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首页 国家级精品课《妇产科学》外阴上皮内非瘤样病变和妇科炎症

国家级精品课《妇产科学》外阴上皮内非瘤样病变和妇科炎症.pdf

国家级精品课《妇产科学》外阴上皮内非瘤样病变和妇科炎症

annymy
2011-08-28 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《国家级精品课《妇产科学》外阴上皮内非瘤样病变和妇科炎症pdf》,可适用于职业教育领域

外阴上皮内非瘤样病变复旦大学附属妇产科医院冯炜炜外阴上皮内非瘤样病变Nonneoplasticepithelialdisordersofskinandmucosa定义:女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。过去的称谓:外阴色素减退疾病外阴白色病变、外阴白斑慢性外阴营养不良(chronicvulvardystrophy)--年国际外阴疾病研究协会(ISSVD)年ISSVD与国际妇科病理学家协会建议的术语病理学分类:外阴鳞状上皮细胞增生硬化性苔癣其他皮肤病病因:不明外阴鳞状上皮细胞增生病理表皮层角化过度和角化不全棘细胞层不规则增厚上皮角向下延伸。上皮角间的真皮层乳头明显有轻度水肿及淋巴细胞和少量浆细胞浸润。临床表现绝经后妇女多见外阴瘙痒(pruritusvulvae)病损累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮及阴唇后联合等处对称性分布。早期呈暗红或粉红角化过度呈白色。皮肤增厚如皮革皮纹突出皮嵴隆起多角形的丘疹样改变最后呈苔癣样变。诊断临床症状病理活检若合并不典型增生癌变率阴道镜检查治疗一般治疗局部干燥、避免刺激、镇静抗过敏局部激素治疗控制瘙痒外科治疗远期复发适应症:已有恶变或恶变可疑者反复内科治疗无效者。方式:单纯外阴切除或单纯病灶切除术激光治疗外阴硬化性苔癣外阴及肛周皮肤萎缩变薄病理早期:真皮乳头层水肿、血管扩大充血。进而:表皮层角化和毛囊角质栓塞表皮棘层变薄基底细胞液化变性黑素细胞减少上皮角变钝或消失真皮浅层出现均质化中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。极少发展为浸润癌临床表现任何年龄以绝经后及青春期多见。瘙痒程度较鳞状上皮增生轻。病损累及大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮及阴唇后联合等处对称性分布。早期皮肤发红肿胀进而皮纹和粘膜变薄、失去弹性干燥易皲裂最后皮肤菲薄、阴道口挛缩狭窄。诊断临床症状病理活检治疗一般治疗:局部干燥、避免刺激、镇静抗过敏局部药物治疗丙酸睾酮凡士林软膏外科治疗:恶变机会极少很少采用。硬化性苔癣合并鳞状上皮细胞增生其它皮肤病外阴白癜风外阴白化病继发性外阴色素减退疾病妇科生殖器炎症女性生殖道的自然防御功能外阴及阴道炎症最常见疾病生理屏障解剖正常菌群乳杆菌为主阴道自净作用PH<在维持阴道生态平衡中雌激素、乳杆菌及阴道PH起重要作用。影响生态平衡的因素雌激素性交灌洗异物菌群失调病因局部不洁物的刺激糖尿病、粪瘘、尿瘘患者局部潮湿临床表现瘙痒、疼痛局部充血、肿胀、糜烂溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂甚至苔癣样变。治疗•保持局部清洁、干燥聚维酮碘液或PP坐浴•局部应用抗生素•消除病因非特异性外阴炎Nonspecificvulvitis病原体侵入前庭大腺引起炎症前庭大腺位置病原体•葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌淋病奈瑟菌及沙眼衣原体前庭大腺脓肿(abscessofBartholingland)前庭大腺炎(Bartholinitis)临床表现局部炎症表现-红、肿、热、痛脓肿形成时疼痛加剧脓肿直径可达~cm局部可触及波动感脓肿自行破溃--破口大自行引流痊愈破口小引流不畅炎症持续不消退并可反复急性发作治疗卧床休息局部保持清洁分泌物作细菌培养确定病原体选用口服或肌内注射抗生素选用清热、解毒中药局部热敷或坐浴脓肿需行切开引流及造口术并放置引流条病因前庭大腺囊肿(Bartholincyst)系因前庭大腺管开口部阻塞分泌物积聚于腺腔而形成原因:①前庭大腺脓肿消退后②先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠③前庭大腺管损伤。