第27章 老年病人手术的麻醉

null老年病人手术的麻醉老年病人手术的麻醉概述概述医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长——老年病人的手术增加 W H O： 49—59 岁 中年 60—74 岁 较老年 75—89 岁 老年 》90 岁 长寿老年 老年人的年龄界限: 65岁 值得注意的是： 实际年龄和生理年龄可能有差异； 临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。 一个人随着年龄的增长，机体 也在发生着一系列复杂的病理生理 改变： 一个人随着年龄的增长，机体 也在发生着一系列复杂的病理生理 改变：A 衰老性改变： B 老年人本身容易发生的 病理生理改变： C 长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变： 老年人生理学特点老年人生理学特点nullC N S 变化 1 反应迟钝，痛阈增高， 判断力不同程度的障碍； 中枢神经系统呈退行性改变(功能低下), 脑萎缩, 自主神经的兴奋性下降. 脑组织慢性供血不足； 脑血流量减少约 20%. 体温调节不灵敏； 中枢神经系统功能低下, 基础代谢率低（甲状腺功能减退）， 血管对寒冷的收缩反应减弱.nullC N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 吸入全麻药 __ MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%. 静脉全麻药 __老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg. 在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍. 所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50% 。 nullC N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 阿片类药 __老年人对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.nullC N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 肌松药__决定于药物各自的药代动力学 阿曲库铵: Hoffman消除，很少受增龄的影响。 琥珀胆碱: 血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。 泮库溴铵: 主要经肾排出，高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。 维库溴铵: 大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。 肌松药的拮抗: 拮抗药剂量不宜减少,但一般不用. nullC N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 局部麻醉药__用量宜少 老年人对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水 、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。 nullC N S 影响 对缺氧耐受力差； 脑血流量减少, 脑血管自动调节能力差. 术中容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关. null循环系统 变化 1 心输出量降低 : 心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。 自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。 2 常有心率和心律的改变: 冠脉 的血流储备减少 ，心肌缺血缺氧。 3 血容量减少： 血液粘滞性增加。 4 脱水状态: 以细胞内液减少明显. 5 末梢血管阻力增加：null循环系统 影响 1 心脏代偿功能低下： 心输出量降低，心率和心律的改变.(表) 2 对失水、失血的耐受力差： 血容量减少并处于一个脱水状态，加之心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差， 但又难于耐受过量的容量负荷. 输液原则：量出为入 3 血压升高： null呼吸系统 变化 呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面： 1、肺活量下降、功能残气量增加 —— 吸入气稀释 产生老年性“低氧血症”。 PaO2每增加10岁下降4mmHg。 2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青 人的1/3左右 —— 呼吸道清洁作用降低null呼吸系统 影响 1 麻醉用药应对呼吸影响小 . 2 保持呼吸道畅通，充分给氧 . 3 术前呼吸道抗感染. 呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4 术前至少禁烟一周. null肝肾功能 变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显 肝脏: 解毒功能降低: 肝血流量减少40~50%，肝细胞数目减少, 肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害; 可使药物作用增强或持续时间延长。 合成功能降低: 蛋白质合成功能降低－－血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.null肝肾功能 变化 肾脏: 生理功能减弱 肾血流量减少，肾小球萎缩, 肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。 肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现水、电解质失衡。 null肝肾功能 影响 肝脏: 经肝脏代谢的药物, 药效增强， 作用时间延长。 肾脏: 1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能 降低，易发生失代偿. 2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确 掌握用药剂量。 3、避免使用有肾毒性的药物.null内分泌系统 变化 肾上腺: 肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下 ： 一般只能耐受中等程度的应激反应 。 影响 应激反应的能力下降.null其它 变化 脂肪增多, 体内含水量减少(脱水状态), 骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。 影响 椎管内麻醉时穿刺困难、 插管困难.null老年人血浆蛋白与药物的结合率降低, 使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。 对老年病人而言，有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合: （1）白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合； （2）血浆蛋白结合药物的效能降低； （3）同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻 醉药的有效结合； （4）伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其 与药物结合的效能降低。 老年人药代动力学的特点老年人药代动力学的特点(1) 老年人脂溶性药物的分布容积增大，药物的作用时间延长。 (2)老年人血浆蛋白浓度降低，使药物的 非结合分子增加，药物的药效增加。 (3)老年人肝脏的酶水平降低，影响药物的代谢，药物的作用时间延长。 (4)老年人肾脏排泄功能降低，药物的作用时间延长。