D-二聚体检测的临床意义

D-二聚体检测的方法及其临床应用 D-二聚体检测的方法及其临床应用 王鸿利 王学锋 D-二聚体(D—Dimer，D-D)是交联纤维蛋白(Fb)特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。近lO年来，已建立了多种有价值的D-D的检测方法。大量研究已经充分证实了D-D在排除诊断下肢深静脉血栓形成(deepvein thromboembolism，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)中的应用价值。最近，D—D检测的应用已深入到弥散性血管内凝血(DIC)、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗领域。 一、D-D的生成 凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化XIII因子的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs)，其中包括D—D和其他的片段(图1)。 二、D-D的检测方法 D-D的检测方法有多种，得到临床研究认可的快速检测方法主要有两种：一种是自身红细胞凝集，SimpliRed，Agen；金标法Simplify，Agen；另一种是快速ELISA(VIDAS D-D，Biomerieux)。两种快速D—D检测方法与经典检测方法的比较见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1。用于排除诊断静脉血栓(VTE)的D-D检测方法而言，下列几个指标非常重要：①敏感性；②特异性；③阴性预测值(NPV)：即当D-D水平低于临界值或为阴性时，确实有不患VTE的可能性；④ 阳性预测值(PPV)： 即当D-D水平高于临界值或为阳性时，有患VTE的可能性。 (一)乳胶凝集法 1．SimpliRed(agen diagnostics limited，澳大利亚)：是自身红细胞凝集D-D检测方法，为半定量的自体红细胞凝集试验。对VTE的敏感性和NPV分别为81％一89％和90％一94％；如果仅对近端DVT而言，SimpliRed的敏感性和NPV可更高些，特异性和PPV分别为48％和67％。 2．Liatest定量试验：临界值为500ng/ml时，其对VTE的敏感性和NPV分别为35％和96％ ；如果仅对近端DVT而言，其NPV可达100％。Liatest与经典ELISA法有很好的相关性(r=0.98)。 (二)快速ELISA法 1．VIDAS DD(Biomerieux，法国)：是一种定量全自动ELISA法，在VIDAS免疫分析仪上进行。结果以纤维蛋白原等价单位表示，其检测上限为1000g/L，下限为5Og/L，低于正常参考值下限(68—494 L)。对DVT的敏感性和NPV分别为96％一99％和95％一99％。与经典ELISA法有很好的一致性，最有希望取代经典ELISA法而成为DVT诊断的首选筛选试验。 2．Instant IA DD(Stago，Asniere，法国)定性方法：当样本中D-D水平高于500ng/ml时，将有颜色显示，为阳性；低于300ng/ml时无颜色产生，为阴性；在300—500ng/ml时，有一灰色带显现，结果为可疑。敏感性和NPV分别为78％一84％和86％一9O％。 三、D-D检测的临床意义 D-D的生成反映机体凝血和纤溶系统的激活，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时均有升高。特别是对VTE高度敏感，在VTE的排除诊断中具有重要价值。 (一)伴随有D-D升高的疾病 1．深静脉血栓形成(DVT)； 2．肺栓塞(PE)； 3．弥散性血管内凝血(DIC)； 4．心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等； 5．恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等； 6．手术、创伤后； 7．溶栓治疗后； 8．脑血管疾病； 9．严重感染、脓毒血症、坏疽等； 10．绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠； 11．其他甲减、慢性肝病等。 (二)D-D检测的临床意义 1．D-D检测用于排除DVT：静脉造影是最早应用的诊断DVT的方法，现在仍是诊断DVT的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。目前应用较多的是一些非侵袭性的诊断方法，如静脉超声(CUS)或二维扫描(DS)。