支气管哮喘

null支气管哮喘支气管哮喘中南大学湘雅三医院呼吸内科null哮喘是常见病哮喘病的危害哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬 引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君哮喘是一种可防可治的疾病哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动 如 美国跳水名将洛加尼斯 一、哮喘的定义一、哮喘的定义是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性的气流受限，多数患者可以自行缓解或经治疗缓解。二、病因学二、病因学遗传因素（宿主因素）：Host factors哮喘具有遗传易感性 已证实存在哮喘相关基因 病因学病因学环境因素三、发病机制三、发病机制 免疫学机制 气道炎症 气道高反应性 神经机制免疫学机制免疫学机制气道炎症气道炎症气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质 气道炎症是AHR的病理基础 哮喘的炎症反应是由多种细胞、炎症介质和细胞因子共同参与作用的结果气道高反应性（AHR）气道高反应性（AHR）AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。 是哮喘主要的病理生理学特征。 AHR的高低和致喘因子的强弱程度，决定了哮喘是否发病及其发作的严重程度。 哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。神经机制神经机制β- 肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调哮喘的发病机制哮喘的发病机制哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 其形成与发作是环境因素（变应原等）和遗传因素共同作用的结果四、病理学四、病理学哮喘病理学特征是气道慢性炎症nullnull病理学nullnormalasthma病理学五、临床表现 （clinical manifestations）五、临床表现 （clinical manifestations）慢性病程、反复发作 发作前常有一定诱因（激发因素） 部分具有过敏体质特点 多有家族史病史特点临床表现（clinical manifestations）临床表现（clinical manifestations）发作性喘息 咳嗽 呼吸困难 胸闷 咳痰症状图像1图像2图像3 发作性 通常发生在夜间或清晨 可自行缓解或通过药物缓解临床表现（clinical manifestations）临床表现（clinical manifestations）弥漫、以呼气相为主的哮鸣音； 伴呼气延长体格检查图像4六、实验室检查 （Laboratory Examination）六、实验室检查 （Laboratory Examination）有助于哮喘的诊断 结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度 客观评价药物的临床疗效 FEV1、FEV1/FVC%、PEF和PEF变异率是主要观察指标 气道激发试验检测是否存在气道高反应性 支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性肺功能检查（Pulmonary function）实验室检查 （Laboratory Examination）实验室检查 （Laboratory Examination） 血清IgE 水平增高 皮肤过敏原试验阳性特异性变异原的检测 其他检查其他检查 血常规 动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 痰检 胸部影像学 七、诊断（diagnosis）七、诊断（diagnosis）支气管哮喘的诊断 哮喘的分期和病情严重程度分级诊断标准：符合1~4条或4、5条者诊断标准：符合1~4条或4、5条者典型的病史和症状 发作时双肺散在弥漫的以呼气相为主的哮鸣音 上述症状可经治疗或自行缓解 除外其他原因引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项。①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性；③PEF日变异率或昼夜波动率≥ 20％。哮喘的分期哮喘的分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然发生或加重。 慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状。 缓解期：指经治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。未规律用药前 哮喘病人严重度分级标准未规律用药前 哮喘病人严重度分级标准null病例1 男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%Pre。哮喘严重程度？轻度持续中度持续重度持续重度持续Question?诊断—变异性哮喘诊断—变异性哮喘咳嗽持续或反复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重 没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效 支气管舒张剂可缓解咳嗽症状 肺功能确认有气道高反应性 个人过敏史或家族史可辅助诊断诊断—重症哮喘诊断—重症哮喘哮喘严重发作，呼吸频率＞30次/分，脉搏＞120次/分,一般支气管舒张剂不能环缓解症状 哮喘严重发作持续24小时以上，哮喘症状持续存在或继续恶化。nullMucous plug in fatal asthmanull八、鉴别诊断（Differential diagnosis）心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 心源性哮喘（Cardiac asthma）心源性哮喘（Cardiac asthma）多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸 两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音 左心界扩大、心率增快、奔马律 胸X线示心界增大和肺淤血 强心、利尿、扩血管有效 慢性喘息型支气管炎慢性喘息型支气管炎 多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异 往往先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，多发生于呼吸道感染后 急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染支气管肺癌支气管肺癌肿瘤压迫气道时，可有哮喘样发作喘鸣症状发生常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现 大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主 支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳 胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润有变应原接触史 症状较轻，伴有发热 胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别 九、治疗（Treatment）九、治疗（Treatment）哮喘主要治疗药物 治疗目标 哮喘急性期发作的治疗 哮喘慢性持续期治疗 哮喘的免疫治疗Asthma cannot be cured, but can be controlled.