望的改善者。 （4）牵涉到新生儿的母体循环系统的疾病。 （5）婴儿的响亮或异常杂音，以及其他异常的心脏指征。 （6）与心血管疾病和显性遗传性疾病相关或多个家族成员受累的综合症。 （7）心脏疾病有关的综合征，有或无心脏异常证据，而需紧急决定治疗者。 （8）胸部放射线显示心脏增大者。 （9）临床、心电图或放射线提示右位心，肺部或内脏位置异常。 （10）提示存在结构性心脏疾病或围出生期有过心肌损伤，标准心电图示心律失常或其他异常者。 （11）临床上怀疑有残余或再发的异常，心室功能低下，肺动脉高压，血栓，败血症或先天性心血管疾病外科术后心包积液。 （12）非免疫性胎儿水肿。 （13）动脉导管未闭新生儿的药物或手术干预后的随访。 （14）新生儿短而柔和的胸骨旁杂音。 （15）有异常体征但未找到异常的证据。 （16）先天性心血管疾病高发病率的综合征的存在，但是没有找到客观证据或没有紧急临床措施。 （17）非持续性的胎儿异位和出生后的心律失常。 （二） 婴幼儿和青少年的先天性心血管疾病      婴儿、儿童、青少年的心血管疾病包括解剖、功能、形态和节律的异常。这些异常往往表现为无症状性的心脏杂音，该年龄段的心脏杂音功能性多于病理性。有经验的专家根据病史和其他检查，通常可以将功能性杂音和病理性杂音区分开。但是，当临床表现不明显时，可以利用超声诊断有无心脏的异常，如房缺、主动脉瓣两叶瓣、主动脉下轻度梗阻、二尖瓣脱垂（MVP）或功能性隐匿性的心肌肥厚。这些诊断可以明确进一步的治疗和（或）预防心内膜炎。对于临床上有明显的血流动力学改变的病人，再评价和二维多普勒超声心动图能够提供明确诊断，和最有效地选择辅助的诊断措施或药物或/和侵入性治疗。超声心动图必须为儿科心脏学家和超声专家提供相关的诊断数据和客观的临床证据。 1. 心血管疾病的结构异常 在新生儿遇见（前述）的结构性心脏病异常，也可出现于婴儿、儿童和青少年。由于异常的临床指征，在年龄较大的儿童可以发现心脏病，因此超声心动图在新生儿心脏病筛查中意义不大。在婴儿、儿童和青少年，一旦怀疑有心脏病变，超声心动图的重要作用是全面评估心脏病变，可以提供异常的自然演变的主要信息，和对药物或手术的反应。在儿童成功治疗之后，心血管系统继发功能改变的早期认识和预防，超声心动图是最直接和最有效地获得这些信息的方法。 超声心动图为结缔组织疾病提供很重要的信息，比如马凡氏综合征，埃勒斯-当洛斯综合征。这些病人的再评估，可以确定大动脉的大小、半月瓣和房室瓣的功能以及左室代偿的急性和慢性改变，在儿科病人通常可遇到功能性杂音，有经验的医师不需要超声心动图检查，即可对杂音进行诊断。当婴儿、儿童和青少年伴有功能性杂音进行超声检查时，旨在寻找有无先天性或获得性心血管病合并存在的证据。 婴幼儿和青少年超声心动图检查的适应证： （1）婴儿或年龄较大的儿童发现有不典型或病理性杂音或其他心脏的异常。 （2）胸片示心脏肥大。 （3）右位心、肺部或内脏位置、临床心电图或放射线检查提示有异常。 （4）已知心脏缺损，确定药物或外科手术治疗的时间。 （5）心外科手术前的即时评价以指导手术治疗并告知病人和家属手术的风险性。 （6）已知有心脏病变病人的体征发生改变。 （7）先天性心血管疾病或获得性心血管疾病术后怀疑有残余的病变或复发，心室功能减低，肺动脉高压，血栓，败血症或心包积液。 （8）与心血管疾病相关的综合症的症状和显性遗传或家族中多个成员受累。 （9）家族中有心肌病遗传史，伴有或不伴有异常的心脏体征。 （10）马凡综合征和埃勒斯-当洛斯综合征的显型基因证据。 （11）基线或随访检查时发现有累及心肌的神经肌肉病变。 （12）有很高的先天性心血管疾病发病率的综合症，但无心脏异常的客观证据。 （13）运动诱发的心前区疼痛或晕厥。 （14）无其他原因引起的不典型的、非血管抑制性晕厥。 （15）临床已确诊的病人未找到其异常的客观证据。 （16）在儿童或青少年无症状的心脏杂音，有经验的操作者将其诊断为功能性或无明显意义的心血管疾病。 （17）   其他无症状的儿童或青少年，有经验的人员往往认为其胸痛来源于骨骼肌。 2.心律失常  儿科病人频发、持续性或复杂的心律失常可能与三尖瓣的Ebstein’s畸形、心脏肿瘤、心肌病、MVP、糖元积累疾病或游走性中心静脉导管的刺激有关。因此，超声心动图检查成为排除诊断的必不可少的措施。轻度的心律失常，如窦性和轻度的室上性异位节律或短暂和偶发的室上性心动过速很少与心脏的病理改变有关。所以，当出现异常体征时，超声心动图通常是其唯一的检测手段，应用超声心动图可以进行确诊。有时，当体表心电图结果不满意时，可以用超声心动图对心律失常进行特征性描述。 儿科心律失常患者超声心动图检查适应证： （1）心脏异常病变的心律失常病人。 （2）有心律失常等心脏疾病家族遗传史的心律失常病人，如管状硬化或肥厚性心肌病。 （3）完全性房室阻滞或严重的二度房室阻滞。 （4）完全性或继发的高度房室阻滞。 （5）需要治疗的心律失常。 （6）有室性心律失常的病人考虑其是否适宜从事剧烈体育运动。 （7）心电图有预激综合征的证据。 （8）心电图有预激综合征，但是缺乏临床表现的病人。 （9）无须治疗的心律失常再次发作，而体检时结果正常。 （10）窦性心律失常或孤立性的期外收缩，其心脏检查正常，无心律失常家族遗传病史。 3.获得性心血管疾病 后天获得性心血管疾病与炎症、肾脏疾病和肾性高血压、心脏毒性药物治疗、肺实质性病变和心脏移植术后有关。接受蒽环霉素或其他心脏毒性药物治疗的病人应该进行基线和随访观察。肾脏疾病患者超声心动图结果可以指导血液透析和高血压的药物治疗方案。      超声心动图对于儿科患者获得性心血管疾病的病因提供重要的信息，如: 心室大小的急慢性变化、室壁厚度、室壁运动、心室收缩和舒张功能、室壁压力、房室瓣和半月瓣的解剖和功能、心包解剖、心腔内团块等。 儿科患者临床可见的获得性心血管疾病如下： 川崎病可以导致冠脉循环近端或远端的变异、心肌炎、心包炎、心肌梗死。有符合指南中所描述的临床症状的所有患者都建议进行基线和随访检查的再评价。在原发性冠状动脉瘤治愈后，患者出现长期的冠状动脉的异常，这些病人需要进行终生随访观察。儿科患者的心内膜炎伴有或不伴有结构异常的先天性心血管疾病。中心静脉导管对血流动力学进行检测的使用率的增加，肠道外静脉高营养和化疗增加了发生心内膜炎的风险性。超声提示心内团块和瓣膜返流与感染性瓣膜炎症有关。超声心动图提供支持诊断细菌或立克次体引起的心内膜炎的证据，但不能证实或排除诊断。对于怀疑有细菌或立克次体感染引起的心肌抑制时，可以进行超声心动图检查以评价心室大小和功能，尤其是急性起病的患者的症状可以掩盖由于心肌功能失调所致的心输出量减低。在美国，风湿热是儿科获得性心血管疾病的常见原因。最新的诊断标准包括应用超声心动图技术对二尖瓣和心室的功能、心包炎进行评价。超声心动图在有发热、新的心脏杂音和移行性多关节炎的儿童的诊断和连续评价中不可缺少。在胎儿期和新生儿期获得的HIV感染早期并显著侵犯心肌。因此，在出现心律失常、充血性心力衰竭和呼吸窘迫综合征时，应进行基本评估和随访的再评价。   伴有或不伴有急性充血性心力衰竭的扩张型心肌病的发生，与在病毒性心肌心包炎之后引起的代谢紊乱或心肌毒性化疗有关，对于这种隐匿型的扩张型心肌病，经常找不到合理的病因学解释。