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首页 中国高血压防治指南(2011修订后)

中国高血压防治指南(2011修订后).doc

中国高血压防治指南(2011修订后)

健康相伴人生
2011-08-30 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中国高血压防治指南(2011修订后)doc》,可适用于自然科学领域

卫生部疾病控制局卫生部疾病控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心(年修订版全文)中国高血压防治指南(第三版)中国高血压防治指南修订委员会主任委员:刘力生副主任委员:吴兆苏朱鼎良中国高血压防治指南修订委员会委员陈鲁原陈伟伟初少莉高润霖顾东风黄峻蒋雄京孔灵芝李勇李南方李舜伟李小鹰李新立林金秀刘力生刘梅林马淑平米杰潘长玉孙宁玲唐新华王文王海燕王继光王拥军王增武吴兆苏许樟荣严晓伟姚崇华游凯袁洪曾正陪张维忠张新华张宇清赵冬赵文华朱俊朱鼎良朱曼路诸骏仁祝之明中国高血压防治指南学术委员会委员陈春明陈兰英戴闺柱戴玉华方圻冯建章高平进龚兰生顾复生管廷瑞郭静萱洪昭光胡大一华琦黄振文霍勇纪宝华姜一农金宏义雷正龙李卫李广平李光伟李一石林曙光刘国树宁田海戚文航钱荣立沈璐华孙明陶军汪道文王克安王兴宇魏岗之吴海英吴可贵吴锡桂吴印生向红丁谢晋湘徐成斌徐守春杨天伦杨艳敏余国膺张麟张运张廷杰赵连友序言高血压是最常见的慢性病也是心脑血管病最主要的危险因素其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症不仅致残、致死率高而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明高血压是可以预防和控制的疾病降低高血压患者的血压水平可明显减少脑卒中及心脏病事件显著改善患者的生存质量有效降低疾病负担。近年来党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施纳入深化医疗卫生体制改革的年实施方案截至年底各地已管理万高血压患者同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理的万例社区高血压患者中管理满年患者的血压控制率达到。为进一步加强我国高血压的人群防治工作提高防治效果我局委托国家心血管病中心和高血压联盟(中国)组织有关专家对年《中国高血压防治指南》(以下简称《指南》)进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据根据中国自己的特点参考国内外有关研究进展经专家多次讨论历时年于年底完稿。年修订版《指南》坚持预防为主防治结合的方针提出符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区防治努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。年修订版《指南》保留了以往指南的合理部分更新了部分观念增加了儿童青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。指出应对高血压患者全面检查评估根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者改变不良生活方式的必要性强调长期平稳控制血压的重要性强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键。《指南》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员对患者及关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新《指南》为全面推动我国高血压的防治事业遏制心脑血管病的增长态势而共同努力!卫生部疾病预防控制局年月日前言中国高血压指南年修订版是在年的基础上根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展并参考了国内外最新研究成果和各国指南广泛征求意见由近百位专家集体讨论和编写历时两年完成的。近年来我国高血压患者的检出治疗和控制都取得了显著的进步。对比全国高血压抽样调查和全国营养调查数据高血压患者的知晓率由提高到了治疗率由提高到而控制率则由提高到。对于有上亿高血压患者的中国这意味着高血压患者降压药物治疗的人数十年内增加了近千万血压控制达到目标水平的人数增加了百万。在许多高血压防治研究社区高血压控制率在管理人群中已达以上。同期高血压的最主要并发症脑卒中死亡率也在我国部分城市中老年人口中以每年的速度平稳下降。但是我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已超过城市。目前我国约有亿高血压患者不知道自己患有高血压,在已知自己患有高血压的人群中约有千万没有治疗在接受降压治疗的患者中有血压没有达到控制水平。我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨。及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率管理率及控制率预防心脑血管疾病及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。修订过程中多位专家提供了对于指南如何实施如何切合我国国情的真知灼见。其中包括:.对高血压防治的趋势与思考高血压防治的整合跨学科合作及战线前移。.组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危险分层。.针对我国人群为盐敏感型及饮食高钠低钾的特点建议开展限盐补钾活动政府有关部门、学术团体和企业联合启动了以限盐为主的健康行动。.我国有研究提示有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸。有研究表明叶酸可预防卒中。高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题如:降压目标及多种危险因素如何综合处理┅┅临床试验不可能全部回答有时试验的结果互相矛盾只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中寻找答案如年我国林县研究发现补充叶酸与维生素B能降低脑血管死亡被此后几个试验否定最近经过再评价叶酸已被纳入卒中预防指南。对高血压伴糖尿病脑血管病等高危患者的降压目标有较多争议。在相关的大型临床试验研究结果面世之前唯有经过多学科专家的认真讨论激烈争辩以达成共识。