4-1血液科革兰氏阳性菌感染-牛挺-广州

null血液科革兰氏阳性菌感染血液科革兰氏阳性菌感染四川大学华西医院血液科 牛 挺 2011-08-27，广州目录目录 细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比目录目录 细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比美国医院感染病原菌变化趋势美国医院感染病原菌变化趋势null2009年CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布CHINET监测：中国细菌耐药性监测2009年CHINET MRSA和MRCNS分离率2009年CHINET MRSA和MRCNS分离率CHINET 2009 MRSA各大医院检出率 CHINET 2009 MRSA各大医院检出率 汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.2009年Mohnarin革兰阳性细菌分布2009年Mohnarin革兰阳性细菌分布Mohnarin：卫生部全国细菌耐药性监测网，114家医院 2009年Mohnarin MRSA和MRCNS分离率2009年Mohnarin MRSA和MRCNS分离率血液病患者感染的病原菌血液病患者感染的病原菌王继军等。中国卫生检验杂志。2003;4:416-417010205060701997(年份)百分比(%)4030199819992000200120028090一项自1997-2002年北京大学第三医院2159例次血液病患者分离561株病原菌统计 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果G+菌G-菌null血液科合并感染患者分离菌分布朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.null朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.血液科合并感染患者分离菌分布null四川大学华西医院 常见耐药菌分析null华西医院2010年分离菌种构成nullnull华西医院血液科阳性菌耐药发生情况华西医院血液科阳性菌耐药发生情况MRSA 70.6% 72.7% MRCNS 87.5% 89.0% MRSE 100% 100% 09. 01-1210. 01-072009.8-2010.7 革兰氏阳性菌 20%目录目录 细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比血液系统疾病合并的感染血液系统疾病合并的感染感染是血液系统疾病患者常见的并发症 ，严重感染已经成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因之一 感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者，常伴原发病导致的体液免疫和细胞免疫的缺陷 约50%的粒细胞缺乏伴发热患者能找不到感染的证据 约20%中性粒细胞<0.1×109/L的患者出现菌血症朱骏等. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(1):37-41.血液病粒细胞缺乏在感染中的定义 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002; 34:730-51血液病粒细胞缺乏在感染中的定义 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002; 34:730-51中性粒细胞缺乏(neutropenia): 中性粒细胞绝对计数ANC < 500/mm3(0.5x109/L) 或粒细胞绝对计数<1000/mm3,预计在24-48 h内降至<500/mm3 与感染密切相关的危险因素 粒细胞绝对计数减少程度 粒缺持续时间患者存在粒细胞缺乏时，极易发生感染，而细菌感染通常发生在粒缺早期患者存在粒细胞缺乏时，极易发生感染，而细菌感染通常发生在粒缺早期30101420400.01.5时间(天)中性粒细胞计数粒细胞缺乏 1.00.5601、肖永红主编。临床抗生素学。2004;355。 2、Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. 3、 Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 4、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。中性粒细胞减少患者感染的特点中性粒细胞减少患者感染的特点不易检出病原菌 易合并重症感染 抗生素起效慢 主要靠经验治疗段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.nullPicazo JJ. Management of the febrile neutropenic patient. Int J Antimicrob Agents 2005; 26s:s120-s122.及时经验用药对提高生存率尤为重要及时经验用药对提高生存率尤为重要Kumar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.早期抗生素治疗黄金时间：6小时以内抗生素治疗的时间nullCombes A, Luyt CE, Fagon JY, et al. Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.粒缺感染临床的不典型性粒缺感染临床的不典型性严重粒缺患者感染的临床症状和体征可以不典型甚至缺乏，50％以上发热为唯一表现 细菌性感染造成的红、肿、化脓现象不明显或缺乏，可使皮肤感染患者没有典型的蜂窝织炎 肺部感染患者影像学检查可无渗出病灶 脑膜炎患者的脑脊液中白细胞计数可不增多 尿路感染时可不存在脓尿 美国国立综合癌症网络NCCN 对粒缺伴发热患者风险评估美国国立综合癌症网络NCCN 对粒缺伴发热患者风险评估低危患者：具有以下多个因素 发热是在出院后发生的 没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病 预期惠者的粒缺状态(ANC<100/mm3)<7天 患者一般状态良好，EC0G评分0～1分 肌酐≤2mg/dL，肝功能≤正常值的3倍 高危患者：具有以下任一因素 患者在出院期问发热 患者疾病不稳定 预期患者的粒缺状态(ANC<100／mm3) ≥7天 肌酐>2mg/dL，肝功能 正常值的3倍 肿瘤没有控制或进展 临床上出现肺炎或其他复杂的感染王黎, 沈志祥. 粒细胞缺乏患者抗感染治疗进展. 中国处方药 2006; 54:24-27.null王黎, 沈志祥. 粒细胞缺乏患者抗感染治疗进展. 中国处方药 2006; 54:24-27.发热和中性粒细胞减少患者 抗革兰氏阳性菌感染经验性治疗发热和中性粒细胞减少患者 抗革兰氏阳性菌感染经验性治疗血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 X线摄片检查确认的肺炎 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎） 任一部位的皮肤或软组织感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植 严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93null中性粒细胞减少期感染段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.N=35N=20N=18N=35N=27N=29null段连宁等. 联合应用抗生素对中性粒细胞减少期感染的经验治疗.