老年人手术麻醉特点老年人手术麻醉特点麻醉前评估麻醉前评估麻醉前访视 : 复习病史; 常规体检; 常规检查; 特殊检查;麻醉前评估麻醉前评估 麻醉前危险因素的评估: ASA分级： 心脏: 心功能分级： 心脏危险因素评分： 高血压危险因素评分： 呼吸: 呼吸困难程度分级: 呼吸储备功能测定: 憋气试验 肺活量测定 肺功能测定： 动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 : 肝肾功能评估: 麻醉前评估麻醉前评估 老年人生理异常指标 ECG : 心肌缺血, 梗死, 房颤, 多源性及频发性室性 早搏, 2—3 度房室传导阻滞 , 完全性左束支 传导阻滞, 肺性P 波, 心胸比>0.5。 循环: 2—3期高血压，血压>160/100mmHg。 肺: 慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病， 桶状胸明显。 呼吸功能: 憋气试验<30秒，SaO2<90%， 中度以上阻塞性或限制性通气障碍， 实测肺活量 / 预测肺活量 < 85 %麻醉前评估麻醉前评估 老年人生理异常指标 肝脏: 肝功能异常, 血浆蛋白 < 50 g/L 白蛋白 < 29 g/L 肾脏: RPF<225ml/min GFR<40ml/min血 肌酐>133umol/L 血尿素氮>7.1mmol/L 其它: Hb <9g % 血清钾<3.0mmol/L 脑血管意外 糖尿病 麻醉前评估麻醉前评估 麻醉前可以不处理的异常, 或非绝对禁忌的合并症: 1 单纯性高血压不合并有脏器功能障碍. 2 单纯心室肥厚不合并有脏器功能障碍. 3 一般心律失常或 S---T, T波改变.麻醉前评估麻醉前评估ECG异常: 窦性心动过缓: 阿托品试验 多源性室早，伴有血液动力学紊乱 的心律失常: 术前均需内科治疗 麻醉前评估麻醉前评估冠心病人： 70岁以上可超过50%。 心肌梗死者围术期的再梗死发生率近年来有所降低，一般，在3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。以前，既使是超过6个月围术期再梗死的发生率也>5%。 术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。药物治疗主要是用β受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等.并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛. 麻醉前评估 麻醉前评估高血压病人： 如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平. 术前血压控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下. 现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，不可突然停用降压药， 否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。 麻醉师术前必须了解病人所用抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解电解质是否正常. 术前舒张压>110mmHg: 择期手术延期进行. 麻醉前评估 麻醉前评估糖尿病人: 单纯饮食控制的糖尿病人: 口服降糖药的糖尿病人: 围术期改用胰岛素 用胰岛素控制的糖尿病人: 术前控制血糖和尿糖 空腹血糖 ： 5.5~8.3mmol/L(100~150mg%) 尿糖：定性（-）/（+）/（++）； 定量<0.5%/24hr 血酮（-），尿酮（-） 麻醉前评估麻醉前评估糖尿病人: 围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是控制血糖，同时术中输注平衡液。 麻醉中血糖控制的指标： 血糖 8.3~11.1mmol/L， >13.9mmol/L 需胰岛素治疗 尿糖 （±~+）；尿酮体（-） 术中补充葡萄糖可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：2~4g葡萄糖）。 当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素5~10U，并反复检测血糖。 麻醉前评估麻醉前评估帕金森症： 症状严重者可产生限制性通气障碍和 阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍 可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。 常用治疗药物:左旋多巴. 麻醉选择虽无特殊，但麻醉期间血压容易波动，术后容易发生呼吸抑制。 具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多）和丙嗪类药宜避免使用。 术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经5~12h即可症状复发或加重。麻醉前准备麻醉前准备ECG检查： 40岁以上常规检查。 心功能估计： 屏气试验、 心功能判断、 心脏B超。 呼吸功能估计： 即往病史、 呼吸功能测定、 术前呼吸道抗感染、 禁烟一周. 麻醉前准备麻醉前准备生化检查： Hb 》10 g % 总蛋白 》6 g % 血小板 》10万/mm3 麻醉前用药： 原则 —— 用量宜小、宁少勿多。 原则 —— 简单有效、 对呼吸循环影响小. 小手术： 局麻、神经阻滞。 腹部/下肢手术： 椎管内麻醉 大手术： 插管全身麻醉 原则 —— 简单有效、 对呼吸循环影响小. 小手术： 局麻、神经阻滞。 腹部/下肢手术： 椎管内麻醉 大手术： 插管全身麻醉 麻醉选择麻醉方法麻醉方法局部浸润麻醉： 范围小、 部位表浅的手术. 注意事项： 1 麻醉前用药： 2 手术中： 量、 静、 监。 神经阻滞麻醉： 上肢手术 / 颈部手术 注意事项: 同局部浸润麻醉 麻醉方法麻醉方法腰麻：下腹部 / 下肢手术 特点: 1 起效快； 2 扩散广； 3 时间长； 麻醉方法麻醉方法腰麻： 注意事项： 1 严格掌握适应证和禁忌证; 2 严格控制麻醉平面; 《T6为好、 老年人以== 或《T10为最安全 。 3 减少腰麻用药量; 麻醉方法麻醉方法硬膜外麻醉：腹部 / 下肢手术 特点: 1 起效时间缩短； 2 阻滞平面增宽； 3 时间延长； null硬膜外麻醉： 注意事项： 1、用药量宜小； 2 、麻醉平面不宜过广; 循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人. 3 、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉; 4、 慎用强化药物 ； 强化麻醉强化麻醉定义: 局麻时, 复合适当的镇静药, 镇痛药或安神药以增强麻醉效果, 称强化麻醉。 目的: 增加术中的舒适感, 或消除某些不适, 如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。 条件: 必需在主要麻醉效果好的基础上使用. 最佳程度: 呼之能应, 不呼则睡. 强化麻醉强化麻醉 注意事项： 1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态. 2、如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制, 则禁用强化麻醉.麻醉方法麻醉方法插管麻醉：开胸 / 腹部大手术 麻醉诱导——经典模式 注意事项： 1 适宜的麻醉深度 2 诱导时充分去氮吸氧 麻醉维持——复合麻醉 插管麻醉插管麻醉麻醉注意事项—— 1 保持呼吸道畅通，术中充分給氧； 2 调整正确的呼吸参数 ； 3 全麻用药量宜小； 4 以满足手术要求的最浅麻醉为宜； 5 加强术中监测 ； 6 及时补充血容量 ：量出为入 7 术后正确估计通气情况；适时拔管.null谢谢光临null就麻醉和手术危险性而言，ECG以下几种情况应引起重视： 1 心肌梗死 2 多源性室性早搏 3 2—3 度房室传导阻滞 4 完全性左束支传导阻滞 或 伴有右室肥大的右束支传导阻滞 5 S--T 段或 T 波明显异常 或 多导联低电压的病人 6 房颤伴心室率快的病人 (返回)