机械通气2

机械通气的应用技术和通气模式的选择 机械通气的应用技术和通气模式的选择 山东大学齐鲁医院呼吸科 董亮 机械通气的临床应用是将呼吸机的理论知识应用于不同疾病所致呼吸衰竭病人的一项实践活动，其中涉及到如何掌握呼吸机的适应证与禁忌症，以及正确选择机械通气的连接方式和通气模式等。 1、​ 机械通气应用的指征   机械通气的目的在于：（1） 改善肺气体交换：①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性酸中毒；（2）缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳；（3）改变压力—容量关系：①避免或逆转肺膨胀不全，②改善肺顺应性，③避免进一步的肺损伤；（4）容许肺和气道的修复；（5）避免并发症。所以，判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件： 　 （1）呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； 　 （2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 　 （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 　 （4）严重肺水肿； 　 （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； 　 （6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。 　　具体适应症： 　　（1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 　　（2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 　　（3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 　　（4）心肺复苏。 2、​ 禁忌症和相对禁忌症 （1）气胸及纵隔气肿未行引流者； （2）肺大疱； （3）低血容量性休克未补足血容量者； （4）严重肺出血； （5） 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 　　（1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 　　（2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 　　（3） 撤机的可能性； 　　（4）社会和经济因素。  三、呼吸机与患者的连接 1．鼻/面罩 　　用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。 2.气管插管 　　经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。 3.气管切开 　　适应症： 　　(1) 长期行机械通气患者； 　　(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； 　　(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； 　　(4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。 四、通气模式的选择 （一）控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV） 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。 1. 容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） （1） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 （2） 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. （3） 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 （4） 应用： ① 中枢或外周驱动能力很差者。 ② 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 ③ 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。 2. 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） （1）定义 ：PCV为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。在单一的PCV中，每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，因而实际上每次呼吸都由通气机循环给予强制通气。 但是PCV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，这些自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持，这也称为压力辅助/控制通气模式。PCV无需设定VT，每次接受的VT是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。吸气开始由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制，也就是PC的水平。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量则以减速波的形式释出，随着肺内气体的充盈，流速率自然衰减。 （2）调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 （3）特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗中，PCV相当有用。ARDS时，有肺顺应性的降低，肺内分流的增加，虽然增加FiO2，但患者仍有严重的低氧血症，因有广泛的毛细血管漏出生理无效腔也增加，血管有广泛的凝血，终末期PaCO2可升高。由于这些病理改变，如使用容量切换通气以及方形流速波释出通气量，也可能在ARDS患者中造成较高的PIP（吸气峰压），使肺内气体分布不均，可造成肺部气压伤，尤其当PIP增加，肺泡内压力梯度不均时。 PCV通气则可在较高的通气压力和肺内气体分布不均时，减少肺气压伤的可能性。PCV通过限制吸气压力的使用，使气道压力也下降，这一压力往往低于容量切换型通气和方形流速波释出气流此类型机械通气。PCV通气模式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力明显下降、肺部顺应性改善、无效腔通气减少以及增加氧合。 PCV在维持气道开放和改善气体分布方面较其他通气模式更为有效。在吸气早期就可释放出较高的平均气流、压力和容量。吸气初迅速增加的压力有助于扩张塌陷的肺泡，而且在整个吸气相内能维持一定的压力，因而能保持气道开放和改善气体分布。 