完整住院病历 完整住院病历 门诊号:442775578 住院号:25799322 科别:泌尿科 床号:12 医疗保险号:4334357924 病房:14 姓名:陈中红 性别:男 年龄:35岁 婚否:已婚 民族:汉族 籍贯:四川 职业:工人 住址:四川省成都市金牛区 电话:13648396874 病情叙述者:患者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2011-6-21 病历采取日期:2011-6-21 主诉:水肿5年,反复加重2月 现病史:患者于5年前劳动后发现小便中泡沫增多,时有浑浊,稍感身体疲乏,未予重视。一个月后眼睑和面部发现浮肿,且很快向下蔓延,遍及全身,同时感觉肢体酸沉无力,不欲饮食,时有恶心、呕吐、胸闷等症状,遂去当地医院检查,查体结果为:尿蛋白3+,隐血+,24小时尿蛋白定量8.3g,血清总蛋白48g/l,血清白蛋白25 g/l,诊断“原发性肾病综合征”。继而住院治疗。当地医院给予输注白蛋白,速尿等(用量不详)。半月后水肿减轻出院。以后因感冒、劳累而水肿多次复发加重,且复发次数越来越频繁。后转入成都一家肾病专科医院,该院应用口服大量激素,雷公藤多甙片和静脉注射环磷酰胺等(用量不详),水肿减轻,但感冒越来越频繁,每次感冒均可导致病情加重。于两月前,水肿再次复发加重,且伴四肢不温,尿量减少,晚上不能平卧,面色苍白。入我院治疗,门诊做尿检:尿蛋白3+,24小时尿蛋白定量8.8g,血清白蛋白18g。给双氢克尿塞25-50mg,每日3次,加安体舒通20-40mg,每日3次;服药后水肿减轻,门诊诊断为原发性肾病综合征而入我科。 患者患病以来,神智清楚,精神尚可,食欲减退,小便减少,大便正常。 既往史:平素身体健康。否认外伤、肝炎、结核及其他传染病史,未曾接种“卡介苗”、“牛痘苗”及其他疫苗。 个人史:生于四川,未到他处长期居留,无烟酒嗜好,无工业毒物及放射线接触史。 婚育史:适龄结婚,配偶体健,感情好,育有一子身体健康。 家族史:父母健在,父亲身体健康,母亲患有高血压,一兄一妹身体健康,家族中无遗传病及传染病史。 系统回顾: 呼吸系统;无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系:无心悸、气短、发绀、高血压史。有全身水肿史。 消化系:食欲减退,无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统;乏力,无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系:面部及全身水肿,尿量先增多后减少,蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 体格检查 T:38.6℃ R:17次/分 P:98次/分 BP:123/76 mmHg 一般情况:发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。 皮肤黏膜及淋巴结: 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。全身
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浅淋巴结均未触及。 头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。 眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。 颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。 胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。 肺脏 视诊:呈腹式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。 触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。 触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。无血管杂音。 腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。 触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。 叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。 外阴及肛门 未见异常。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角有叩击痛。双下肢大腿以下皮肤明显浮肿,压之凹陷深,平复缓慢,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;,关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
检查 血常规: 血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。蛋白电泳 :α2或β明显增高,清蛋白、γ球蛋白多数较低。 尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。 病历摘要 陈中红,男,35岁,工人。因全身水肿5年,反复加重2月入院。患者近五年来反复全身水肿,感冒,劳累后加重。近2月复发加重。遂入我院,入院查体:T:38.6℃ R:17次/分 P:98次/分 BP:123/76 mmHg。无肝掌,蜘蛛痣。全身水肿,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。血常规: 血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。蛋白电泳 :α2或β明显增高,清蛋白、γ球蛋白多数较低。生化检查:血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。 初步诊断:肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