病毒性胃肠炎与肠道病毒感染的异同点

疾病监测2008年 12月30日第23卷第12期Disease Surveillance，Dee．30，2008，Vo1．23，No．12 DOh 10．3784~．issn．1003—9961．2008．12．025 病毒性胃肠炎与肠道病毒感染的异同点 中图分类号：R512．55 文献标识码：A 张见麟 病毒性胃肠炎与肠道病毒感染虽然都涉及肠 道、都是病毒所引起，但却是两类不同的疾病。它们 的病原是完全不同的，分属于不同的科。发病机理 与临床症状也完全不同，病毒性胃肠炎主要病变在 肠道，临床主要引起水样腹泻，病程一般呈自限性。 而肠道病毒虽也经粪口感染，但病毒侵袭全身，主要 病变不在肠道而是累及皮肤、粘膜、心肌、呼吸系统 及中枢神经系统，少数严重患者甚至死亡。下面将 这两类疾病感染的异同点做一些介绍。 1 病毒性胃肠炎 主要有以下4种病毒引起：轮状病毒、嵌杯状病 毒、肠腺病毒和星状病毒。 1．1 轮状病毒(Rotavirus)胃肠炎 轮状病毒为核糖核酸(RNA)病毒，属呼肠孤病 毒科，广泛存在于世界各地并可感染各种哺乳类动 物，病毒颗粒直径 68～70 nm，含双股RNA，RNA含 11个片段，不同轮状病毒其RNA图像不同，因而可 作为鉴别方法之一。病毒核心外围为20 nm双层衣 壳，内层衣壳的壳微粒向外层呈放射性幅条状排列， 类似车轮，故命名为轮状病毒。外层衣壳的多肽构 成种特异性抗原，人和动物无交义反应。根据病毒 蛋白VP6抗原将轮状病毒分成A，B，c，D，E，F及G 组，均可感染动物引起腹泻 ，但只有A，B，C三组对 人有致病性。A组病毒根据VP7多可分 14个 G型， 以G1，G2，G3及G4最多见。根据VP4可分为 14个P 型。A组主要侵袭婴幼儿。潜伏期2～3 d。主要侵 犯十二指肠和空肠，症状为大量呕吐及水样便，一天 可达数十次之多。据世界卫生组织(wH0)统计腹 泻儿童中平均33％为A组轮状病毒引起。美国疾病 预防控制中心(CDC)报告每年全世界有1．4亿患儿， 死亡约100万人。6月龄～2岁儿童最易感染。传染 作者单位：中国疾病预防控制中心传染病所，北京 昌平 102206 作者简介：张见麟，男，浙江省杭州人，研究员，主要从事某些细菌、病 毒疾病的流行病学、微生物学、免疫学研究及科普 通讯作者：张见麟，Tel：010—87708270，Email：ming_62@sohu．eom 收稿 日期：2008—07—07 · 专家论坛 · 文章编号：1003—9961(2008)12—0799—04 源是患者和带毒者，在症状出现前 1天粪便就已开 始排毒。易感儿童只要10个病毒即可感染。粪口 传播为主要途径。老人也易感。中国大陆地区多发 季节为冬春及夏初，以1—5月为最高。B组病毒主要 感染成人。1982—1983年在中国东北、华北、西北地 区乃至安徽、贵州、福建等省有3万多人感染。症状与 A组病毒相同。C组病毒也主要侵袭儿童，报告少，为 散发。 1．2 嵌杯状病毒胃肠炎 嵌杯状病毒(Caliciviridae viruses)有 5个亚科。 其中有3个亚科对人有致病性 ：诺瓦克样病毒 (Norwalk—like viruses，NLVs)，嵌杯状病毒及戊型肝 炎病毒(HEV)。 1．2．1 NLVs 1968年美国诺瓦克镇一所学校暴发 了急性非细菌性胃肠炎 ，1972年在电镜下从患者大 便中找到了致病病毒，命名为诺瓦克病毒(Norwalk virus，NV)。其后在英、美、日等不同国家相继出现 类似疾病流行，这些类似病毒称为诺瓦克样病毒，近 年这类病毒改称为诺罗病毒(Norovirus)。这种病毒 刘各种理化因子 奄耐 j{5航力，冷游澎0年或60℃30 min 不能灭活，在含氯6．5 mg／L液体中30 min尚存活力，必 须将氯量加大至1 0 mg／L才能灭活。 