超声心动图可以鉴别诊断心包疾病和心肌的功能失调，并对与处于心肌炎急性期和恢复期的心室功能进行检测。发现房室壁上的隐匿血栓后可以进行适当的抗凝治疗，从而降低循环系统的进一步发病率。超声心动图可以对接受心脏毒性药物化疗的高危病人进行随访观察，并指导进一步治疗。超声心动图还可以探察到肥厚性心肌病，了解主动脉下和肺动脉下的梗阻情况及性质，瓣膜机能不全和舒张期顺应性异常。超声心动图有助于筛查家族成员中的显性和隐性遗传的所有扩张型心肌病。通过对儿科肥厚或扩张型心肌病病人的室间隔和室壁厚度、收缩和舒张功能的再评价研究，可以检测其后遗症。 儿科后天获得性心血管疾病的超声心动图检查适应证： （1）对于怀疑有或已证实的川崎病、心肌心包炎、HIV或风湿热的儿科病人进行基线研究和临床再评价。 （2）心脏或心肺移植后，检测急慢性的排斥反应，血栓形成和心脏生长状况。 （3）对接受心脏毒性药物治疗的病人进行基线和再评价。 （4）存在心脏疾病的临床证据者。 （5）严重肾脏疾病和心脏异常的病人。 （6）心脏移植供体的评估。 （7）怀疑是细菌性败血症或立克次体感染的急症患儿。 （8）急性风湿热心脏检查正常的病人的随访。 （9）急性心包炎患者无证据表明其再发或转为慢性的随访。 （10）川崎病急性期后无冠状动脉变异的病人的长期随访研究。 4.经食管超声心动图 应用高帧频探头TTE，在婴儿和幼儿胸骨旁、心尖、锁骨上和剑突下等部位进行多切面成像，提供心内和心外结构的高分辨率图象。但是，TEE可以提供年龄稍大儿童的这些结构的临床信息，并且可以应用于所有年龄段的病人，无论是经胸超声心动图检查过程中或检查以后。由于年龄小的病人出现上呼吸道损害或食道胃结构异常的情况较多，所以TEE检查必须是熟练操作者，并可以熟知婴儿或儿童护理。 在留置心内导管的病人，放射线造影会影响其结果，可代之以TEE检查。当病人出现肺动脉高压或临床表现复杂，用放射线造影结果达不到明确诊断病变目的时，可以用TEE。急需行房间隔球囊分离术的新生儿，在重症监护病房内，在TTE或TEE指导下完成球囊分离术是极其重要的。应用超声心动图可以帮助指导心内或血管内装置的安置。同样，当有心内异常时，可用TEE指导心律失常病人射频消融术的导管安置。 在手术中行超声心动图检查可以及时提供间隔缺损是否封堵成功和瓣膜的缓解状况。在一些病变中，TEE可以对心脏成像，或直接将探头置于心脏表面指导手术，从而可以避免提前安置导管。 儿科病人经食管超声心动图心动图检查适应证： （1）先天性心血管疾病或获得性心血管疾病的病人需要进行超声检查，但是TTE又不能够进行充分诊断者。 （2）存在残余分流，瓣膜功能不全，梗阻或心肌功能失调的风险时，监测和指导心胸手术的过程。 （3）指导介入导管和器具的放置和先天性心血管疾病射频消融术。 （4）由于出现中心静脉压升高，心房扩大，发绀加重或心律失常，房内传导阻滞可能导致血栓的形成。 （5）长期留置血管内导管的病人，怀疑有血栓或赘生物形成。 （6）瓣膜修复术后的病人，怀疑有血栓或赘生物形成的人工瓣患者。 （7）怀疑有心内膜炎的病人，且经胸声窗差者。 （8）未曾做过详细的TTE检查的病人。 （9）食道结构异常的病人。       第四节 心肌病和左室功能评价   在所有的超声心动图指征中，心室收缩功能评价最为常见。最近，由Krumholz 等所做的前瞻性研究中，左室收缩功能评价是TTE的主要指征，占住院病人的26％，其应用频率是其下一个最常见指征的两倍。目前的超声心动图技术可以对左室的大小和功能进行综合评价。M型超声心动图可以精确测量收缩末期和舒张末期左室腔的大小、室壁厚度及其缩短分数。