第7章 静脉全身麻醉

null静脉全身麻醉静脉全身麻醉General Anesthesia静脉全身麻醉静脉全身麻醉定义：作用于中枢神经系统。 历史发展：1853年，针管和注射器的发明而 出现真正意义的静脉麻醉。静脉全身麻醉静脉全身麻醉 优点 诱导迅速 对呼吸道无刺激性 病人舒适 苏醒快 无污染 操作方便静脉全身麻醉静脉全身麻醉缺点 麻醉深度不易控制 镇痛效果欠佳 肌松差静脉全身麻醉静脉全身麻醉（一）麻醉方法： 1 基础麻醉：为控制病人的情绪，静脉注射麻 醉药物使病人入睡后再采取其它的麻醉方式。 2 诱导麻醉：通过静脉注射麻醉药物使病人由清醒到神志消失的过程。 3 维持麻醉：麻醉诱导后继续经静脉给药以维持麻醉全过程的方法。 静脉全身麻醉-麻醉方法静脉全身麻醉-麻醉方法 基础麻醉 诱导麻醉 维持麻醉 静脉全身麻醉-给药方式（药代动力学）静脉全身麻醉-给药方式（药代动力学） 1 单次注入法：麻醉诱导 2 分次注入法 麻醉维持 3 连续滴注法 静脉全身麻醉静脉全身麻醉适应征 1 单独应用只适用于短小手术。 2 复合应用可适用于较长时间的手术。 3 全凭静脉麻醉或靶控输注(target-controlled infusion, TCI)几乎可应用于所有病人。 静脉全身麻醉静脉全身麻醉TCI (target-controlled infusion)： 1 定义 2 应用:由计算机控制微泵推注。 3 特点：剂量准确，操作方便。null“Diprifusor”TCI子系统 识别软件/电子元件 “Diprifusor”TCI软件/2个微处理器电子标记探测电子 标记装置 输注泵软件输 注 泵 硬 件 Graseby 3500泵Graseby 3500泵ALARIS IVAC TIVA TCI泵ALARIS IVAC TIVA TCI泵硫喷妥钠(Thiopental Sodium)硫喷妥钠(Thiopental Sodium)硫喷妥钠为巴比妥类静脉麻醉药。 巴比妥类药物起效时间： 巴比妥<苯巴比妥<戊巴比妥<异戊巴比妥<司可巴比妥<硫喷妥。 消除时间正好相反。 硫喷妥钠静脉麻醉就是利用其起效和消除快的特点。作用机制作用机制1 通过突触前效应，减少兴奋性神经递质乙酰胆碱的释放。 2 通过突触后效应，减少抑制性神经递质r-氨基丁酸(GABA)从神经膜上受体解离，增加GABA的作用。 3 抑制网状结构的上行激活系统，产生很好的催眠作用。 4 血压下降。交感神经节受抑制。药理作用-中枢神经系统作用 药理作用-中枢神经系统作用 1.起效快。 2.再分布。 3.清醒质量不好。 4.没有镇痛作用。 5.降低颅内压和脑代谢率，有利于脑保护。 6.EEG药理作用-心血管系统的作用药理作用-心血管系统的作用 1.血压下降。 2.直接抑制心肌作用。 3.增快心率。 药理作用-呼吸系统作用药理作用-呼吸系统作用 1.直接抑制呼吸中枢。 2.抑制二氧化碳的呼吸兴奋作用，使呼吸变慢、变浅，甚至呼吸暂停。 3.喉部和支气管应激性增高。 4.唾液腺和呼吸道腺体分泌增加。 注意：在硫喷妥钠麻醉前一定要应用阿托品。药理作用-其它作用药理作用-其它作用1.对肝肾功能影响不大。 2.对消化腺体的影响：松弛喷门扩约肌，易引起胃内容物反流、误吸。 3.降低眼内压。临床应用临床应用制剂。每瓶0.5或1g，淡黄色粉剂，易溶入水。 使用前用注射用水稀释成2.5%的溶液。药液呈强碱性，pH为10.5-11.0，不可与酸性药物相混，否则出现沉淀。 药液最长保存24h。 麻醉体征麻醉体征脑组织受抑制的次序为： 大脑皮层、皮层下结构、中脑、脑桥、延髓。 