应用PCV时气道内的平均压力是增加的，这是与在通气期间气道压力迅速增加，并且在吸气相维持这一PIP有关。平均气道压力与肺容量和氧合密切相关，为治疗ARDS的关键。适当应用平均气道压力，可以复原塌陷的肺泡，使肺水重新分布、进而增加肺容量和提高氧合作用。但是平均气道压的增加，对某些心功能较差的患者是不合适的，因为可使心搏出量进一步下降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷，如果有氧释放和输送受损，PCV通气则有害而无利。 （4）应用指征 ： PCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且如使用容量切换型通气，氧合不理想。临床上能通过控制气道压力来使用PCV，调节吸气压力而获得理想的VT。与容量切换的通气方式相比，PIP较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。 （二）同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV） 1. 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 2. 调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。 3. 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 4. 应用：同CMV。 （三）间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）。 1. 概念： 间歇强制通气（IMV）是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机控制的通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式的差别在于患者能触发产生自主呼吸的通气量，A/C模式中，潮气量是由通气机产生的恒定通气量；而在IMV模式中，潮气量是由患者自己控制的，因而是可变的。IMV最初 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 时，是为了创造一种通气模式，患者能与通气机配合应用呼吸肌群，因而能撤离通气机。IMV频率越低，患者则需要触发越多自主呼吸，因而也需应用更多的呼吸功。随着患者产生呼吸功的增加，强制通气的频率也可逐步降低。按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。 同步间歇强制通气（SlMV）时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。SlMV与lMV不同，lMV模式通气时，通气机在一定的时间内给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；然而，SIMV模式通气时通气机释放的强制通气量与患者的吸气负压相同步。是如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。 2. 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。 3. 特点：支持水平可调范围大（0～100％）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 IMV与A/C模式相比较，通气过度的发生率较低，因为IMV通气时，患者能用自己的呼吸频率和通气量来调节呼吸，从而维持正常的C02水平。由于思者较多地参与通气，呼吸肌群的萎缩也较少见。此外，患者自主呼吸时平均气道压力较低，故IMV正压通气的血流动力学影响比CMV或A/C模式时要小。 IMV模式通气治疗期间，如果患者有自己的通气周期，但IMV不能监测思者的自主呼吸努力，因而通气机仍可能给予一次强制通气。这就造成了呼吸的“重叠”。如发生在患者自主呼吸期间或终末，这次机械通气无效，这就造成了患者-通气机之间的非同步，患者感觉不舒服，通气的不协调也有潜在的肺部气压伤危险。此外，IMV如使用不当，可增加CO2潴留的危险性，有时可使患者产生呼吸肌疲劳，反而增加耗氧量。 SlMV能与患者的自主呼吸相配合，因而可减少患者与通气机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者在机械通气时自觉舒服，并能防止潜在的并发症，如气压伤等。与A/C模式相比较，SlMV产生过度通气的可能性较小，这与患者在SlMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。由于患者能应用较多的呼吸肌群，故呼吸肌萎缩的可能性较小。与CMV或A/C模式相比，SlMV通气的血流动力学效应较少，这与平均气道压力较低有关。 SlMV属于时间调整方式，因而有其缺点：①如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率；②同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为200ml，设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml，则此时的一次潮气量可达800ml；③如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。 4. 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。 （四）压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 1. 概念：是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。 气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。 PSV模式可单独应用或与sIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。 PSV有两种不同水平的压力：高水平压力或低水平压力。在高水平压力PSV（PSVmax）时，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通气支持时为10～15ml/kg。如PSV在此种压力水平下使用，只要患者有稳定的呼吸驱动力，不需要其他容量切换的呼吸支持。 低水平压力的PSV时，支持的数量需仔细调整，直到患者能得到适当的VT，VT的量为自主呼吸相似，5～8ml/kg。低水平PSV可单独使用，但常与SIMV合用以保证患者能得到最小的肺泡通气量。无论应用高或低水平PSV，随着患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系统功能的改善，压力支持的水平也应降低。PSV与PEEP同时应用过程中，吸气峰压（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。 2. 调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。 