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第25章 脊柱、四肢手术的麻醉

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第25章 脊柱、四肢手术的麻醉null脊柱、四肢手术的麻醉 Anesthesia for spinal column and four limbs surgery脊柱、四肢手术的麻醉 Anesthesia for spinal column and four limbs surgery第一节 脊柱、四肢手术病人的 麻 醉 特 点第一节 脊柱、四肢手术病人的 麻 醉 特 点null1. 可见于任何年龄 2.多在椎管内阻滞或神经阻滞下完成 3.失血量较多,尤其是骨面渗血或椎管内出血 4.需特殊技术-Difficult airway m...

第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
null脊柱、四肢手术的麻醉 Anesthesia for spinal column and four limbs surgery脊柱、四肢手术的麻醉 Anesthesia for spinal column and four limbs surgery第一节 脊柱、四肢手术病人的 麻 醉 特 点第一节 脊柱、四肢手术病人的 麻 醉 特 点null1. 可见于任何年龄 2.多在椎管内阻滞或神经阻滞下完成 3.失血量较多,尤其是骨面渗血或椎管内出血 4.需特殊技术-Difficult airway management Controlled hypotension Hemodilution Blood salvage Invasive hemodynamic monitoring SEP MEPnull5. 注意手术体位,避免发生潜在损伤 6. 注意并发症--脂肪栓塞 肺栓塞 深静脉血栓 骨粘合剂反应 第二节 麻醉前病情的评估与麻醉选择第二节 麻醉前病情的评估与麻醉选择一、麻醉前病情评估 一、麻醉前病情评估 1.高龄病人:常伴有重要器官功能低下, 合并高血压。 2.冠心病病人:常并发心梗。了解病情及治疗措施;抗心绞痛药应持续用至术前,术中用硝酸酯类药物,改善冠脉灌流。 null3.高血压病人:了解病情和进展情况,平时血压水平;抗高血压药物用至手术当天。 4.类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理;术前长期应用皮质类固醇,围术期需给予皮质激素替代治疗。null5. 创伤病人:疼痛和镇痛药可致胃排空延迟,应视为饱胃病人;不稳定性颈椎损伤病人,防止加重损伤,保证气道通畅;常合并多处伤,失血量大,增加治疗复杂性。 6. 麻醉前了解病人的麻醉史和家族史,如有无麻醉药过敏史及出血倾向。 7. 了解病人的气道及穿刺部位情况。二、麻醉方法选择二、麻醉方法选择Local anesthesia Nerve blocks Intravertebral anesthesia: SA, EA, CSEA General anesthesia第三节 四肢手术的麻醉 第三节 四肢手术的麻醉 一、肩部和上肢手术的麻醉 一、肩部和上肢手术的麻醉 肩部手术 1. C5~C6,选择臂丛神经阻滞 2. 气道管理--全身麻醉 全身麻醉联合臂丛阻滞 3. 手术体位:海滩椅位 beach chair posion 4. 失血量较多,IABP监测 5. 空气栓塞危险一、肩部和上肢手术的麻醉 一、肩部和上肢手术的麻醉 上肢手术 臂丛神经阻滞 brachial plexus block Interscalene approach Supraclavicular approach Axillary approach Subclavian perivascular approach Continious brachial plexus blocknullnull其他常用上肢神经阻滞 桡神经阻滞 Radial nerve block 正中神经阻滞 Median nerve block 尺神经阻滞 Ulnar nerve block 二、下肢手术的麻醉 二、下肢手术的麻醉 1.常用麻醉方法 Intraspinal anesthesia:SA CEA General anesthesia--GA: 复杂、创伤大或破坏性手术;颈胸椎术中呼吸管理困难或呼吸异常者。 气管插管困难者,可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。2.股骨颈骨折内固定术的麻醉 2.股骨颈骨折内固定术的麻醉 (1)特点 老年人,>60岁者约占80%。 创伤引起血肿,局部水肿及入量不足,是导致术前低血容量的主要原因。 创伤应激可引起血流动力学的改变,血液呈高凝状态。 2.股骨颈骨折内固定术的麻醉 2.股骨颈骨折内固定术的麻醉 (2)注意事项 多选择CEA下手术,镇痛好,失血少,减少术后深静脉血栓发生率。 术前低血容量及术中失血,易发生低血压,应及时补充血容量,监测CVP,HCT及UPD。 术前血液呈高凝状态,是引起血栓形成及肺栓塞的重要原因,术中适当血液稀释。null肺栓塞 主要原因:下肢深静脉血栓脱落 临床 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现:剧烈胸痛、咳嗽,BP下降,HR减慢,甚至心跳骤停,呼吸窘迫,低氧血症。 治疗:呼吸综合治疗,纠正低氧血症改善心功能,增加心输出量。3. 全髋关节置换术麻醉 3. 全髋关节置换术麻醉 (1)特点 多为老年人。 手术创伤大,失血量多。 长期服用激素,可能发生肾上腺皮质功能低下。 合并Rheumatoid arthritis或Ankylosing spondylitis 者,可增加麻醉穿刺或插管的困难。 术中骨粘合剂的应用,可能引起低血压。