大脑皮层对下级中枢有抑制作用，所以麻醉表现为先兴奋后抑制。 分为四期 麻醉方法麻醉方法1.单次注射法：常用于全麻诱导。选用2.5%硫喷妥钠溶液，成人用量为2.5-4.5mg/kg，儿童用量为5-6mg/kg。 2.分次注射法：用于表浅短小手术，如脓肿切开引流。成人总剂量为0.5g，极量为0.75-1g。现少用。 3.连续滴入法：用于破伤风或其它痉挛性疾病。缓解惊厥。 4.微泵持续推注法：较常用。优点：用药均匀准确。用于控制癫痫持续状态的控制或镇静。 适用证适用证1.全麻诱导 是常用麻醉到方法之一。 2.短小手术。 现少用。 3.控制痉挛和惊厥。 4.其它麻醉方法的辅助用药。慎用或禁忌证慎用或禁忌证1.婴幼儿。 2.上呼吸道感染者。 3.孕妇或剖宫产。 4.呼吸道阻塞性疾病和肺部疾病患者。 5.心功能不全或衰竭。 6.失血、低血容量或休克病人。 7.严重肝肾功能不全者。null8.营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋白血症者。 9.紫质症先天性卟啉代谢紊乱者。 10.肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者。 11.高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病。 12.对巴比妥类过敏者。并发症并发症1.硫喷妥钠呈强碱性，对血管壁有刺激性，可引起静脉炎。 2.误注血管外可引起局部疼痛、肿胀、甚至皮肤坏死。 3.误入动脉可产生化学性动脉内膜炎、严重者导致动脉坏死，导致截肢。 4.过敏反应。少见，1:3万。 5.注射过快可引起严重的呼吸和循环抑制。 6.可出现肌张力亢进或肢体不自主活动。 7.可出现咳嗽、厄逆甚至喉痉挛。小结小结1.硫喷妥钠强碱性静脉麻醉药物，浓度为2.5%。 2.麻醉起效快，苏醒迅速。 3.主要用于全麻诱导。 4.具有心血管抑制作用。 5.降低颅内压和脑代谢率。 6.麻醉前要用阿托品。氯胺酮(Ketamine)氯胺酮(Ketamine)氯胺酮的出现是麻醉学的巨大进步。 氯胺酮是苯环己哌啶的衍生物。最初把苯环己哌啶用于临床，结果发现病人呈痴呆状，并且在苏醒期有严重的精神副作用。 1965年Domino等推荐使用苯环己哌啶类药物-氯胺酮，从而使静脉麻醉有了较好的药物。氯胺酮-理化性质氯胺酮-理化性质1 无色透明水溶液，也有粉剂产品。 常用剂量为50mg/ml，每支2ml，共100mg。粉剂为100mg。 2 常用氯胺酮为消旋产品。null氯胺酮-药理学氯胺酮-药理学(一)分离麻醉： 氯胺酮兴奋丘脑和边缘系统而抑制丘脑-新皮层系统，从而出现边缘系统与新皮层分离的现象。是氯胺酮独有的现象。 (二)分离麻醉的表现：病人无知觉但出现肢动、舌动、眼动等。 注意：不要在体动时认为麻醉过浅而增加氯胺酮用量，容易引起麻醉过深。氯胺酮-中枢神经系统作用氯胺酮-中枢神经系统作用1 分离麻醉现象。 2 镇痛镇静均佳。 3 EEG出现兴奋性脑电波。 4增加颅内压和脑耗氧率。 氯胺酮-呼吸系统作用氯胺酮-呼吸系统作用1 小剂量兴奋呼吸，扩张支气管树，被认为是最好的治疗哮喘的药物。 2 大剂量麻醉使呼吸浅快，PaO2下降。 3 喉及气管、支气管反应活跃，受刺激时易出现支气管痉挛。 4 唾液、气管和支气管分泌物增多。 注意：麻醉前一定要用抗胆碱药。氯胺酮-心血管作用及其它氯胺酮-心血管作用及其它1 血压升高、心率增快,对休克病人有利。 2增加眼内压。 3对内脏镇痛效果差，腹部手术时对内脏的牵拉反应仍敏感。 