治疗-哮喘主要治疗药物治疗-哮喘主要治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药抗 炎 药β2受体激动剂 茶 碱 类抗胆碱能药物糖皮质激素色苷酸钠抗组胺药白三烯调节剂哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂 兴奋β2受体 舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林 长效剂：沙美特罗、班布特罗β2受体激动剂哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶碱、舒弗美(茶碱缓释片)茶碱类(Theophylline)哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂阻断支气管平滑肌上M1受体 降低迷走神经的张力 促使气道舒张溴化异丙托品 (ipratropium bromide)抗胆碱能药物(Anticholinergics)哮喘主要治疗药物- 抗炎剂哮喘主要治疗药物- 抗炎剂抗炎 降低气道高反应性 减轻气道水肿 增强气道平滑肌β2受体的反应性糖皮质激素(glucocorticoid)甲基强的松龙、强的松、地塞米松 倍氯米松、氟替卡松、布地奈德哮喘主要治疗药物- 抗炎剂哮喘主要治疗药物- 抗炎剂抑制炎症介质的释放 副作用小 可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量 色苷酸钠(Sodium Cromoglycate)色苷酸钠哮喘主要治疗药物- 抗炎剂哮喘主要治疗药物- 抗炎剂抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应 增强气道β2受体的反应性抗组胺药(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)哮喘主要治疗药物- 抗炎剂哮喘主要治疗药物- 抗炎剂 扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)抗白三烯等介质的作用 抗炎 舒张支气管白三烯调节剂(Leukotriene Modifier)给药方法-吸入治疗给药方法-吸入治疗 易于在气道形成有效浓度 较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小规律吸入皮质激素的好处规律吸入皮质激素的好处 是针对气道炎症（基本病变）的治疗 减轻症状、 减少发作 减轻全身用药的副作用 减少按需使用的支气管舒张剂 改善肺功能治疗目标治疗目标 尽可能控制、消除症状，包括夜间症状 预防、控制哮喘的发作，使就医降到最低 使肺功能尽可能接近正常 保证患者能参加正常活动 β2受体激动剂用量最少，甚至不用 任何药物副作用减至最少或无 预防发展为不可逆性气道阻塞和猝死治疗-哮喘急性期的治疗治疗-哮喘急性期的治疗 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用吸入的支气管扩张剂 有指征时：及时使用全身激素 吸氧（有需要时) 做好人工通气的准备治疗原则：尽快缓解期到阻塞，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防恶化和再发，防止并发症。重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗 持续雾化吸入β2激动剂和（或）抗胆碱能药 糖皮质激素静注、静滴继而口服 并用茶碱类药物静注、静滴继而口服 水化(充分补液) 纠正酸碱失衡 氧疗 气管切开和机械通气 防治并发症治疗-哮喘慢性持续期的治疗治疗-哮喘慢性持续期的治疗严重度 Step1 间歇发作 每日控制用药 无需用药 其他选择 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 阶梯疗法治疗-哮喘慢性持续期的治疗治疗-哮喘慢性持续期的治疗严重度 Step2 轻度持续 每日控制用药 吸入激素 200-500g BDP或等剂量 其他选择方案 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂 阶梯疗法治疗-哮喘慢性持续期的治疗治疗-哮喘慢性持续期的治疗严重度 Step3 中度持续 每日控制用药 吸入激素 500-1000g BDP或等剂量激素加上长效吸入型2受体激动剂 其他选择方案 吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上缓释茶碱 或吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上口服长效2受体激动剂 或吸入高剂量激素(>1000g BDP或等剂量) 或吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上白三烯调节剂阶梯疗法治疗-哮喘慢性持续期的治疗治疗-哮喘慢性持续期的治疗严重度 Step4 重度持续 每日控制用药 吸入激素(>1000g BDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂 根据病情需要，加用以下一种或几种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2受体激动剂 口服激素其他选择方案 阶梯疗法治疗-免疫疗法治疗-免疫疗法特异性免疫疗法：脱敏疗法 非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品十、哮喘患者的教育十、哮喘患者的教育了解什么是支气管哮喘 了解致敏因素和激发因素 理解气道炎症和气道高反应性 理解治疗哮喘药物的作用 掌握用药技术，包括正确的吸入技术 明确哮喘治疗目标 哮喘加重的早期识别 哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征 呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记 病人的行动计划哮喘患者的管理哮喘患者的管理鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系 通过肺功能监测客观评价哮喘发作的程度及治疗疗效 避免和控制哮喘的激发因素 制定哮喘长期管理的用药计划 制定发作期处理方案 长期定期随访保健null女，46岁，反复咳嗽，喘息近40年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱0.2 Bid，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，每日均有喘息发作,活动后明显，可平卧,吸入沙丁胺醇可缓解。体查：呼吸音弱，闻及干湿啰音，肺功能检查：FEV1/FVC＝62%，占预计值66%。 病例(2)中度持续的 治疗方案中度持续中度持续应予：重度治疗方案(ICS+LABA)nullQuestions?null让我们的呼吸更自由