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外还取决于同时存在的其他心血管病危险因素靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况而定。因此在高血压的定义与分类中除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg根据血压水平分为正常、正常高值血压和、、级高血压之外还应根据危险因素靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险分层。危险分层是我国学者根据阜外医院和安贞医院过去长期的前瞻性队列研究采用多因素数理统计预测方法开发了心血管病危险评估的工具在我国人群中有较好的预测精度且与年的危险分层基本相符故本次修订中继续沿用年的分层方法仍沿用年中国指南的方法将高血压按危险因素、靶器官损伤及临床疾患综合评估划分为低危、中危、高危及很高危并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险因此要求医生在治疗高血压的同时干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是mmHg以下对于合并糖尿病或肾病等高危病人血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低一些。群体的防治首先是提高知晓率并根据指南的要求提高治疗率和控制率。临床医师可根据患者的病情选择钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂等几种药物的一种或二种以上药物组成的固定低剂量复方降压制剂。对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节鼓励从儿童教育入手培养健康生活方式以及及早发现易患儿童。此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅以适应开展防治工作的需要。非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性卒中的危险性为故指南也增加了房颤治疗建议并推荐有条件时以基因诊断确定华法令剂量。指南最大的挑战是推广实施指南制订之后需要通过继续教育解读和各种便于临床医生日常应用指南的工具得到临床实践的接纳而进一步落实到社区和人群。还须要有政策层面的支持和协调为此本次修订的推广计划含有更为具体的对相关政策和策略的建议以便在有条件的社区和省市率先实施使指南切实发挥其指导防治的作用。指南不是教科书而是重视指导和可操作性指南还根据我国实际情况因时因地制宜地分为标准、基本和优化两个级别来推广应用。指南修订特别是推广实施过程为我们提供新的挑战和组织研究新课题的机遇。今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践则必须包含对于心血管事件链深层次的探索研究解决几个困扰专家和医生的有关心血管干预策略的实际问题才能使指南与时俱进在实践中发挥作用。指南修订委员会主席刘力生目录:我国人群高血压流行情况我国人群高血压患病率及其变化趋势我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压发病的重要危险因素我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压与心血管风险血压与心血管事件的关系各种血压参数与心血管事件的关系我国人群高血压与心血管风险关系的特点诊断性评估病史体格检查实验室检查血压测量:评估靶器官损害高血压分类与分层按血压水平分类按心血管风险分层高血压的治疗治疗目标治疗策略非药物治疗高血压的药物治疗相关危险因素的处理高血压治疗随诊及记录特殊人群的高血压处理老年高血压儿童与青少年高血压妊娠高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压伴心房颤动高血压合并心力衰竭高血压伴慢性肾脏疾病高血压合并糖尿病代谢综合症外周血管病的降压治疗难治性高血压的处理高血压急症和亚急症围手术期高血压的处理​ 高血压防治的对策和策略高血压的社区防治继发性高血压肾实质性高血压内分泌性高血压肾动脉狭窄主动脉缩窄阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征药物性高血压指南的推广与实施编后语致谢附件:分级推荐要点::年中国高血压防治指南要点.我国人群高血压患病率仍呈增长态势每个成人中就有人患高血压估计目前全国高血压患者至少亿但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中控制高血压是预防脑卒中的关键。.降压治疗要使血压达标以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为mmHg以下在可耐受情况下还可进一步降低。.钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。.高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。.高血压是一种“生活方式病”认真改变不良生活方式限盐、限酒、控制体重有利于预防和控制高血压。.关注儿童与青少年高血压预防关口前移重视继发性高血压的筛查与诊治。加强高血压社区防治工作定期测量血压、规范管理、合理用药是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。.​ 我国人群高血压流行情况我国人群高血压患病率及其变化趋势过去年我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率见表。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致但基本上较客观地反映了我国人群年来高血压患病率的明显上升趋势。根据年调查数据我国岁以上成人高血压患病率为按年我国人口的数量与结构估计目前我国约有亿高血压患者每个成年人中就有人患有高血压约占全球高血压总人数的。表我国四次高血压患病率调查结果年份调查地区年龄高血压诊断标准调查人数高血压人数高血压患病粗率()省、市≥不统一,省、市、自治区≥≥mmHg为确诊高血压,mmHg之间为临界高血压,,,省、市、自治区≥≥mmHg及两周内服用降压药者,,省、市、自治区≥(≥)≥mmHg及两周内服用降压药者,,()在我国高血压人群中绝大多数是轻、中度高血压(占)轻度高血压占以上。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长尤其是中青年已经从年的增加到年的是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者万人。