二维超声心动图由于其卓越的空间感，被应用于指导M型声束的正确定位和直接测量心室的大小、左心室的容量及射血分数。二维超声心动图的优势（与M型超声心动图相比）在于其可以测量异常形态心室的心肌重量、腔室容量及射血分数。因而，在大多数实验室中，二维超声心动图被认为是定量测量左室容量和评价整体、局部收缩功能的、主要的、非侵入性的方法。通过超声心动图对左室重量和容量进行定量测定需要获得高质量的图像，同时需要应用几何模型预设左室形态。 一、射血分数的评价      M型超声心动图的许多指标用于评价整体左室功能。最为常用的参数是射血期指标，包括短轴缩短分数和纤维周径缩短速率。但是，射血分数作为一个更为广泛应用的指标，既可以经M型超声心动图的径线测量，通过计算公式测量容量,又可以通过二维超声心动图的图像目测测量射血分数,或通过二维超声心动图的图像进行定量分析，随心脏的病变情况不同而选择不同的测量方法。通常，尽管超声心动图的各种测定方法均适用于评价正常形态和正常收缩状态的左心室功能，但是对于心室形态异常伴局限性室壁运动异常的左心室功能的评估，需要更为复杂的方法。现已提出对心尖部功能的测量和目测的简化方法，但是上述方法在应用于心室异常形态时受到限制。 在临床实践中，通常应用二维超声心动图目测评价射血分数。射血分数可以定量报告或定性报告为增高、正常、轻度、中度、或严重降低。当熟练的观察者操作时，其所报告目测估计的射血分数接近于通过血管造影术或门控心血池扫描所获得的值。但是，由于其主观性，射血分数的目测与定量方法相比可重复性较低。最好，其应用应被限定于那些在临床超声心动图实践中已有相当经验的从业者，他们可以定期将其目测的结果与通过非超声心动图途径获得的结果进行比较。另外可选择的方法，例如左室血管造影术和核素的方法也常被用于获取定量的射血分数。但是，在病情无明显变化或缺乏检查的另外指征时，不提倡用多种方法对射血分数进行重复评估。     心肌收缩作功的所有射血期指标均受其对负荷依赖性的限制。负荷依赖性指标包括：收缩末期压力-容积关系，前负荷搏出作功，和收缩末期张力-长度关系，均可通过超声心动图获得。虽然这些指标可在临床中应用，但实际上，他们的应用受到限制，由于它需要同时测定左室压力和复杂的数学计算。尽管多普勒对于主动脉血流频谱的分析可被用于获得收缩时间间期，主动脉血流流速峰值和加速度，这些测量通常不被临床采用。心输出量的测定是一个潜在的、更有价值的多普勒的应用， 二、心室功能不全 临床最常见的收缩功能障碍是由于缺血性心脏病、高血压病或瓣膜性心脏病所致。然而，通常能够遇见原发心肌疾病，但病因不明。心肌疾病常可被分为扩张型/充血型、肥厚型和限制型。超声技术可以对心肌形态和功能进行综合评估，也常评价血流动力学状况而不是病因。当常规经胸超声影像应用受到限制，可应用TEE超声技术监测重症监护病房的危重病人。综上所述，超声心动图经常提供有关充血性心力衰竭症状和体征的重要的病因学依据。经M型和二维超声心动图检查，主要诊断为充血性心力衰竭的连续50例病人的回顾性分析中，Echeverria报导超声心动图常提供意料之外的信息。40％收缩功能降低的病人的射血分数低于预期值，50例病人中20例病人（非预期）收缩功能正常。将研究人群作为一个整体，在50例病人中29例（或58％）由于超声心动图的结果，而改变了治疗决策。超声心动图提示收缩功能正常的20个病人疗效最佳，20例病人中的18人（90％）改变诊断和治疗。 Aguirre进一步观测有关超声心动图对于充血性心力衰竭的有效性，连续追踪151例临床诊断为充血性心力衰竭并已行多普勒超声心动图检查的病人进行前瞻性研究，34％的病人射血分数正常（ >55％）。 