中华医院感染学杂志 2006; 16(1):79-82.P<0.05null万古霉素：1g/q12hHarter C, et al. Piperacillin/tazobactam vs ceftazidime in the treatment of neutropenic fever in patients with acute leukemia or following autologous peripheral blood stem cell transplantation: a prospective randomized trial. Bone Marrow Transplantation 2006; 37(4):373-379.中性粒细胞减少期感染目录目录 细菌耐药监测报告 革兰氏阳性菌感染现状以及治疗 治疗MRS药物对比 [2007年ZAAPS研究] 万古霉素 vs. 替考拉宁 vs. 利奈唑胺的敏感率 [2007年ZAAPS研究] 万古霉素 vs. 替考拉宁 vs. 利奈唑胺的敏感率Jones RN, et al. ZAAPS International Surveillance Program (2007) for linezolid resistance: results from 5591 Gram-positive clinical isolates in 23 countries. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009; 64:191–201.金黄色葡萄球菌CHINET 2009 万古霉素对MRSA与MRCNS保持100%敏感CHINET 2009 万古霉素对MRSA与MRCNS保持100%敏感汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.英国与爱尔兰 [2001-2007] MRSA对万古霉素MIC值稳定英国与爱尔兰 [2001-2007] MRSA对万古霉素MIC值稳定“采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的” —— Prof. Reynolds presented at ICAAC 2009.Reynolds R, et al. The Illusion of MIC Creep in MRSA. ICAAC 2009; 12-145.中国 [2005-2008] 金葡菌对万古霉素的MIC值稳定 中国 [2005-2008] 金葡菌对万古霉素的MIC值稳定 王辉. 北京协和医院. GPRS资料.2008年中国浙江省金葡菌耐药数据2008年中国浙江省金葡菌耐药数据浙江省医院细菌耐药监测年鉴 (2008年版).P23.2008年中国浙江省表葡菌耐药数据2008年中国浙江省表葡菌耐药数据浙江省医院细菌耐药监测年鉴 (2008年版).P23.nullnullnullnullnull抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548. 万古霉素三重杀菌机制万古霉素：抑制细胞壁的合成1万古霉素：影响细胞膜的通透性1万古霉素： 抑制细菌浆 内RNA合成15050503030核糖体 (mRNA)THFA (四氢叶酸)DHFA (二氢叶酸)[细菌细胞]301.《实用抗感染治疗学》主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版. 第二篇 第十一章 其他抗菌药物: P400. 2. 夏梦岩等. 细菌对利奈唑胺的耐药机制及检测方法研究进展. 微生物与感染 2009; 4(3): 170-173. 3. 李娟. 利奈唑胺及其耐药机制研究进展. 西部医学 2009;21(4):667-668.万古霉素三重杀菌机制nullStevens DL,Herr D,Lampiris H, et al. Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin –Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infectious Diseases 2002, 34:1481-1490.N=52N=56N=57N=56万古霉素疗效未被利奈唑胺超越nullD’Antonio D, et al. Addition of Teicoplanin or Vancomycin for the Treatment of Documented Bacteremia due to Gram-Positive Cocci in Neutropenic Patients with Hematological Malignancies: Microbiological, Clinical and Economic Evaluation. Chemotherapy 2004; 50:81-87.万古霉素的疗效未被替考拉宁超越null适应症和安全性适应症适应症1. 万古霉素产品说明书,2. 利奈唑胺产品说明书,3. 替考拉宁产品说明书血小板减少发生风险 利奈唑胺的远大于糖肽类血小板减少发生风险 利奈唑胺的远大于糖肽类2项 荟萃分析1. 对于革兰氏阳性菌 利奈唑胺引起血小板减少的发生概率是糖肽类或β-内酰胺的11.72倍2. 对于院内感染 利奈唑胺引起血小板减少的发生概率是糖肽类的1.93倍1. Falagas ME, et al. Linezolid versus glycopeptide or β-lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8(1):53-66. 2. Kalil A.C, et al. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38(9):1-7.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌 感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验 利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌 感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验 林东昉等.. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(1):10-17.2009年辉瑞中国上市临床研究null指南推荐众多权威指南推荐稳可信为治疗MRS的首选众多权威指南推荐稳可信为治疗MRS的首选桑福德 抗微生物治疗指南（2010－2011版） 美国胸科协会(ATS) 关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南（2005版） 美国抗感染协会(IDSA) 关于导管相关感染（2009版） 皮肤软组织感染治疗指南（2005版） MRSA指南（2011版） HAP亚洲工作组 关于HAP组首次共识 欧洲心脏协会(ESC) 关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南（2003版） 英国抗菌化疗协会(BSAC) 关于MRSA感染预防和治疗指南（2006版） 新英格兰杂志 关于脑膜炎感染预防和治疗指南（2010版）万古霉素是 治疗MRS 感染的首选2010－2011《热病》指南 万古霉素对其它情况的肺炎的推荐2010－2011《热病》指南 万古霉素对其它情况的肺炎的推荐桑福德抗微生物治疗指南新译第39版. 中国协和医科大学出版社 P37-41.2011 IDSA首选推荐万古霉素 治疗MRSA菌血症与感染性心内膜炎2011 IDSA首选推荐万古霉素 治疗MRSA菌血症与感染性心内膜炎Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.利奈唑胺没有得到推荐null