1．2．2 嵌杯状病毒 1978年首次从患儿大便中发 现，该病毒表面环绕6个空洞，宛如嵌入6只杯子，中 心也有一个空洞，故命名为嵌杯状病毒。1982年在 日本札幌、1986在美国休斯敦都有托儿所流行。这 种病毒的病理、症状等与轮状病毒相似。 1_3 肠腺病毒 胃肠炎 腺病毒(Adenoviruses)主要引起呼吸道感染，主 要包括40及4l型。此类病毒已被WHO确认为引起 儿童病毒性腹泻的第2个重要病原。肠腺病毒有特 殊抗原决定簇及核酸内切酶图形。可以组织培养。 本病的发病、流行病学及诊断与上述二类病毒相 似。在集体托儿机构易流行。院内感染率高。潜伏 期7 d，比上述2类病毒略长。但不少患儿同时有上 吸道症状。无明显流行高峰，可终年发生。 1．4 星状病毒胃肠炎 ． 799 · 痘监测2008年12月30日第23卷第12期Disease Surveillance，Dec．30，2008，Vo1．23，N0．12 星状病毒(Astrovirus)平均直径28 nm，单股正 链RNA病毒，属星状病毒科。除人以外它还可引起 某些动物腹泻。该病毒表面有5-6个突起呈星芒 状，故命名。目前有7个血清型。星状病毒引起的 小儿病毒性腹泻是除轮状病毒外院内感染的第2位 原因。流行季节是每年3-6月。其发病机制、流行 病学，症状、诊断等与以上病毒类似。在发达国家流 行率4％一10％，发展中国家为26％。 以上4类病毒主要发病在小肠，引起水样便腹 泻。一般不侵犯其他脏器与系统，很少累及呼吸系 统；未见脑中枢神经症状。临床常用血清学诊断，如 酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫。也用电镜 及聚合酶链反应(PCR)查病原。治疗一般对症为 主，防脱水可用 口服补液盐溶液(Oral rehydration solution，ORS)。也要防酸中毒。有报告试用思密达 (Smecta)治疗轮状病毒腹泻。病程多呈自限性，预 后良好。预防要点是保证饮水及食物清洁，冷食及 水产品要注意加热。 2 肠道病毒感染 肠道病毒(Enteroviruses，EV)属在病毒分类中 属微小RNA病毒科。它成为一个属以区别其他微 小核糖核酸病毒。肠道病毒的病理学、传播性及流 行病学的许多方面与这类病毒的生物生理特性及细 胞致死生物环有关。肠道病毒如外部无有机物保护 可被3％甲醛，0．1 mol／L HC1或0．5 mg／L的余氯灭活。 肠道病毒虽然开始在肠内繁殖，也在粪便中排 出，但其发病机制与病毒性胃肠炎大不相同，绝大部 分为无症状带毒者，发病很少，腹泻肠炎主要侵犯其 他很多脏器，特别是中枢神经系统，典型代表是小儿 麻痹症。目前流行的肠道病毒71型(EV71)主要表现 为手足口病，但少数为严重的无菌f生脑炎等中枢神经 系统症状。 2．1 病原学 2．1．1 形态 病毒颗粒为球形或卵圆形，直径22～ 30 am，基因组为单股线状 RNA，全长约 6000～ 8500 bp，构成病毒核心，外壳20面体，立体对称，由 32个壳粒组成，每个壳粒有入病毒核酸编码的4种 壳蛋白VP1～VP4。 2．1．2 抗原 总的是微小RNA病毒特性，但不属抗 原血清型不同，每个血清型与免疫反应有关，也与疾 病谱有关。基于特异疾病表现、对乳鼠致病性和在 细胞培养上的生物学不同，可分成：脊灰病毒、柯萨 奇病毒A和B(1948年于美国柯萨奇镇分离到病毒 故名)，埃可病毒(Echovirus，ECHO)及高数目人肠道 病毒5大类(也称新肠道病毒，这类病毒原也属柯萨 奇及埃可病毒)。每个类由于抗原性区分为型株，参 考抗血清可从哥本哈根WHO病毒中心获得。这些 型株有时区别很小，原始型株保存于美 国马利兰 Rockville型培养物收集中心。几种肠道病毒之间还 有交义关系：如柯萨奇A3与A8，A11与A15，A13与 A18，埃可1与8，12与29，6与30等。