3. PSV的优缺点 优点： （1）PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。 （2）PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。 （3）患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。 （4）临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。 缺点： （1）PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VT则下降。所以，对呼吸系统功能不全或有支气管痉挛或分泌物丰富的患者，使用PSV模式，应格外小心。 （2）如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。 4. PSV的应用指征 （1）撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。 （2）长时期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。  （五）指令（最小）分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV） 1. 定义 ： 强制每分钟通气（MMV）是通气机按照预先设定的某一恒定的每分钟通气量进行机械通气治疗。如果患者的每分钟自主呼吸通气量小于预定的每分钟通气量，不足部分由通气机来提供；如自主呼吸的通气量已大于或等于预定的每分钟通气量，则通气机不再提供通气辅助。 MMV可由容量切换或压力切换的通气模式来执行。近年来已研制用PSV的模式来提供MMV。能提供MMV模式的通气有各种名称，包括：最低每分钟通气量（Minimum Minute Ventilation），扩张型每分钟通气（Augmented Minute Ventilation，AMV）和延伸型强制每分钟通气（Extended Mandatory Minute Ventilation，EMMV）等。 2. MMV的应用指征 （1）可作为一种撤机方式 通过增加呼吸肌群的强度和防止呼吸肌疲劳，MMV能促进患者撤离通气机。并在撤机过程中保证安全通气，从而减少监护程度。 （2）当患者的通气驱动中枢变化较大时，MMV可作为通气支持的过渡阶段。 （3）MMV能保证给有呼吸暂停、呼吸肌无力以及其他呼吸功能不全的患者提供足够的通气量。 3. MMV的优缺点 MMV模式能使患者平稳地从完全通气支持过度到部分通气支持，直到撤离通气机，并且能使患者获得稳定的每分钟通气量和PaC02。其主要缺点为MMV没有监测自主呼吸的质量，浅而速的呼吸也能产生最低的每分钟通气量，如果不及时纠正会导致肺不张。此外应用MMV可能忽视对患者的监护。 （六）压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV） 1. 定义：PRVC时，患者接受预定的呼吸频率和潮气量，并且在一定压力下完成。通气机的设置，包括呼吸频率、吸气时间以及预计的潮气量/每分钟呼出气量（VT/VE）。而通气机则力图达到预计的VT并应用最低的压力。通气机总是应用尽可能低的压力去获得理想的潮气量。因而如果所测得的VT较大，那么压力会下降，直到所设定的和测得的VT相等为止。PRVC为一种VT保证型控制通气，这种通气由压力控制水平的调节来完成。最大的压力控制水平允许低于设定压力上限的0.5kPa（5cmH20）。为安全起见，上限压力应尽量设置在低水平。目前只有servo300通气机有PRVC模式，由微处理机连续测定肺胸顺应性并自动计算下一次通气要达到预定潮气量所需的吸气压力，通过连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。 2. PRVC的应用指征 PRVC尤其是应用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动的患者，这些患者由基础疾病或呼吸驱动受镇静剂和/或麻醉剂的作用而发生呼吸衰竭。PRVC对肺顺应性较差的患者而言是一种有用的通气模式，这些患者的肺脏由于疾病造成了肺泡充盈时间的差异。 3. PRVC的优缺点 PRVC结合了压力控制和容量控制通气的优点，患者接受通气治疗时所需压力较低，而且VT得到保证。以减速波的形式释放通气量，能促进气体在病变不均匀的肺部得到均匀分布。通气机能随着顺应性和阻力等因素的改变、通气/压力关系的变化而自动调整吸气压力。在肺顺应性迅速和突然改变的病理情况下，例如张力性气胸，通气机也能立即作出反应和企图维持稳定的肺泡通气，直到临床医师采取有效的治疗措施。 故PRVC能为各种急性呼吸衰竭提供有效通气支持，其优点是：①自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂；②潮气量稳定可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免PCV时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量；③降低PIP，减轻肺气压伤的可能。 PRVC的缺点：通气机系统中万一发生大量的气体泄漏，则通气机可不断增加压力控制的水平，以“弥补”所丢失的通气量，很可能加剧通气量的泄漏。 （七）容量支持通气（volume support ventilation, VSV） 1. 定义： VSV时，患者每次呼吸得压力支持，而且每一预置的潮气量都得到保证，为一种容量为目标的通气，等于PRVC，但又是一种自主通气模式，患者触发每一次呼吸。故VSV实际上为PRVC与PSV的联合应用。其基本通气模式为PSV，为保证PSV时的潮气量稳定，通气机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力-容积关系，自动调节PS水平。 VSV模式应用时，如PSV那样，患者触发每次通气，触发后的吸气量，呼吸比例由患者控制。又如PRVC模式，不断调节PS水平，以保证潮气量达到预置的VT。随着患者呼吸能力的增加，可自动降低PS水平，直到自动转换为自主呼吸。如呼吸暂停超过20秒，通气机自动从VSV转换为PRVC。 2. VSV的应用指征 VSV适用于呼吸肌群力量不足于产生恒定潮气量的患者，而患者又准备撤离通气机。目前只有Servo300通气机具VSV模式。 3. VSV的优缺点 VSV可看作为PSV的“精确”类型，故具备PSV的全部优点。PSV时，可确保最大吸气峰压，而VT则随着每次呼吸而有改变。而VSV，VT是保证的，而压力则随着肺顺应性和气道阻力的改变而不断变化。但与MMV模式不同，患者不能通过浅而速的呼吸来达到预先设定的每分钟呼出气量。由于患者能控制呼吸频率和吸气时间，自觉更为舒适。 可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。 （八）比例辅助通气（proportional assisted ventilation, PAV） 　 呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小（以瞬间吸气流速和容积变化来表示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式（吸气流速，VT,RR,I/E），故有人称之为“呼吸肌的扩展”。