4麻醉中膝反射和跟腱反射亢进。 氯胺酮-精神副作用氯胺酮-精神副作用在麻醉苏醒期出现，表现为做恶梦、坠入深渊感、幻觉、谵妄、复视、一过性失明等。偶有夜游现象。一般麻醉清醒后消失，但也可持续数小时、数日。 原因： 与麻醉剂量无关；女多于男；社会阅历丰富者多于社会阅历少者，因此氯胺酮不用于成人，只用于小儿。氯胺酮氯胺酮处理：麻醉后应将病人放在安静的室内，减少视觉、听觉的刺激，并避免不良的暗示语言。 预防和治疗：应用镇静药如安定等。 氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉（一）麻醉方法 1 肌肉注射：4~6mg/Kg, 1~5min起效,维持15~25min 2 静脉注射：1~2mg/Kg,1~2min起效，维持5~15min，追加剂量 0.5~1mg/Kg。 3 静脉滴注：现已不用 4 其他：口服，硬膜外。氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉（二）适应症： 1 各种短小手术 2 麻醉诱导 3 其它麻醉不全的辅助用药。用量较小，为0.5mg/kg。 4 基础麻醉：小儿静脉穿刺前或其它麻醉前使小儿安静。 5 老年病人和危重病人对呼吸和循环的保持 氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉（三）禁忌症 1高血压 2 颅内压增高 3 眼压增高或眼球开放性损伤以及需眼球固定的手术 4 心脏疾病 5 癫痫和精神分裂症氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉（四）并发症： 1 血压升高 2 短暂的意识混乱和行为异常 3 呼吸抑制 4 颅内压增高 5 情绪激动和恶梦 6 恶心呕吐 7 复视或暂时性失明 8 喉痉挛和呼吸抑制 9交感神经广泛阻滞的病人可致血压剧降 小结小结1 氯胺酮是小儿最常用的静脉麻醉药物。 2 优点突出，缺点也十分突出。 3 起效快，是唯一的可肌肉注射的静脉麻醉药物。 4 麻醉效能好，镇静镇痛双佳。 5 严重的精神症状。 6 显著升高血压。羟丁酸钠 Sodium Hydroxybutyrate 羟丁酸钠 Sodium Hydroxybutyrate Laborit等于1960年推荐其作为静脉麻醉药物，随后推广开来。羟丁酸钠-理化性质羟丁酸钠-理化性质羟丁酸钠为脂肪酸的钠盐，化学结构简单，水溶液稳定。临床用25％溶液。pH值8.5-9.5，对静脉无刺激作用。羟丁酸钠-作用机理羟丁酸钠-作用机理羟丁酸钠是GABA的中间代谢产物，可增加GABA的释放，减少其代谢，并促进GABA与其受体结合，从而通过拟GABA而发挥作用。羟丁酸钠转化为r-丁酸内酯才产生明显的催眠作用，故注射后产生作用稍慢。羟丁酸钠-药理作用羟丁酸钠-药理作用静脉注射后3-5分钟，病人嗜睡，约10分钟进入睡眠，20-30分钟才能充分发挥作用，持续60-90分钟，个别可长达4-5小时，是目前静脉麻醉药物中作用最强的。 羟丁酸钠的麻醉作用是逐渐产生的，类似于自然睡眠。触觉反射消失，角膜反射存在，但咽反射受抑制，瞳孔不大。羟丁酸钠-药理作用羟丁酸钠-药理作用羟丁酸钠没有镇痛作用，因此是一种催眠性静脉全麻辅助药。 麻醉后由于副交感神经系统功能亢进，可出现心动过缓，唾液分泌增多等反应。 静脉注射后血压常升高，循环系统兴奋现象。 麻醉后血压下降。心率明显减慢。羟丁酸钠-药理作用羟丁酸钠-药理作用麻醉后呼吸频率变慢，常为8-9次，但呼吸加深，一般不影响PaO2 或PaO2 轻度下降。 