还有虽不像流 感病毒那样易变异，但有证据表明他们也有变异的 可能，如英国1973年分到的柯萨奇B5型与1952年 分到的原株有很大差异。另外能引起猪疱疹的肠道 病毒与人柯萨奇B5有密切联系。有人推测猪的病 毒很可能是人的B5传给猪的。近年新的分类又将 肠道病毒根据基因组及序列的类似性分成A，B，C，D4 个种，称为HEVA，HEVB，HEVC及HEVD，见表 1。 建议将甲肝病毒列入人肠道病毒72型(但现单列作 为与肠道病毒平行的一个属) 2．1_3 理化特性 肠道病毒对常用实验室消毒剂如 70％乙醇、异丙醇、来苏儿、季胺化物有抵抗力，而对 乙醚、氯仿却敏感。在室温下对去污剂是稳定的。 而福马林、戊二醛、强酸、次氯酸钠及氯的自由基则 能灭活肠道病毒。这些化合物的浓度、pH值、有机 物的存在及接触时间则影响对其灭活的程度。对抗 生素和化学治疗药则不敏感。肠道病毒对热比较稳 定，但不如甲肝，大多数要42～50℃才灭活，可用巴 氏消毒。紫外光可用于灭活肠道病毒，特别是表面 消毒。干燥也能减少病毒滴度。但其效果与表面多 孔性和有机物存在有关。很多研究以脊灰病毒作为 表 1 肠道病毒分型 Table Typing of enterovirus · 800 · 疾病监测2008年12月30日第23卷第12期Disease Surveillance，Dec．30，2008，Vo1．23，No．12 肠道病毒灭活的模型。 2．2 发病机制 病毒从口腔进入后开始在咽喉及肠道上皮细胞 及附近淋巴组织内繁殖复制，然后进入血循环造成 第1次病毒血症。此时大部分人呈不显性感染而无 临床症状，有些患者可出现轻度不适。此时病毒随 血流进人各器官并在其中继续繁殖，使少数患者的 心、脑、肝、脾、肾等发生损害。病毒第2次进入血循 环，使各脏器再一次受病毒侵袭，特别是引起中枢神 经及心肌病变，最典型是脊髓灰质炎(脊灰)引起中 枢神经系统的损害，EV71也可导致中枢神经疾患出 现脑炎症状，柯萨奇B则可引起心肌炎，导致心肌坏 死，左心扩张。除这些病症外，多数柯萨奇及EV71 等肠道病毒还可引起手足口病。虽然叫肠道病毒， 病毒也从粪便排出，但很少产生胃肠炎如呕吐腹泻 等症状 ，这与轮状病毒等完全不同。患者病后 1周 粪内排毒最多，可保持2～4周之久，少数可在病后70 天仍能检出病毒。 2_3 流行传播特点 病毒从口而人，粪一口是主要传播途径，在拥挤居 住条件下，密切接触可促进传播。只有人类才是传 染源，动物不是传染源。无症状的隐性感染者及健 康带毒者的数量是患者的50～100倍，这些人是最危 险的传染源。美国纽约各年龄组平均柯萨奇病毒的 分离率高达78％，6-9岁最高达88％。柯萨奇的水平 传播高于埃可病毒。病毒也可从呼吸道排出。除直 接接触传播外，还可通过污水、蝇类污染的食品和饮 用水传播。从污水及蝇类均分离出病毒。发病季节 为全年均有发病，但以夏季为高峰，一般年龄越小易 感性越高，免疫力随年龄增加而增强。 2．4 临床症状 除大量隐性感染无症状者外，其临床症状多种 多样，美国有症状肠道病毒感染者每年可达500万至1 亿之多。大致有l3种表现，每种表现可有不同型肠道 病毒引起。肠道病毒引起的综合征如下： 2．4．1 脊灰病毒1到3型 麻痹，从全麻痹到轻度肌 无力；无菌l生脑膜炎；各种发热。 2．4．2 柯萨奇 (Coxsackieviruses)A，1—24型 疱疹 性咽峡炎；急性淋巴管或淋巴结咽炎；无菌性脑膜 炎；麻痹 ；出疹；手足口病(A10，A16)；肺炎；普通感 冒；肝炎；婴儿腹泻；急性出血性结膜炎(A24变种)。 2．4-3 柯萨奇病毒B，1-6型 胸膜痛；无菌性脑膜 炎；麻痹(偶尔)；婴儿严重系统性感染，脑膜脑炎及 心肌炎；心包炎，心肌炎；上呼吸道病及肺炎；疹；肝 炎；无明发热。 2．4．