PAV和PSV一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。我们将PAV与PSV在COPD患者中进行对比研究，表明该模式具有较好的人机协调，患者自觉舒适，在维持基本相同的通气需求时能明显降低气道峰压，有一定的优势。 　　此外，上述通气模式可相互组合，如SIMV+PSV等。 五、吸-呼切换方式 　　吸-呼切换方式依呼吸机的种类不同而不同。常见的方式有压力切换、容量切换、时间切换和流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。 六、.呼气末正压（PEEP）调定 呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP它可以产生如下生理学效应： 1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 4. 弥散增加。     但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP. 七、双相状态调定 1.持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP） （1）定义： 持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。就这些来说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。 （2）CPAP的应用指征 ①功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。 ②气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS），需要维持人工气道。 ③准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。 （3）CPAP的优缺点 优点： ① 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。 ② CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。 ③ 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停，通气机会报警，此时可改变通气模式。 缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。它与PEEP不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。 2.气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV） （1）定义 在气道压力释放通气（APRV）期间，患者在自主呼吸的基础上接受CPAP， 在呼气时阀门间断打开，释放出一定的压力低于预先设置的压力或低于周围的压力，因而同时应用了两种水平的压力：CPAP水平、气道压力释放水平。气道压力释放后，仍保留CPAP水平。通气机需设置：CPAP水平、气道压力释放频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。 应用APRV模式，在CPAP水平期间，FRC保留在一定水平上。压力释放期间，在气体被动释放出后，FRC降至一个新水平。在气道压力释放时肺部被动排空，使肺泡通气增加并促进C02呼出。压力释放与呼气末暂停相似，应考虑到最佳释放时间，压力释放的时间通常为1.5秒。严重的限制性肺部疾病患者，这一时间对于完全呼出气体是不恰当的，因而这类患者对于应用APRV为相对禁忌证。 （2）APRV的应用指征 ①急性肺损伤引起FRC的降低，以及肺顺应性的减少，但是呼吸肌群的强度或呼吸驱动力尚正常。 ②手术后轻度的呼吸功能不全。 （3）APRV的优缺点 APRV模式可增加肺容量和肺顺应性，防止呼吸肌群的萎缩，通过降低肺容量（而不是增加肺容量）来促进CO2排出。平均气道压力也不超过CPAP水平，PIP也较低，因而降低了肺部气压伤的可能性，对循环系统的影响也较少。 APRV和PCV均能在肺顺应性差的患者中降低PIP，减少肺部气压伤和稳定塌陷的肺泡。这两种模式在设定吸气压力和呼气压力水平方面来说较为相似，区别在于APRV为自主呼吸模式，而PCV则不然。APRV不需对患者使用镇静剂及肌松剂。 另外，APRV的通气辅助与自主呼吸频率相关，呼吸频率增快，压力释放通气的频率也相应增加，通气辅助增大。APRV模式的优点还在于：用气道压力的周期性降低来增加肺泡通气，可使部分呼吸衰竭患者避免气管插管。 APRV的缺点：对气道阻力较高的COPD患者，因可产生内源性PEEP，能导致肺部过度扩张。APRV为一种新模式，尚有待临床验证。 3.双相间隙正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP） （1）定义 ：双水平气道正压通气（BiPAP），是无创伤性的通气模式。同时设定呼吸道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。如与常规通气机比较，IPAP等于PSV，EPAP则等于PEEP。 这一模式本质上等于PSV，应用时需通过鼻面罩进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。潮气量、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设置的压力和肺顺应性及气道阻力而改变。 （2）BIPAP 的适用指征 ①慢性通气功能不全因伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭。 ② 慢性通气功能不全的患者中给予夜间呼吸支持，对有呼吸肌群功能不全的患者给予通气支持，如：胸壁疾病，神经肌肉疾病或COPD。 ③对有睡眠呼吸暂停的患者，给予患者夜间通气支持。 ④ 在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予BIPAP。 ⑤为避免气管插管或切开而提供通气支持。 （3）优缺点 优点： ①提供适当的通气支持，无需气管插管或气管切开，可避免人工气道的某些并发症，患者能正常饮食和说话。 ②BIPAP与鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸气辅助，把潮气量“放大”，因而可对微弱的呼吸肌群提供帮助；而CPAP不能提供吸气辅助，且实际上是增加了呼吸功。 缺点： 1​ BIPAP时，形成一个密闭的通气系统是相当困难的，因而需要有一个系统来测定面罩周围的漏气情况，并通过增加流量来代偿漏气。BIPAP的设计则遵循了这一准则，并且影响流量触发灵敏度。 2​ 通气机给予患者的通气支持相当局限。而且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。 参考文献: 1. 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