我国人群高血压流行的一般规律通常高血压患病率随年龄增长而升高女性在更年期前患病率略低于男性但在更年期后迅速升高甚至高于男性高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区盐和饱和脂肪摄入越高平均血压水平和患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点:从南方到北方高血压患病率呈递增趋势可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关不同民族之间高血压患病率也有一些差异生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率则较低这种差异可能与地理环境、生活方式等有关尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。我国人群高血压发病的重要危险因素高钠、低钾膳食人群中钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠钾比值与血压的相关性甚至更强。我国组人群研究表明膳食钠盐摄入量平均每天增加克收缩压和舒张压分别增高mmHg和mmHg。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病主要的危险因素之一。我国大部分地区人均每天盐摄入量克以上。在盐与血压的国际协作研究(INTERMAP)中反映膳食钠钾量的小时尿钠钾比值我国人群在以上而西方人群仅为。超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数(BMI)与血压水平呈正相关BMI每增加kgm年内发生高血压的风险男性增加女性增加。我国万成人随访资料的汇总分析显示BMI≥kgm者发生高血压的风险是体重正常者的倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多血压水平就越高。腰围男性≥cm或女性≥cm发生高血压的风险是腰围正常者的倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中超重者的比例已达到。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。饮酒过量饮酒也是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降但长期少量饮酒可使血压轻度升高过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒>个标准杯(个标准杯相当于克酒精约合克啤酒或克葡萄酒或克白酒)收缩压与舒张压分别平均升高mmHg与mmHg且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。在我国饮酒的人数众多部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。其它危险因素高血压发病的其它危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。要点:我国人群高血压流行情况​ 我国人群年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推算目前我国约有亿高血压患者每个成年人中有人患有高血压。​ 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点:从南方到北方高血压患病率递增不同民族之间高血压患病率存在一些差异。​ 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。​ 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低分别低于、和。我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行病学和防治状况的重要指标。根据我国两次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查(表)以及组人群年期间三次调查的变化见表。近年来经过全社会的共同努力高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步但仍分别低于和。农村低于城市男性低于女性经济欠发达地区低于较发达地区。表我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查地区年份年龄(岁)调查人数高血压人数高血压知晓率()高血压治疗率()高血压控制率()省市≥,,省市≥,,表我国组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(年)调查年份知晓率治疗率控制率治疗者控制率高血压与心血管风险血压与心血管事件的关系血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球个人群(约万人岁)为基础的前瞻性观察研究荟萃分析中平均随访年诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从mmHg到mmHg收缩压每升高mmHg或舒张压每升高mmHg心、脑血管并发症发生的风险翻倍。在包括中国个人群的亚太队列研究(APCSC)中诊室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关而且亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强每升高mmHg收缩压亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加与而澳大利亚与新西兰人群只分别增加与。长期随访发现随着诊室血压升高终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压ESRD发生率是正常血压者的倍以上即使血压在正常高值水平也达倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现不仅血压的平均值很重要血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。要点高血压与心血管风险​ 不论采用哪种测量方法诊室血压、动态血压或家庭血压血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。​ 与舒张压相比收缩压与心血管风险的关系更为密切。