不影响中枢神经系统对CO2 的敏感性。 咽反射抑制，下颌松弛，可满足气管插管的要求。 低钾。羟丁酸钠-临床应用羟丁酸钠-临床应用羟丁酸钠是一种毒性很低的催眠性静脉麻醉药，对呼吸、循环和肝肾功能影响小，时效较长，因此应用较广。 但由于麻醉效能较弱，无镇痛作用，因此一般不单独使用，而作为其它麻醉的复合用药，如与氯胺酮合用可减少氯胺酮的用量、减少其不良反应、延长麻醉时效、麻醉更平稳。羟丁酸钠麻醉羟丁酸钠麻醉（一）麻醉方法 1 术前用药：阿托品 2 麻醉诱导:成人50 ~ 80 mg/Kg,小儿100 mg/Kg.起效 3 麻醉维持:维持60 ~ 90min羟丁酸钠麻醉羟丁酸钠麻醉（二）适应症： 1 麻醉诱导 尤其小儿 2 辅助麻醉其他 3 基础麻醉羟丁酸钠麻醉羟丁酸钠麻醉（三）禁忌症 1 严重高血压 2 心脏疾病:严重心脏传导阻滞左束支传导阻滞,心动过缓 3 惊厥病人 羟丁酸钠麻醉羟丁酸钠麻醉（四）并发症 1 锥体外系外系兴奋症状 2 低钾血症 3 兴奋症状 如:躁狂,幻觉,兴奋,激动咪哒唑仑(Midazolam)咪哒唑仑(Midazolam)咪哒唑仑(咪唑安定,)，临床所用注射液为盐酸或马来酸盐，pH3.5，水溶液稳定且无刺激性，与葡萄糖溶液、生理盐水及乳酸林格液相容性好。咪哒唑仑-理化性质咪哒唑仑-理化性质咪哒唑仑为亲脂性物质，微溶入水。在体内生理性pH条件下，其亲脂性碱基释出，可迅速透过血-脑屏障加入脑组织内而发挥作用。由于咪哒唑仑的水溶性特点，即可静脉注射也可肌肉注射，静脉注射对局部刺激轻微。咪哒唑仑-药理作用咪哒唑仑-药理作用1 咪哒唑仑脂溶性高，麻醉作用迅速。 2 药理作用有：抗焦虑、催眠、抗惊厥、中枢性肌松及顺行性遗忘作用。 3 效能：为安定的1.5-2倍。 4 机制：增加大脑运动通路中GABA的作用，具有显著的抗惊厥作用，对局麻药中毒引起的惊厥有防治作用，比安定更有效。咪哒唑仑-药理作用咪哒唑仑-药理作用5 顺行性遗忘作用有明显的剂量依赖性。 6 脑耗氧量、脑血流量及灌注压轻度降低。 7 呼吸轻度受抑制，与剂量和注射速度有关。 8 对心血管系统影响轻微。 10 可减轻氯胺酮引起的交感反应和精神症状。咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑静脉麻醉（一）麻醉方法 1 麻醉诱导：0.1~0.4mg/Kg 2 麻醉维持：诱导量的1/4或1/3 （二）适应症： 1 心血管手术 2 神经科手术咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑静脉麻醉（三）禁忌症 无明显禁忌症 （四）并发症 1 剂量相关的呼吸抑制 2 心血管功能抑制 低血容量病人 氟马泽尼-苯二氮卓类拮抗药氟马泽尼-苯二氮卓类拮抗药1 氟马泽尼(Flumazenil)是苯二氮卓类的衍生物，可与苯二氮卓(BZ)受体有特异亲和力，通过对BZ受体的竞争而拮抗苯二氮卓类药的药理作用。能拮抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥等。担对巴比妥类及羟丁酸钠引起的中枢抑制则无效。 2 氟马泽尼对呼吸无明显影响，能拮抗苯二氮卓类药的呼吸抑制，但不能拮抗麻醉镇痛药引起的呼吸抑制。依托咪酯(Etomidate) 依托咪酯(Etomidate) 依托咪酯又称乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，为咪唑类衍生物，较硫喷妥钠的催眠性能强，是麻醉诱导与镇静复合全麻的常用药物之一。