前庭大腺囊肿可继发感染形成脓肿并反复发作。前庭大腺囊肿临床表现若囊肿小无自觉症状若囊肿大外阴坠胀感囊肿多呈椭圆形位于外阴部后下方治疗前庭大腺囊肿造口术取代剥出术滴虫阴道炎trichomonalvaginitis病原体特性阴道毛滴虫适宜温度℃~℃、PH值~寄生部位:阴道皱襞及腺体、泌尿道男方包皮皱褶、尿道或前列腺好发时间:月经前、后正常道上皮胞阴细道上皮低倍阴电镜观*滴虫鞭毛保留部分*滴虫性道炎阴传播方式经性交直接传播(属性病范畴)间接传播临床表现潜伏期为~日主要症状:阴道分泌物增多及外阴瘙痒可伴阴道灼热、疼痛、性交痛。可伴尿道感染症状分泌物特点:稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味妇科检查:阴道粘膜充血散在出血点宫颈有出血斑点形成“草莓样”宫颈滴虫性道炎阴诊断典型病例容易诊断确诊方式:阴道分泌物中找到滴虫白细胞增多生理盐水悬滴法--敏感性~培养法--准确性达%左右聚合酶链反应(PCR)用于滴虫的诊断敏感性及特异性均与培养法相似pH~治疗因可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺感染治愈此病需全身用药治愈率~主要药物为甲硝唑局部用药:治愈率<性伴侣需同时治疗复发患者的治疗月经后随访若复发则重复疗程甲硝唑g每日次连服~日复发病例多为重复感染应对其性伴侣进行治疗妊娠期滴虫阴道炎治疗妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议国内:仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物美国FDA:甲硝唑归为妊娠期用药的B类药物推荐甲硝唑mgtid×d美国CDC(年):推荐甲硝唑g单剂外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginalcandidiasisVVC)概述常见病也称外阴阴道念珠菌病约%妇女一生中至少患过次外阴阴道假丝酵母菌病病原体及诱发因素%~%病原体为白假丝酵母菌酸性环境(PH~)适宜假丝酵母菌的生长。怕热白假丝酵母菌为条件致病菌呈酵母相在全身及阴道局部细胞免疫能力下降假丝酵母菌大量繁殖转变为菌丝相出现症状常见发病诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、应用避孕药等霉菌性道炎阴念珠菌菌横穿道上皮丝阴层传染途径内源性传染:阴道、口腔、肠道这个部位的假丝酵母菌可互相传染直接传染:少部分患者可通过性交间接传染:通过接触感染的衣物临床表现主要症状:外阴瘙痒、灼痛严重时坐卧不宁分泌物特征:白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样妇科检查:外阴炎:红斑水肿常伴有抓痕阴道炎:阴道粘膜水肿、红斑小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物擦除后露出红肿粘膜面分类:单纯性外阴阴道假丝酵母菌病(uncomplicatedVVC)和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病(complicatedVVC)单纯性和复杂性VVC比较单纯性VVC散发或非经常发作轻到中度白假丝酵母菌免疫功能正常治疗效果好复杂性VVC复发性或经常发作重度非白假丝酵母菌免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠欠佳诊断确诊方法:分泌物中找到白假丝酵母菌,白细胞少分泌物涂片检查:%KOH或生理盐水革兰染色检查酵母菌培养法PH<(多为~)治疗(一)消除诱因抗真菌治疗局部用药①咪康唑栓剂②克霉唑栓剂③制霉菌素栓剂全身用药:①氟康唑②伊曲康唑单纯性VVC,全身用药和局部用药疗效相似治愈率~性伴侣有症状需治疗治疗(二)复杂性VVC:应延长治疗时间若为局部用药延长至~日若为口服氟康唑mg则小时后加服次复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrentvulvovaginalcandidiasisRVVC)抗真菌治疗应分初始治疗及维持治疗初始治疗后应进行维持治疗治疗(三)妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗禁用口服唑类药物局部治疗为主:克霉唑栓剂、硝酸咪康唑栓剂、制霉菌素栓剂以日疗法效果好细菌性阴道病Bacterialvaginosis病因细菌性阴道病(bacterialvaginosis)为阴道正常菌群失调所致的一种混合感染但临床及病理特征无炎症改变菌群特点:乳杆菌减少其他细菌大量繁殖主要有加德纳菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体其中以厌氧菌居多可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关菌粘附于道上皮胞表面细阴细菌性道炎细阴临床表现~无临床症状有症状者:阴道分泌物增多有鱼腥臭味轻度外阴瘙痒或烧灼感分泌物特征:灰白色稀薄白带鱼腥臭味厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质(尸胺、腐胺、三甲胺)致鱼腥臭味阴道粘膜无充血的炎症表现细菌性阴道病的并发症妊娠期绒毛膜羊膜炎胎膜早破早产分娩期上行性感染切口感染出血非妊娠期上行性感染子宫切除后阴道残端感染出血诊断(下列项中有项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病)匀质、稀薄、白色阴道分泌物粘附于阴道壁阴道PH值>(常为~多为~)胺臭味试验(whifftest)阳性线索细胞(cluecell)阳性但无白细胞因是正常菌群失调故细菌定性培养在诊断中意义不大治疗(一)治疗原则:选用抗厌氧菌药物主要有甲硝唑、克林霉素口服或局部应用性伴侣不需常规治疗妊娠期细菌性阴道病的治疗:有症状的孕妇或无症状的高危孕妇(有胎膜早破、早产史)需治疗口服用药多量白细胞少量白细胞线索细胞极少白细胞显微镜检查阴性阴性阳性胺试验><>阴道PH散在出血点水肿、红斑正常阴道黏膜稀薄、脓性泡沫状白色、豆腐渣样白色、均质腥臭味分泌物特点分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼感分泌物增多无或轻度瘙痒症状TVVVCBA细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断老年性阴道炎Senilevaginitis病因老年性阴道炎(senilevaginitis)自然绝经及卵巢去势后妇女卵巢功能雌激素阴道壁萎缩粘膜变薄糖原减少阴道内PH值接近中性炎症临床表现阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感白带稀薄呈淡黄色严重者呈脓血性白带阴道粘膜充血有散在小出血点或点状出血斑。严重时阴道狭窄甚至闭锁炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓诊断病史显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌对有血性白带者应与子宫恶性肿瘤鉴别需常规作宫颈刮片必要时行分段诊刮术对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别可行局部活组织检查治疗治疗原则:抑制细菌生长增加阴道抵抗力增加阴道酸度乳酸或醋酸应用抗生素:甲硝唑诺氟沙星增加阴道抵抗力:雌激素制剂局部:己烯雌酚软膏或倍美力软膏全身:尼尔雌醇婴幼儿阴道炎Infantilevaginitis病因及病原体解剖特点雌激素水平低卫生习惯不良异物常见病原体:大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌也成为常见病原体临床表现阴道分泌物增多呈脓性外阴瘙痒患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴。可伴有泌尿系统感染外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。有小阴唇粘连者应注意与外生殖器畸形鉴别。诊断采集病史常需详细询问女孩母亲结合症状及查体所见通常可做出初步诊断。