​ 目前冠心病事件迅速增加但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均血压(MAP)和脉压(PP)。采用常用的柯氏音袖带法测量血压可直接测量一个心动周期中的最高压力SBP与最低压力DBP根据SBP与DBP可进一步计算出MAP与PP。因此长期以来直接测量的SBP与DBP是主要的评估血压的参数。但由于MAP及PP分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关可能具有重要的病理生理意义因此近来引起重视。总体而言在预测心血管事件方面SBP或DBP优于MAP或PP用SBP与DBP联合或MAP与PP联合优于任一单项参数SBP与DBP联合又优于MAP与PP联合。对冠心病事件而言在年轻人群DBP的预测价值高于SBP而在岁以上人群SBP的预测价值开始超越DBP随着年龄的进一步增加收缩压进一步升高而舒张压则呈下降趋势因而脉搏压升高并成为最强的冠心病事件预测因子。我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示心脑血管死亡占总死亡人数的以上其中高血压是首位危险因素每年万心血管死亡中至少一半与高血压有关。人群监测数据还显示脑卒中的年发病率为万冠心病事件的年发病率为万脑卒中发病率是冠心病事件发病率的倍。在临床治疗试验中脑卒中心肌梗死发病比值在我国高血压人群约~:而在西方高血压人群约:。近年来尽管冠心病事件有上升趋势但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。诊断性评估诊断性评估的内容包括以下三方面:⑴确定血压水平及其它心血管危险因素⑵判断高血压的原因明确有无继发性高血压⑶寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度以指导诊断与治疗。病史应全面详细了解患者病史包括以下内容:()家族史:询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史()病程:患高血压的时间血压最高水平是否接受过降压治疗及其疗效与副作用()症状及既往史:目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况()有无提示继发性高血压的症状:例如肾炎史或贫血史提示肾实质性高血压有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现提示原发性醛固酮增多症有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。()生活方式:膳食脂肪、盐、酒摄入量吸烟支数体力活动量以及体重变化等情况。()药物引起高血压:是否服用使血压升高的药物例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。()心理社会因素:包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况体格检查包括:正确测量血压和心率必要时测定立卧位血压和四肢血压测量体重指数(BMI)、腰围及臀围观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音触诊甲状腺全面的心肺检查检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块检查四肢动脉搏动和神经系统体征。实验室检查基本项目:血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)心电图。推荐项目:小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥mmol时测定)、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、眼底、胸片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。选择项目:对怀疑继发性高血压患者根据需要可以分别选择以下检查项目:血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。要点高血压患者诊断性评估​ 确定血压水平及其它心血管危险因素。​ 判断高血压的原因明确有无继发性高血压。​ 寻找靶器官损害以及相关临床情况。血压测量:血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。目前在临床和人群防治工作中主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成测量次数较多无测量者误差可避免白大衣效应并可测量夜间睡眠期间的血压因此既可更准确地测量血压也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成这时又称自测血压或家庭自测血压但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行因而也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应而且有助于增强患者的参与意识改善患者的治疗依从性。诊室血压与动态血压相比更易实现与家庭血压相比更易控制质量因此仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行小时动态血压监测可以小时动态血压为诊治依据。诊室血压具体方法和要求如下:)​ 选择符合计量标准的水银柱血压计或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。)​ 使用大小合适的气囊袖带气囊至少应包裹上臂。大多数成年人的臂围cmcm可使用气囊长cmcm、宽cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格:长cm宽cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带儿童应使用小规格气囊袖带。)​ 测血压前受试者应至少坐位安静休息分钟分钟内禁止吸烟或饮咖啡排空膀胱。要点血压测量的步骤​ 要求受试者坐位安静休息分钟后开始测量。​ 选择定期校准的水银柱血压计或者经过验证的电子血压计使用气囊长cmcm、宽cm的标准规格袖带。​ 测量坐位时的上臂血压上臂应置于心脏水平。​ 以Korotkoff第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。至少间隔分钟测量两次若两次测量结果差别比较大(mmHg以上)应再次测量。​ 首诊时要测量两上臂血压以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。