依托咪酯-理化性质依托咪酯-理化性质1 仅右旋异构体有镇静催眠作用。 2 临床用依托咪酯为2mg/ml，每安瓿为10ml。依托咪酯-作用机制依托咪酯-作用机制1 中枢神经系统作用与巴比妥类相似。 2 也可能作用于GABA受体。 3 抑制网状激活系统。依托咪酯-中枢神经系统依托咪酯-中枢神经系统1 起效快，起效时间与硫喷妥钠相似。 2 健康成人最小剂量为0.25mg/kg，临床用量为0.3mg/kg。按公斤体重算，其咪唑效能是硫喷妥钠的12倍。 3 是一种可靠的麻醉诱导药。 依托咪酯-呼吸系统依托咪酯-呼吸系统1 对呼吸影响小。有人认为对呼吸中枢有抑制作用。 2 作为一种全麻诱导药，可以不考虑对呼吸系统的影响。依托咪酯-心血管系统依托咪酯-心血管系统1 与硫喷妥钠相比，依托咪酯对心血管系统的影响非常小，这是依托咪酯的最大优点。 2 降低颅内压，类似于硫喷妥钠。因此可用于神经外科手术病人。 依托咪酯-肾上腺皮质依托咪酯-肾上腺皮质依托咪酯对肾上腺皮质功能具有抑制作用。长期应用可导致肾上腺皮质功能衰竭，导致病人死亡。依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉（一）麻醉方法 1 麻醉诱导： 0.3mg/kg 2 麻醉维持：0.1~0.4 25mg/kg依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉（二）适应症： 1全麻病人的麻醉诱导 尤其休克和心功能受损的病人 2 门诊短小手术 依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉（三）禁忌症 1 免疫抑制 2 脓毒血症 3 器官移植 依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉（四）并发症 1 注药局部疼痛与依托咪酯溶液中的溶剂-丙二醇有关。 2 注药后出现肌阵挛,抽搐与锥体外系作用有关 3 术后恶心呕吐 异丙酚(Propofol)异丙酚(Propofol)异丙酚是目前静脉麻醉药中的明星。异丙酚具有很多其它静脉麻醉药的特点而被广泛用于全麻诱导、门诊麻醉、神经外科和心血管外科的麻醉。 异丙酚的化学名称为2,6-双异丙酚，化学结构中含有酚基，其化学结构与已知的任何一类静脉全麻药物都不同，其结构非常特异。 null异丙酚不溶入水，现在的制剂是一种水乳剂，内含大豆油、卵磷脂和甘油。因此异丙酚注射液是一种高能量的静脉麻醉药。 异丙酚溶液呈乳白色的溶液，10mg/ml，共20ml，200mg。异丙酚溶液在应用前要振荡混匀。不能与其它药物或液体混合。25℃左右保存，不能冰冻。乳剂容易污染。异丙酚-中枢神经系统异丙酚-中枢神经系统1 作用机理不明。 2 静脉注射异丙酚能快速诱导麻醉。前臂静脉注射2-2.5mg/kg，麻醉诱导时间为11s；1mg/kg为30s。 3 麻醉诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、厄逆等不良反应。 4 苏醒迅速而完善。无宿醒现象。 null5 没有镇痛作用，但无痛觉过敏现象。 6 异丙酚可用于小手术的麻醉，因为其无类似于硫喷妥钠的痛觉过敏现象。 7 异丙酚的诱导剂量与年龄有关，老年人由于血浆白蛋白少，使异丙酚药效增强。老年人用量少。 8 苏醒完善，有突然清醒的感觉。无后遗现象。 特别适合门诊手术。 