用细棉拭子或吸管取阴道分泌物找滴虫、白假丝酵母菌或涂片行革兰染色作病原学检查以明确病原体必要时做细菌培养治疗原则保持外阴清洁、干燥减少摩擦针对病原体选择相应口服抗生素治疗对症处理宫颈炎症妇科常见病颈管粘膜上皮-单层柱状上皮粘膜皱襞多易感染难治愈-转为慢性急性宫颈炎病因及病原体临床最常见的急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎(mucopurulentcervicitisMPC)病原体性传播疾病:淋病奈瑟菌及沙眼衣原体--累及宫颈管浅层分娩、流产或手术损伤:葡萄球菌、链球菌--累及宫颈淋巴管侵入宫颈间质深部病理宫颈充血颈管粘膜充血水肿脓性分泌物镜下血管充血宫颈粘膜粘膜下组织腺体多核WBC腺腔内见脓性分泌物临床表现阴道分泌物增多呈粘液脓性经间期出血、性交后出血下泌尿道症状妇科检查宫颈充血、水肿、粘膜外翻宫颈管肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物宫颈触痛质脆触之易出血急性炎宫颈诊断病史分泌物中性粒细胞检查>个油镜或>个HPF病原体检测对MPC者应作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测检测淋病奈瑟菌:①分泌物涂片革兰染色②培养③核酸检测PCR检测沙眼衣原体:①衣原体培养②酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原③核酸检测。治疗针对病原体的治疗抗生素:淋菌性:三代头孢或氨基糖甙类或奎诺酮类衣原体性:四环素类或红霉素类或奎诺酮类治疗淋病同时应使用治疗衣原体药物慢性宫颈炎chroniccervicitis急性而来损伤感染不良卫生雌激素缺乏病原体葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌淋菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒主要病理宫颈糜烂(cervicalerosion)宫颈息肉(cervicalpolyp)宫颈粘膜炎(endocervicitis)宫颈腺囊肿(Nabothcyst)宫颈肥大(cervicalhypertrophy)宫颈糜烂分度轻度中度重度宫颈糜烂分型单纯型颗粒型乳突型临床表现无症状阴道分泌物增多接触性出血泌尿系症状腰骶部疼痛不孕诊断临床表现病原体检查:高危者查淋病奈瑟菌及衣原体常规作宫颈刮片、宫颈管吸片必要时作阴道镜检查及活组织检查鉴别诊断性传播性疾病宫颈上皮内瘤样病变早期宫颈癌治疗以局部治疗为主生理性宫颈糜烂:无需治疗真性糜烂:局部治疗物理治疗激光冷冻红外线凝结及微波等药物治疗宫颈息肉:息肉摘除术宫颈管粘膜炎:需行全身治疗宫颈腺囊肿预防积极治疗急性宫颈炎定期作妇科检查避免分娩时或器械损伤宫颈产后发现宫颈裂伤应及时缝合盆腔炎症Pelvicinflammatorydisease盆腔炎症:女性上生殖道及周围组织的炎症子宫内膜炎endometritis输卵管炎salpingitis输卵管卵巢脓肿tuboovarianabscess盆腔腹膜炎peritonitis病原体及其致病特点内源性:寄居于阴道内的菌群多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。外源性:主要为性传播疾病的病原体如衣原体、淋球菌和支原体。性传播疾病常同时伴有需氧菌及厌氧菌感染感染途径沿生殖道粘膜上行蔓延经淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延急性盆腔炎宫腔内手术操作后感染下生殖道感染性活动频繁、紊乱性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作。病理及发病机制急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎诱因:宫腔内手术操作病原菌:链球菌、大肠埃希氏菌、厌氧菌感染途径:经淋巴系统蔓延急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿病原体:淋球菌、衣原体和葡萄球菌输卵管粘膜炎间质水肿粘连输卵管伞端闭锁、积脓输卵管卵巢脓肿(TOA)经子宫内膜上延急性盆腔腹膜炎、盆腔脓肿、弥漫性腹膜炎败血症及脓毒血症Fitz-HughCurtis综合征是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎(腹腔镜下呈竖琴征)经宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织病原体:链球菌、大肠埃希氏菌、厌氧菌宫旁组织片状增厚、压痛急性盆腔结缔组织炎累及肌层-管腔狭窄粘膜层可不受累-通畅盆腔脓肿形成局部形成包块输卵管周围炎临床表现下腹痛发热阴道分泌物增多腹膜炎:合并消化系统症状月经不调盆腔脓肿:膀胱刺激症状和直肠刺激症状淋病、非淋病、厌氧菌感染症状可有不同体征发热及腹部压痛反跳痛妇科检查:阴道粘膜阴道分泌物宫颈分泌物宫颈举痛宫体盆腔两侧增厚,疼痛,水肿,肿块诊断及鉴别诊断病史、症状和体征理想的诊断标准既要敏感性高又要特异性强。