三、扩张型心肌病     超声心动图显示心室腔的扩张，而通常没有室壁增厚。收缩功能不同程度减低，伴弥散性室壁运动异常。应用多普勒技术估计相关瓣膜返流的存在和程度，估测肺动脉压力和左室舒张功能。超声心动图也可以重复评估心室大小和功能，以便通过非侵袭性的方法监测疾病的进程及对治疗的反应。多普勒二尖瓣流入道血流异常多与充血性症状明显相关。减速时间缩短是一个预后不良或需行心脏移植独立的预测指标。由于血管紧张素转换酶抑制剂的疗效得到公认，对存在心室功能障碍的病人，超声心动图也用于评估以上治疗的效果。 应用阿霉素进行化疗可以产生一种剂量依赖性的退行性心肌病。因而，推荐它的累积剂量应被限定于< 450-500mg/m2。实际上，收缩功能的轻度异常（室壁张力的增加）仅占单剂量阿霉素治疗病人的17％，至少接受228mg/m2剂量治疗的大多数病人显示室壁张力的增加和由张力缩短分析证明存在收缩功能减退。因此，在化疗过程中对射血分数的监测显得十分重要，如果射血分数保持在正常范围内，阿霉素的进一步应用是安全的，相反如果射血分数降低，继续治疗可能是危险的。已有人提出假说，认为多普勒二尖瓣流入道血流异常，提示舒张受限，对于接受阿霉素连续治疗的病人可继发射血分数降低。接受阿霉素200-300mg/m2治疗的病人，通过多普勒或放射性核素技术探测可见舒张期充盈异常而收缩功能正常。 四、肥厚型心肌病 超声心动图可明确诊断肥厚性心肌病，在无其它原发病因的病人可揭示心室肥厚。超声心动图也可对肥厚心肌的分布进行综合评估。多普勒技术也可用于定位和定量静息和应激状态下心室内的血流压力阶差，估计舒张期充盈和对伴发的二尖瓣返流进行定量。当未高度怀疑冠脉疾动脉病时，综合性的多普勒超声心动图检查可以避免使用导管检查。超声心动图也可以用于评价对治疗干预的反应，例如双腔心脏起搏。 五、限制性心肌病 超声心动图通常显示心室大小和收缩功能正常，但是在限制性心肌病的病人存在心房扩大。多普勒研究显示其特征性心室流入道血流波形，包括早期流速峰值增高、快速减速期、心房收缩时流速减低。常见的是等容舒张期缩短和肺静脉血流显示显著的舒张期血流反转。超声心动图有关心肌组织特征的研究一直在进行中。但是，在某些情况如淀粉样变时超声心动图的强烈折射可使心肌呈特征性的点状表现，使其在临床确定某类限制性心肌病的病因时很有价值。 六、收缩功能正常的心力衰竭（舒张功能障碍） 当心力衰竭的病人收缩期射血分数>40％时，考虑有舒张功能不全。舒张功能障碍还可有其它费解的表现，包括活动时无相应心输出量的增加。舒张功能障碍的病人的预后和最佳治疗明显不同于收缩功能障碍的病人，其关键在于正确的诊断。对M型和二维超声心动图所提供的大量舒张功能的指标（和最近多普勒二尖瓣和肺动脉血流频谱）已进行了研究。在房颤、其他节律及产生传导阻滞时，超声心动图不是最佳的评价方法。因此，对于指定病人或大量特征性目标人群，应用超声心动图对有关舒张功能的指标进行重复评价最有意义。然而，当应用已识别所有的潜在复杂影响并结合临床变量解释这些指标时，对于个别病人他们可提供有价值的信息。 七、右心室的评价 获取右心室大小和容量的定量计算的方法已被提出，但是与左心室的方法相比还存在许多问题。这是由于右心室形态复杂，而且还伴有大量的肌小梁， 同时也很难获得标准的图像切面所致。因而，经常对右心室大小进行定性评估。同样，尽管在成人整体的右心室收缩功能很难通过超声心动图定量，但是仍可获得有用的定性信息。在儿童，可对右心室收缩功能进行定量的测量。应用超声心动图的方法评价右心室舒张功能尚无报道。 