​ 对疑似有体位性低血压应测量直立位后血压。​ 在测量血压的同时应测定脉率。)​ 受试者取坐位最好坐靠背椅裸露上臂上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病首次就诊时应测量左、右上臂血压以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后分钟和分钟时测量。)​ 将袖带紧贴缚在被测者的上臂袖带的下缘应在肘弯上cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。)​ 使用水银柱血压计测压时快速充气使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高mmHg然后以恒定的速率(mmHg秒)缓慢放气。心率缓慢者放气速率应更慢些。获得舒张压读数后快速放气至零。)​ 在放气过程中仔细听取柯氏音观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相舒张压读数取柯氏音第V时相。岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者可以柯氏音第IV时相(变音)为舒张压。)​ 血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mmHg)在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系lmmHg=kPa。)​ 应相隔分钟重复测量取次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的次读数相差mmHg以上应再次测量取次读数的平均值记录。)​ 使用水银柱血压计测压读取血压数值时末位数值只能为、、、、不能出现、、、、并应注意避免末位数偏好。动态血压具体使用方法和指征如下:)​ 使用经BHS、AAMI和或ESH方案验证的动态血压监测仪并每年至少次与水银柱血压计进行读数校准采用Y或T型管与袖带连通两者的血压平均读数应mmHg。)​ 测压间隔时间可选择、或分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至分钟。血压读数应达到应测次数的以上最好每个小时有至少个血压读数。)​ 目前动态血压监测的常用指标是小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平是目前采用小时动态血压诊断高血压的主要依据其诊断标准包括:小时mmHg,白天mmHg,夜间mmHg。夜间血压下降百分率:(白天平均值–夜间平均值)白天平均值。:杓型:非杓型。收缩压与舒张压不一致时以收缩压为准。血压晨峰:起床后h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内h的平均值)≥mmHg为晨峰血压增高。此外通过计算小时监测的收缩压与舒张压之间的关系可评估大动脉的弹性功能预测心血管事件特别是脑卒中风险。)​ 动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标即小时血压mmHg,白天血压mmHg且夜间血压mmHg。)​ 动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。家庭血压家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器并进行血压测量知识与技能培训:)​ 使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS和AAMI、ESH)。)​ 家庭血压值一般低于诊室血压值高血压的诊断标准为mmHg与诊室血压的mmHg相对应。)​ 测量方案:目前还没有一致方案。一般情况建议每天早晨和晚上测量血压每次测遍取平均值血压控制平稳者可每周天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者建议连续家庭测量血压天(至少天)每天早晚各一次每次测量遍取后天血压平均值作为参考值。)​ 家庭血压适用于:一般高血压患者的血压监测白大衣高血压识别难治性高血压的鉴别评价长时血压变异辅助降压疗效评价预测心血管风险及预后等。)​ 最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。)​ 家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。)​ 对于精神高度焦虑患者不建议自测血压。要点各种血压测量方法评价​ 诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。​ 动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估还可:​ 诊断白大衣性高血压​ 发现隐蔽性高血压​ 检查顽固难治性高血压的原因​ 评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律​ 家庭血压监测不仅可测量长期血压变异也可避免白大衣效应。并可了解患者生活常态下血压情况改善治疗依从性。评估靶器官损害高血压患者靶器官损伤(心、脑、肾、血管等)的识别对于评估患者心血管风险早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。心脏心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。近来有报道aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时也可以预测心血管事件的发生。胸部X线检查可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法:心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA)心脏同位素显像运动试验或冠状动脉造影等。血管颈动脉内膜中层厚度(IMT)和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实脉搏波传导速度(PWV)增快是心血管事件的独立预测因素。踝臂血压指数(ABI)能有效筛查外周动脉疾病评估心血管风险。肾脏肾脏损害主要根据血清肌酐升高估算的肾小球滤过率(GFR)降低或尿白蛋白排出量(UAE)增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白肌酐比值为最佳随机尿白蛋白肌酐比值也可接受。