PID的诊断标准:基本标准、附加标准、特异标准。腹腔镜诊断PID标准:①输卵管表面明显充血②输卵管壁水肿③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。诊断标准基本标准(minimumcriteria)宫体压痛、附件区压痛、宫颈触痛附加标准(Aditionalcriteria)体温超过℃(口表)宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞淋病奈瑟菌或衣原体阳性红细胞沉降率升高C反应蛋白升高特异标准(specificcriteria)子宫内膜活检证实子宫内膜炎影象学显示充满液体的增粗输卵管伴或不伴有盆腔积液输卵管卵巢肿块鉴别诊断腹痛发热月经分泌物呕吐盆腔wbchCG盆腔炎局部有多长多少压痛阑尾炎右下腹有正常无有异位妊娠局部无停经无无增厚正常黄体破裂局部无正常无少压痛正常附件肿块局部全腹无正常无有无压痛正常扭转破裂治疗急性盆腔炎主要为抗生素药物治疗混合感染--联合用药首次治疗必须彻底--足量、疗程治疗用药手术治疗指征药物治疗无效:TOA或盆腔脓肿经药物治疗~小时体温不降持续存在、脓肿破裂手术范围:原则以切除病灶为主预防作好经期、孕期及产褥期的卫生宣传严格掌握产科、妇科手术指征注意无菌操作急性盆腔炎应作到及时治疗、彻底治愈注意性生活卫生减少性传播疾病经期禁止性交慢性盆腔炎慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗或患者体质较差病程迁延所致病理慢性子宫内膜炎慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎临床表现慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常全身症状多不明显体征各异诊断与鉴别诊断有典型症状体征时诊断多无困难诊断困难时应行腹腔镜检查鉴别诊断:盆腔充血或阔韧带内静脉曲张、子宫内膜异位症。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别注意不要贻误卵巢癌之诊断诊断与鉴别诊断少少少多白带增厚肿块结节增厚盆腔多少闭影响小经量多经期长月经有无有无无腹水低热无无无发热有无无规律周期性持续性腹痛结核卵巢癌异位症慢性盆腔炎治疗(综合治疗为原则)子宫内膜炎宫腔积脓输卵管炎或输卵管卵巢炎常需综合治疗物理疗法:激光、短波、超短波、微波等中药治疗:清热利湿活血化淤抗生素治疗:最好同时采用抗衣原体的药物其他药物治疗:消炎、粘连松解手术治疗预防注意个人卫生锻炼身体增强体质彻底治疗急性盆腔炎生殖器结核(genitaltuberculosis)病原体:结核分枝杆菌多见于~岁妇女传染途径血行传播为最主要的传播途径直接蔓延淋巴传播性交传播极罕见病理几乎所有生殖器结核均累及输卵管双侧居多输卵管增粗肥大伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现管腔内充满干酪样物质子宫内膜结核卵巢结核宫颈结核盆腔腹膜结核临床表现不孕月经失调:早期经量过多晚期月经稀少或闭经下腹坠痛经期加重全身症状:活动期、轻者、重者全身及妇科检查:因人而异诊断及鉴别诊断病史、症状、体征辅助检查:子宫内膜病理:诊刮术典型结核结节诊断子宫内膜结核最可靠依据X线检查(胸部、盆腔、子宫输卵管碘油造影)腹腔镜检查结核菌检查:月经血或宫腔刮出物或腹腔液:染色或培养结核菌素试验结核性盆腔炎应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤尤其是卵巢癌鉴别诊断困难时可作腹腔镜检查或剖腹探查确诊治疗药物治疗为主休息营养为辅的治疗原则药物治疗原则:早期、联合、规律、适量、全程的原则支持疗法手术治疗预防

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