4 埃可病毒(ECHO)，1～33型 无菌性脑膜炎； 麻痹；运动失调、脑炎及格里巴利综合征；出疹；呼 吸道疾患；其他：腹泻、流行性胸痛、心包炎及心肌 炎，肝病。 2．4．5 新肠道病毒(简称肠道病毒，EV)，68～71型； 肺炎及支气管炎(68，70，71型)；斑丘疹(71型)；急性 出血性结膜炎(70型)；肌病(71型)；麻痹(70，71 型)；脑膜脑炎(7O，71型)；手足口病(71型)。 在传染病学中我们把肠道病毒某型感染称为一 个疾病，而这个疾病可有多种症状，有时以某种症状 为优势 ，如 2008年在安徽阜 阳流行 的肠 道病毒 EV71型感染是以手足口病为主，有人就称其为手足 口病，其实这种感染者少数人还出现严重的神经系 统等症候群。每种症候群可由多种肠道病毒引起。 如手足口病可由柯萨奇A16引起，也可由新肠道病 毒71型引起。不同型的肠道病毒可引起相同的症 候群。如柯萨奇A10，A16及新肠道病毒71均可引起 同样手足口病。在上述肠道病毒感染的临床综合征 较重要的可以大致归纳为以下2大类及6种： 外部器官：(1)疱疹性咽峡炎；(2)急性出血性结 膜炎；(3)手足口病；内部器官：(4)中枢神经系统(包 括脑炎、脑膜炎、各种瘫痪 )；(5)心脏(心肌炎、心包 炎)；(6)呼吸系统(包括支气管炎，肺炎) (1)疱疹性咽峡炎 主要由柯萨奇A的1~6，8， 10，22引起 。常见于 1～7岁儿童 ，多发于夏秋季 ，散 发与流行均可。同一患者可重复多次感染不同型病 毒。潜伏期平均4 d。常突然高热，严重咽痛，1／4患 者可有呕吐及腹痛。口腔咽门前柱、软腭边缘、悬雍 垂、扁桃体出现灰白色丘疹或斑疹。但与单纯疱疹 病毒感染不同的是不出现在牙龈、颊粘膜及舌面。 疹逐渐增大，红晕扩大，颜色变深最终成溃疡。局部 淋巴结有时轻度肿大。病程4～6 d，偶延至2周。 (2)急性出血性结膜炎 主要由柯萨奇A24变 种及新肠道病毒7O型引起。最早1969年于加纳发 现，1970年在亚洲流行于印度尼西亚、泰国、越南。 1971年在 日本及新加坡大流行，1973在英国，法国 及俄罗斯，1981年美国也发生。中国在 1971年开始 发现，并分离出肠道病毒70型。该病传染性很强， 患者是主要传染源。人口密集卫生条件差的地区传 播迅速，温暖潮湿环境更易传播。家庭内传播常 见。通过手和用具生活接触是主要传播途径。与其 他肠道病毒通过粪口或飞沫传播不同。早期1～3 d 从患者眼分泌物中分离率高达90％。潜伏期24 h， · 801 · 疾病监测2008年12月30日第23卷第 l2期Disease Surveillance，Dec．30，2008，Vo1．23，No．12 最长可达6 d。通常先发生于一只眼，几小时很快波 及另一只眼。20％病例发热头痛。大部分2～3 d后 出现特征性表现——眼结膜下出血 ，从细小出血点 到整个眼球结膜下出血不等。初期角膜上皮有点状 剥脱，约 1周痊愈。老人可有结膜水肿，年轻人出血 多。90％患者睑结膜上有细小滤泡。常合并眼部细 菌感染。在极少数患者中由于病毒感染可发生急性 软瘫，球麻痹，乃至呼吸衰竭。 (3)手足口病 手足口病常见由柯萨奇A16型 及新肠道病毒7l型引起，但柯萨奇A4，A5，A9，AIO 及B2，B5也有报告。主要发生在 4岁以下儿童，儿 童及成人少见。最早在新西兰报告，1958年分离出 病原为柯萨奇A16。中国最早于1981年上海首次报 告，以后北京、河北、天津、山东、吉林、青海、湖北、广 东、福建均有报道。同在深圳发生的手足口病2／3由 柯萨奇A16引起 ，而 1／3由EV71引起。而山东发生 的手足口病70％由EV71引起，而20％由柯萨奇A16 引起。日本发生过4次大流行 ，1982年有14万人感 染。1983年天津发生柯萨奇A16引起的手足口病的 暴发。5～1O月间发生7000余例病例。