估算的肾小球滤过率(eGFR)是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标可采用“肾脏病膳食改善试验(MDRD)”公式或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高对心血管风险可能也有一定预测价值。眼底:视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变按KeithWagener和Backer四级分类法级或级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。脑:头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声(TCD)对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表(MMSE)。要点高血压分类与分层​ 高血压定义为:在未使用降压药物的情况下收缩压≥mmHg和或舒张压≥mmHg。根据血压升高水平又进一步将高血压分为级级和级。一般需要非同日测量次来判断血压升高及其分级尤其对于轻、中度血压升高。​ 心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病分为低危、中危、高危和很高危四个层次。​ 级高血压伴项及以上危险因素合并糖尿病临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症属于心血管风险很高危患者。高血压分类与分层据有按血压水平分类目前我国采用正常血压(收缩压<mmHg和舒张压<mmHg)、正常高值(收缩压mmHg和或舒张压mmHg)和高血压(收缩压≥mmHg和或舒张压≥mmHg)进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性岁以上任何年龄的成人。将血压水平mmHg定为正常高值是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定。血压水平mmHg的人群年后心血管风险比血压水平mmHg的人群增加倍以上血压mmHg和mmHg的中年人群年后分别有和成为高血压患者。高血压定义为:在未使用降压药物的情况下非同日次测量血压收缩压≥mmHg和或舒张压≥mmHg。收缩压≥mmHg和舒张压mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史目前正在使用降压药物血压虽然低于mmHg也诊断为高血压。根据血压升高水平又进一步将高血压分为级、级和级(见表)。表血压水平分类和定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压和正常高值和或高血压:≥和或≥级高血压(轻度)和或级高血压(中度)和或级高血压(重度)≥和或≥单纯收缩期高血压≥和当收缩压和舒张压分属于不同级别时以较高的分级为准。由于诊室血压测量的次数较少血压又具有明显波动性在不能进行小时动态血压监测时需要数周内多次测量来判断血压升高情况尤其对于轻、中度血压升高。如有条件应进行小时动态血压监测或家庭血压监测。按心血管风险分层:脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估也应该评估。高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素但是并非唯一决定因素。大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层有利于确定启动降压治疗的时机有利于采用优化的降压治疗方案有利于确立合适的血压控制目标有利于实施危险因素的综合管理。本指南仍采用年指南的分层原则和基本内容将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危四个层次见表。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展对影响风险分层的内容作了部分修改见表。将糖耐量受损和或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素将判定腹型肥胖的腰围标准改为:男性≥cm女性≥cm将估算的肾小球滤过率降低(eGFR)mlminm、颈股动脉脉搏波速度ms和踝臂血压指数列为影响分层的靶器官损害指标。表高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)级高血压SBP或DBP级高血压SBP或DBP级高血压SBP≥或DBP≥无低危中危高危个其他危险因素中危中危很高危≥个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危表影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害(TOD)伴临床疾患·高血压(级)·男性岁女性岁·吸烟·糖耐量受损(小时血糖mmolL)和或空腹血糖异常(mmolL)·血脂异常TC≥mmolL(mgdL)或LDLC>mmolL(mgdL)或HDLC<mmolL(mgdL)·早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<岁)·腹型肥胖(腰围:男性≥cm女性≥cm)或肥胖(BMI≥kgm)·高同型半胱氨酸>molL·左心室肥厚心电图:SokolowLyons>mv或Cornell>mm·mms超声心动图LVMI:男,女gm·颈动脉超声IMTmm或动脉粥样斑块·颈股动脉脉搏波速度ms(*选择使用)·脑血管病:脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病:心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损血肌酐:男性molL(mgdL)女性molL(mgdL)蛋白尿(mgh)·外周血管疾病·视网膜病变:出血或渗出视乳头水肿·糖尿病空腹血糖:≥mmolL(mgdL)餐后血糖:≥mmolL(mgdL)糖化血红蛋白:(HbAc)·踝臂血压指数<(*选择使用)·估算的肾小球滤过率降低(eGFR<mlminm)或血清肌酐轻度升高:男性molL(mgdL)女性molL(mgdL)·微量白蛋白尿:mgh或白蛋白肌酐比:≥mgg(mgmmol)TC:总胆固醇LDLC:低密度脂蛋白胆固醇HDLC:高密度脂蛋白胆固醇LVMI:左心室质量指数IMT:颈动脉内膜中层厚度BMI:体质量指数。高血压的治疗治疗目标:目前全国统一的医疗服务与保障体系尚未建成而各省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异因此本指南设定标准、基本两个治疗目标。