null(2)注意事项 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压,应注意补充血容量。 加强循环功能监测,常规ECG,SPO2,BP,UPD; 必要时IABP,CVP,ABG。 注意严重并发症: 骨粘合剂的反应--过敏致低血压 甚至心跳骤停null骨粘合剂反应 病因:与单体吸收有关,单体有扩张血管和直接抑制心肌作用,引起血压降低。假体置入时,可因压力使气体、脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。 治疗:吸氧,补充血容量,必要时用血管活性药物。4.膝关节、踝关节手术麻醉4.膝关节、踝关节手术麻醉椎管内阻滞 止血带应用--减少出血,提供良好手术条件。 细胞缺氧和细胞内酸中毒,血管内皮细胞损伤而导致组织水肿。松开时可出现一过性代谢性酸中毒,血容量相对不足,有可能出现循环失代偿。 为减少损伤,每60min放松和重新充气,止血压带和收缩压的压力梯度为150mmHg,既可以完全阻断肢体的血流,也减轻了对神经的压迫损伤。5.下肢神经阻滞5.下肢神经阻滞股神经阻滞 股外侧皮神经阻滞 坐骨神经阻滞 趾神经阻滞—切忌加入Adr Lower limb blocks are practised less frequently then upper limb blocks for 3 reasons:Lower limb blocks are practised less frequently then upper limb blocks for 3 reasons:1. It is not possible to block the whole of the lower limb with one injection. 2. Epidural or spinal anesthesia may prove simpler. 3. There is an impression among anesthetists the lower limb blocks are difficult and unreliable. 三、断肢(指)再植术的麻醉 三、断肢(指)再植术的麻醉 1.特点 多为创伤病人,合并多处伤,应注意全身的检查和处理。 手术时间长,操作精细,要求麻醉平稳,镇痛完善。 术中常用抗凝药 由于创伤刺激和防御反应,可发生血管痉挛,注意患肢保温,应用罂粟碱。null2.注意事项 多在阻滞麻醉下手术,连续臂丛或CEA,可术后镇痛,防止吻合血管痉挛;手术范围广,复合伤及不能配合者全麻。 避免发生低血压,适当血液稀释,降低血液粘度,有利修复组织的血运。 为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药和防止发生低温。 抗感染和抗凝是术后处理的重要环节。 第四节 脊柱手术的麻醉 第四节 脊柱手术的麻醉 一、脊髓外伤一、脊髓外伤1. 特点 约一半发生于颈椎水平,CT,MRI等辅助检查确定损伤类型及程度。 呼吸肌或肋间肌麻痹,导致无力呼吸或通气减少,随时发生呼吸衰竭及死亡。 早期血压可升高,但随即表现低血压心动过缓,心律失常。 常合并有颌面、胸、腹部外伤。 通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。损伤72h后出现高钾血症。 null2.麻醉管理 首选GA:清醒插管、经鼻或纤支镜引导或快诱导插管,慎用Scoline。 麻醉操作及搬动病人时,避免脊髓再损伤。 维持循环稳定,DBP≮70mmHg,避免过度通气致PCO2严重降低而减少脊髓血流。 控制体温,注意保暖。 特殊监测:脊髓血流量,SEP。特殊气管插管器械特殊气管插管器械 二、脊柱侧凸 二、脊柱侧凸1. 特点 可发生于任何年龄,小儿多见。 引起胸廓变形,可损害心肺功能。 可能合并其它先天性疾患。 术中监测脊髓功能:可有效预防医源性脊髓损伤,减少截瘫的发生。 SEP MEP Wake-up testnullnull2. 注意事项 术前正确评价心肺功能,检查胸片、肺功能及ABG,病程长者可继发肺心病和肺动脉高压。 术前加强呼吸功能训练。 俯卧位手术,注意体位对心肺功能的影响,确保呼吸道通畅。 减少出血和输血:控制性低血压,自体血回收,术中血液稀释。 静脉气栓null2. 注意事项--continuous 脊髓功能监测 SEP:脊髓背侧功能 Wake-up test:Propofol或NO2 + Fentanyl +短效肌松药维持麻醉,不宜用任何拮抗或催醒药。不适于儿童、精神病人和不合作病人。 MEP:能更好地显示脊髓前动脉缺血,避免了唤醒试验的烦琐和危险,但要经颅骨在硬脑膜外安置刺激电极。三、退行性脊柱疾患 三、退行性脊柱疾患 1. 特点 手术常取俯卧位,对呼吸和循环影响较大;手术部位高于其它部位,易发生气栓。 颈椎病变使头部活动受限,气管插管困难,腰椎病变使椎管穿刺困难。 合并截瘫者有卧床史,可影响心肺功能。null2. 注意事项 腰椎手术可选用椎管内阻滞,但对于年老体衰或体胖者,难以耐受俯卧位对生理的影响,宜选用全麻。 颈胸椎手术可选用全麻。头部活动受限者可行清醒插管或纤维支气管镜引导插管,以免加重脊髓或脊神经损伤,术中要求麻醉平稳,维持头部稳定。null 2. 注意事项—continuous 俯卧位应确保呼吸道畅通,防止导管扭折或脱出,体位变更前后应检查导管位置。 头高位时血压不宜过低,以免发生脑供血不足,防止空气栓塞。 合并神经肌肉疾病及截瘫病人,避免用Scoline,有引起高血钾危险。null钢丝气管导管:作为俯卧位全麻病人首选四、脊柱再次手术的椎管内麻醉四、脊柱再次手术的椎管内麻醉相对禁忌 穿刺、置管困难 硬膜外隙粘连或消失 可选择脊麻 思考题思考题1. 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点是什么? 2. 什么是唤醒试验? 它有什么临床意义?
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