经过3年低 水平散发，在1986年再次暴发。英国科学家推算，流 行间隔年为2～3年。1995年武汉病毒所从手足口病 患者中分离到EV71型，1998年深圳也分离到EV71 型。台湾同年发生EV71型手足口病大流行，发生病 例达l2万。重症患者405例，合并有脑炎、无菌性脑 膜炎、急性软瘫、肺水肿和心肌炎。该病无地区性， 四季均有发生，但以夏秋高发。幼托机构高发。与 病毒性胃肠炎可有动物感染不同，人是唯一传染 源。传播途径为粪 口和呼吸道飞沫感染。也可因接 触患者皮肤粘膜而感染。接触被患者污染的毛巾、 牙杯、玩具、食具、衣服均可感染。人类普遍易感，尤 其是3岁以内儿童最易感，呈显性或隐性感染，但均 可有获得性特异免疫力。但病毒型问无交叉免疫。 (4)中枢神经系统感染 以无菌性脑膜炎最常 见。其他还有脊髓炎、脑干脑炎及各种瘫痪等。肠 道病毒是无菌性脑膜炎最常见的病原，占所有病例 的90％以上。在温带好发于夏季。多见于儿童及青 少年。尤其1岁以内婴儿。柯萨奇病毒中80％可引 起本病，常见是A7，A9，B2一B5。埃可病毒(ECHO) 除24、26、29和32型外均可引起脑膜炎。新型肠道 病毒70，7l型也可引起无菌性脑膜炎。潜伏期5— 20 d，发热、头痛、呕吐、颈强直、嗜睡等神经刺激症 状及体征。脑脊液细胞数，蛋白呈增加。病程一般 为l～2个月。与脊髓灰质炎比，这类麻痹较轻。流 · 802 · 行性乙型脑炎(乙脑)神智不清多，中性细胞多。如有 皮疹类似流脑，但流行f生脑脊髓膜炎(流脑)脑膜刺激 症状少，中毒也轻。发病以夏秋多见，而流脑春季多。 (5)心肌炎、心包炎 由于这类病毒引起单纯心 包炎而无心肌病理改变者罕见，因此称心肌心包炎 比较恰当。但临床可出现偏重心肌或心包的表现。 前者多见于年长儿和成人，后者多见于新生儿和婴 儿。所有柯萨奇B组病毒均能引起本病，其中2-5 型最常见。ECHO 1、4、6、8、9、14、19、22、25、30型均 可引起本病。婴幼儿心肌炎的病情大多危急。出现 紫绀、呼吸困难，心脏扩大，心率显著增速，很快心力 衰竭。心电图T波倒置，房颤等。 (6)呼吸系统疾患 柯萨奇、ECHO及新肠道病 毒均可引起上呼吸道感染，柯萨奇A7、A21，B1，B4，B5 及68型可引起儿童肺炎。 2．5 诊断 2．5．1 流行病学资料 夏季，小儿多见，一家多人发 病，近期本地区有同样患者出现过。 2．5．2 临床症状 以EV71感染为例：发热，手足口出 现斑丘疹、疱疹，有时伴有上呼吸道感染或疱疹l生咽炎。 重症可出现脑膜炎等神经症状及呼吸循环衰竭症状。 2．5．3 实验检查 脑脊液异常，从患者疱浆液，粪便 或肛拭子查抗原聚合酶链反应(PCR)核酸检测阳性 或分离病毒，或血清查特异抗体4倍以上增高。 2．6 治疗 目前无特效治疗，对症支持，可试用利巴 韦林或干扰素。EV71型感染治疗请参考卫生部 2008年版肠道病毒EV7 1感染诊疗指南。 2．7 预防 基本类似一般肠道传染病预控措施，详 可参考卫生部2008版《手足口病预控指南》(http：／／ www．moh．gov．CH)。 上述 2类疾病，其前者称为肠炎，后者称肠道病 毒感染。但引起急性肠炎的病毒不称为肠道病毒， 而称为肠道病毒的却不引起急性肠炎。这是2类不 同的病毒，但它们既有不同又有相同。 相同点：(1) 它们均是病毒，一般抗生素无效。(2)传播途径与预 防措施相同。都是粪一口传播，预防措施主要是加强 个人卫生和饮食饮水卫生及环境卫生。(3)高发于儿 童，特别是集体儿童机构。不同点：(1)前者病变及 症状局限于肠道，主要引起水样腹泻。而后者虽称 为肠道病毒但病变并不以肠道为主而是累及全身， 从口腔皮肤，呼吸系统到中枢神经系统。常引发脑 炎等严重病例，乃至死亡。(2)前者除肠腺病毒外均 可感染动物，而后者的传染源仅限于患者及无症状 带病毒者。