由于D-D检测安全简单、快速、经济、敏感性高，尤其是大量研究已经证实了经典ELISA法对DVT的NPV可达100％ ，各种新型的快速D．D检测方法对DVT也高度敏感。表2总结了各种D—D检测方法诊断可疑DVT的特性。 现在，专家推荐在诊断DVT时，联合采用D-D和临床预测患病率作为筛选指标，可以使整个诊断程序更安全、有效，也更方便于患者。图2显示了两种简单的诊断可疑DVT或PE的模式，此方法也经过大规模的瑞士一加拿大“管理”试验的评估。 2．D-D检测用于排除PE：PE的诊断仅凭临床表现是不可靠的，诊断的金标准是肺血管造影，肺灌注/通气(P/V)闪烁造影是诊断PE的标准方法，但其敏感性较差。近来，螺旋CT、MRI以及CUS等非侵袭性方法在VTE诊断中使用越来越多，这些检查大大减少了肺血管造影的必要性。另外，D-D检测在PE的排除诊断中也发挥了极其重要的作用。 D-D检测对PE非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为90％-95％。表2总结了各种检测方法诊断可疑PE的特性。如图2所示，由于D-D检测对VTE高度敏感，可用于DVT或PE的筛选诊断。如低于临界值，可排除患病的可能性；如高于临界值，应结合PCP，采用更特异的试验。括号内的数字表示100个门诊可疑DVT或PE患者出现相应结果的人数。 3．D-D在DIC诊断中的意义：纤溶激活是诊断DIC患者的重要指标之一。回顾性的研究发现，在已确诊的82例DIC患者中，FDF和D-D联合的诊断效率最高，为95％；而D-D本身的诊断效率可达80％，与联合FDP的方法相比，其敏感性没有降低(均为91％)，只是特异性有所下降(68％vs94％)。 D-D的诊断效率远远高于或 ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt 、血小板计数、纤维蛋白原、1Tr等。因此，作者认为，联合D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的最好策略。 4．D-D在心血管疾病的意义：D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关。研究发现，在没有心血管疾病症状的患者中，有颈动脉损伤、且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患者，也高于有颈动脉损伤、但血栓形成的可能性比较低的患者。同样，在有心血管疾病症状的患者，如高血压患者中，D-D水平的升高也与动脉粥样硬化的发生有关。并且发现，D-D水平的升高与血浆脂蛋白(a)水平成正比。多元回归分析显示，D-D和脂蛋白(a)都分别是动脉粥样硬化的独立影响因子。 5．D-D在恶性肿瘤中的意义：恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D往往升高，且与浸润密切相关。在21例转移性肿瘤患者中，D-D平均水平高达2mg/L，远远高于同年龄和性别的正常对照组的平均水平(0.2 mg/L)。同时发现，升高的D—D水平与单核细胞表面结合的活化蛋白c(APC)高度相关。 6．D-D对术后抗凝治疗的指导意义：研究表明，D-D水平可用以调整低分子质量肝素(LMWH)的用量。对234例创伤手术的患者进行了抗凝预防治疗，LMWH的基础用量是2850IU/d，如果在术后第4天，患者的D-D水平高于2mg/L，将LMWH的用量增加每天两次。在术后5—7 d作彩色多普勒超声检查。结果发现，高危组(臀、股骨或膝关节置换术，n=102)的D-D水平明显高于中危组(膝关节的其他手术、胫骨、腓骨和足部手术，n=132)。术后第2天和第4天的D—D检测对确实存在血栓危险的患者(即手术第4天以后D-D水平仍高于2mg/L的患者)的敏感性和特异性分别为100％和72.8％。 高危组的DVT发生率为3.9％，其中近端DVT的发生率为1.96％；中危组有一例(0.8％)发生远端DVT。这一结果显示，D-D是监测术后凝血激活情况以及LMWH抗凝预防治疗的良好指标。 7．其他引起D-D升高的因素：在脑血管意外、溶栓治疗后、严重感染、脓毒血症、坏疽、先兆子痈、甲状腺功能减低、慢性肝病、结节病等情况下，常有机体凝血和纤溶系统的激活，也可见D-D升高。 8．引起假阴性D-D的情况：D-D监测也可能出现假阴性结果。既往血栓患者的D．D水平低于新近发现血栓的患者水平，小血栓的D-D水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D—D结果。另外，D-D对远端血栓的敏感性低，如果患者的临床症状不明显，D-D也可能出现假阴性。