异丙酚-心血管系统异丙酚-心血管系统1 异丙酚对心血管系统有抑制作用，甚至比硫喷妥钠明显。 2 血压降低明显。 3 心率可能减慢，但不一定明显。 4 引起全身血管阻力下降。 5 对心律无明显影响，一般心脏节律正常。硫喷妥钠引起心动过速。null6 不增加心脏对肾上腺素的敏感性。 7 无神经节阻滞作用。 8 对老年人、心脏病、心功能差者应慎用。严重心功能异常者应禁用。 9 长时间用于镇静有可能导致难纠正的代谢性酸中毒。异丙酚-呼吸系统异丙酚-呼吸系统1 潮气量减少。 2 常有呼吸暂停现象，呼吸暂停30-60s。 3 病人易于接受辅助呼吸，因此病人无缺氧之虑(无论诱导或麻醉)。 4 呼吸暂停前后有明显的呼吸急促现象，能自然恢复。但无临床意义。 5异丙酚抑制喉反射，喉痉挛极少发生。异丙酚-其它异丙酚-其它1 对凝血功能无明显影响。 2 降低颅内压和脑耗氧率，降低眼内压。 3 对静脉注射有刺激性。 4 清除自由基和抗氧化作用。 5 抗恶心呕吐作用。 6 做美梦。异丙酚麻醉异丙酚麻醉（一）麻醉方法 1 麻醉诱导:2mg/Kg, 2 麻醉维持: 单次静脉注射 2mg/Kg 连续静脉滴注 50~150μg/Kg/min 辅助其他麻醉方法25~75 μg/Kg/min. 异丙酚麻醉异丙酚麻醉（二）适应症： 1 静脉诱导 2 全凭静脉麻醉 3 门诊短小手术,内镜或其他诊断性检查芬太尼(Fentanyl)芬太尼(Fentanyl)芬太尼合成于1960年，是临床上最常用的麻醉性镇痛药。临床用为枸橼酸盐，每安瓿含0.1mg，2ml。 芬太尼现有多种衍生物如阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等，这些药物已逐步应用于临床。芬太尼-药理作用芬太尼-药理作用1 芬太尼脂溶性高。 2 芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为呼吸减慢。剂量大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。 3 对心血管系统影响轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。可引起心率减慢，临床常用阿托品对抗。null4 诱导时咳嗽，可能与咳嗽中枢兴奋有关。 5 小剂量芬太尼能够有效抑制气管插管引起的血压升高。 6 全身肌肉包括呼吸肌僵硬。 7 不引起组胺释放。 8 少数病人出现恶心呕吐。芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉（一）麻醉方法 1 麻醉诱导：10~20 μ g/Kg 2 麻醉维持：1~5μg /Kg 3 心血管手术的麻醉芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉（二）适应症： 1 麻醉诱导 2 吸入麻醉的辅助用药 3 心血管手术的麻醉芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉注意事项: 1 心率和血压的变化 2 肌肉僵硬 3 呼吸抑制 阿片受体拮抗剂－纳洛酮阿片受体拮抗剂－纳洛酮纳洛酮(Naloxone)是特异性阿片受体激动性镇痛药的拮抗剂，能够迅速解除麻醉性镇痛药的中毒，是临床上应用最多的阿片受体拮抗药。静脉麻醉药评价静脉麻醉药评价1 只有氯胺酮具有良好的体表镇痛作用。 2 除氯胺酮外，其它药物均为催眠性静脉麻醉药物。 3 主要用于全麻诱导，其次用于ICU镇静，用于全麻维持的较少。