标准目标:对检出的高血压患者在非药物治疗的基础上使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物特别是那些每日次使用能够控制小时血压的降压药物使血压达到治疗目标同时控制其他的可逆性危险因素并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标:对检出的高血压患者在非药物治疗的基础上使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物包括短效药物每日次使用使血压达到治疗目标同时尽可能控制其它的可逆性危险因素并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压治疗的基本原则:​ 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患需要进行综合干预。​ 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。​ 定期测量血压规范治疗改善治疗依从性尽可能实现降压达标坚持长期平稳有效地控制血压。治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险因此应在治疗高血压的同时干预所有其它的可逆性心血管危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等)并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多其程度越严重若还兼有临床情况则心血管病的绝对危险就越高对这些危险因素的干预力度也应越大。心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性即便在低于mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。因此应尽可能实现降压达标。最近对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发现在高危患者中虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预患者的心血管“残余危险”仍然很高。为了改变这种局面需要进行更早期的有效干预即对低、中危患者进行更积极治疗并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。对血压处于正常高值范围的人群降压治疗可以预防或延缓高血压发生但降压治疗是否能够降低心脑血管并发症的风险尚需进行大规模临床试验研究。要点治疗目标​ 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。​ 降压目标:在患者能耐受的情况下逐步降压达标。一般高血压患者应将血压(收缩压舒张压)降至mmHg以下岁及以上的老年人的收缩压应控制在mmHg以下如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化一般可以将血压降至mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理。​ 舒张压低于mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压患者的降压目标:在患者能耐受的情况下逐步降压达标。一般高血压患者应将血压(收缩压舒张压)降至mmHg以下岁及以上的老年人的收缩压应控制在mmHg以下如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化一般可以将血压降至mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层应全面评估患者的总体危险并在危险分层的基础上作出治疗决策。很高危病人:立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗高危病人:立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人:先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察评估靶器官损害情况然后决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人:对患者进行较长时间的观察反复测量血压尽可能进行小时动态血压监测评估靶器官损害情况然后决定是否以及何时开始药物治疗。初诊高血压患者的评估及监测程序见图非药物治疗(生活方式干预)在本指南中非药物治疗主要指生活方式干预即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生还可以降低血压提高降压药物的疗效从而降低心血管风险。具体内容简述如下:减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于克的推荐而钾盐摄入则严重不足因此所有高血压患者均应采取各种措施尽可能减少钠盐的摄入量并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括:​ 尽可能减少烹调用盐建议使用可定量的盐勺​ 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量​ 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货​ 增加蔬菜和水果的摄入量​ 肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。.控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险适当降低升高的体重减少体内脂肪含量可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数计算公式为:体重(公斤)身高(米)²和腰围。前者通常反映全身肥胖程度后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常体质指数为kgm²在kgm²为超重提示需要控制体重BMIkgm²为肥胖应减重。成年人正常腰围cm(男女)如腰围cm(男女)同样提示需控制体重如腰围cm(男女)也应减重。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异通常以每周减重kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者

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