对于伴有呼吸困难、水肿或心肌病的病人的超声心动图检查指征:         1． 对怀疑心肌病或临床诊断为心力衰竭的病人进行左室大小和功能的评估（当TTE不能明确诊断时，可应用TEE）。         2． 当怀疑潜在心源性病因时，可出现水肿并伴中心静脉压增高的临床征象，或者中心静脉压不能被准确估计而同时临床高度怀疑心脏病（当TTE不能明确诊断时，可应用TEE）。         3． 呼吸困难伴心脏病的临床体征。         4． 无法解释的低血压病人，尤其在重症监护病房（当TTE不能明确诊断时，可应用TEE）。         5． 应用心脏毒性药物的病人，为了决定额外加药或加量的可行性。         6． 对明确有心肌病的病人，当临床情况有所变化或为了指导药物治疗可进行左室功能的重复估测。     7． 对临床情况没有变化的确诊为心肌病的病人进行左室功能的重复估测。         8． 已证明有潜在心源性水肿的病人进行重复评估。         9.  对近期行血管造影术（造影剂或放射性核素）明确射血分数的病人估测左室射血分数。         10． 对于临床治疗无改变的稳定期病人常规重复评估。         11． 伴有水肿，正常静脉压和无心脏疾病证据的病人。   第五节  心脏肿物和肿瘤        TTE和TEE都是明确心腔内任何部位肿物，而且具有高度诊断意义的技术。可以通过超声心动图技术诊断的肿物包括原发性心脏肿瘤如心房粘液瘤、心外原发病灶所致的转移性疾病、心腔任何部位的血栓、心脏任一瓣膜上的赘生物（感染性或非感染性）等。心房粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，而二维超声心动图是首选的诊断方法。某些临床表现提示心内肿物，例如对于患有潜在结蹄组织疾病的病人，出现新杂音或杂音强度变化以及症状体征明确提示患感染性心内膜炎的病人，都可疑存在赘生性病灶。在某些临床情况下应怀疑心内血栓的存在，包括广泛前壁心肌梗死后的病人应怀疑是否存在左心室血栓，房颤病人是否存在左心房血栓，尤其是伴风湿性心脏病的病人。对于存在外周栓塞的症状和体征的病人（神经系统事件和非神经系统事件）都应可疑有心内肿物，即使栓子来源尚未明确。     此外，除了对心脏肿物的探查和定位，超声心动图在对某一心脏肿物的栓塞危险分层中也起到重要作用。无蒂、板层状的血栓与有蒂且活动的血栓相比潜在的栓塞危险较小。     在临床，识别需要行超声心动图筛查心内肿物的人群，比实际探查肿物更为困难。超声心动图适用于临床高度怀疑存在心脏肿物的病人。对伴有一次或多次外周或脑血管栓塞事件的病人，以及血流动力学或听诊发现提示间断性心内血流阻塞的病人，均应怀疑心内肿物的存在。在某种情况下也可诱发可疑肿物，包括风湿性心脏病、扩张性心肌病、房颤和前间壁心肌梗死。已知恶性肿瘤的病人存在心血管系统受累的发病率高，故是行超声心动图筛查的合适人群。以上情况包括患肾上腺样瘤的患者和有转移性黑素瘤或已知原发胸内脏器肿瘤转移的病人。发展为感染性心内膜炎的临床可疑疾病也可归入此类。对患有先天性心血管疾病的儿童应特别加以注意。 心脏肿物和肿瘤病人超声心动图检查适应征： 评价有提示潜在心脏肿物的临床综合征和疾病的病人。 评价由于潜在心脏疾病诱发肿物形成的病人，其有关手术或抗凝治疗的决定依赖于超声心动图的结果。 通过对心脏肿物切除术后病人的随访和密切观察发现，其存在高复发的可能性（例如，粘液瘤)。 对患原发恶性肿瘤的病人，应用超声心动图观测心脏受累情况是监控疾病发展进程的一部分。 筛查存在可能导致肿物形成的疾