气管及支气管内插管

null气管支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation气管支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation哈尔滨医科大学附属第二医院 　　　　　　　麻醉科ICU-A 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　李海波 　　　　　　　　　　　2007.4.4　目 录目 录插管前准备及麻醉 气管内插管 支气管内插管 拔管术 气管、支气管内插管的并发症 非气管导管性通气道 气管和支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation气管和支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,如把导管插入单侧支气管即称支气管插管(bronchial intubation). 气管插管术是麻醉医师必须掌握的临床重要技能.第一节 插管前准备及麻醉第一节 插管前准备及麻醉一、术前检查和估计 　1.病史 　2.一般检查 　3.头颈活动度 　4.口齿情况 　5.鼻腔、咽喉 　6.辅助检查头颈活动度头颈活动度寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸屈范围在165－90°，如头后伸不足80°即可导致插管操作困难。 甲颏距离（thyromental distance），即在头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在6.5cm以上， 如果此距离小于6cm，可能窥喉困难。 null甲頦间距甲頦间距颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 > 6.5 cm 不会发生插管困难 6.0~6.5 cm 插管会有困难 < 6.0 cm 不能经喉镜插管 甲頦间距甲頦间距头颈活动度头颈活动度胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离，可能会遇到插管困难。 下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插管的操作困难增加。 口齿情况口齿情况 3-3-2法则：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。 有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。张口度（成人）张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm Mallampati 气道分级Mallampati 气道分级 Mallampati 气道分级 Ⅰ级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂； Ⅱ级仅见软腭、悬雍垂； Ⅲ级只能看到软腭； Ⅳ级只能看到硬腭。Mallampati 气道分级Mallampati 气道分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级 (Cormach-Lehane分级) Ⅰ级能完全暴露声门； Ⅱ级能看到勺状软骨（声门入口的后壁）和后半部分的声门； Ⅲ级仅能看到会厌； Ⅳ级看不到会厌。喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级 Ⅰ级、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，但对有经验者并不构成威胁，Ⅳ级插管困难。Mallampati气道分级为Ⅳ级者，喉镜几乎为Ⅲ-Ⅳ级。 术前检查和估计术前检查和估计鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤） 辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查;X线检查;CT检查.二、插管用具及准备二、插管用具及准备1.面罩 2.气管导管 3.麻醉喉镜 4.其他插管用具: 纤维光导支气管镜 气管导管管芯 插管钳 牙垫 喷雾器 麻醉机和吸引器气管导管 (tracheal tube)气管导管 (tracheal tube)1. 制作材料及 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 2. 型号 两种标号： 　导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 　法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) × 3.14 　两种标号间的换算： F号 = ID号×4＋2 3.导管的选择 成人：男性,8.0mm ID，插入深度２３cm; 女性,7.5mm ID,插入深度２1cm . 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径- 1.5mm． 　小儿导管选择小儿导管选择可参考下表，亦可参考下列公式： F = 年龄＋18 或 ID = 岁 / 4 ＋4.5 导管的插入深度（cm）＝年龄／2＋12null 小儿导管选择插管深度插管深度 导管斜口插入声门后继续推进 3-5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 ＋12气管导管气管导管套囊(cuff) (1) 作用——防漏 (2) 套囊的分类及特点 : 低容高压套囊 高容低压套囊喉镜喉镜直喉镜（Miller） 弯喉镜（Macintosh） McCoy喉镜，其镜片前端可弯起。null可视喉镜可视喉镜其他插管用具其他插管用具纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。 气管导管管芯(Stylet) 衔接管(Connector) 插管钳(Forceps) 牙垫(Bite block) 喷雾器(sprayer) 麻醉机和吸引器三、插管前麻醉三、插管前麻醉预充氧(Preoxygenation) 全麻诱导(General anesthesia induction) 局部麻醉(Local anesthesia)null环甲膜穿刺麻醉环甲膜穿刺麻醉第二节 气管内插管第二节 气管内插管气管内插管根据径路可分为 经口腔气管内插管 　(oratracheal intubation) 经鼻腔气管内插管 　(nasotracheal intubation) 经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法．气管内插管气管内插管气管内插管适应症气管内插管适应症保护气道 防止误吸 频繁进行气管内吸引的病人 实施正压通气 对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改善病人通气 手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅 使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人 保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅 气管内插管禁忌症气管内插管禁忌症喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在．经口明视插管法经口明视插管法面罩通气 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管null经口明视插管法经口明视插管法气管内插管气管内插管确认气管导管进入气管内的方法确认气管导管进入气管内的方法直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管，吸气时可见明显的‘白雾’样变化 病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测 呼气末二氧化碳分压（ＥＴＣＯ２）则更易判断，ＥＴＣＯ２有显示则可确认无误经鼻气管插管法经鼻气管插管法1．经鼻气管插管准备 （1）表面麻醉 （2）导管选择 成人宜选用ID7.0或ID7.5导管。 2．经鼻盲探插管 3．经鼻明视插管有误吸危险病人的插管有误吸危险病人的插管疑有插管困难，则首选清醒气管内插管 非困难插管者，快速气管插管 肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆碱 环状软骨按压（selliek手法） 困难气道的识别与处理困难气道的识别与处理困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难． ASA定义： 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇到了困难 面罩通气困难（difficult mask ventilation, DMV） 喉镜暴露困难 气管插管困难DMV的发生率DMV的发生率 与气管插管困难一样，文献报道的DMV发生率也因其判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的不同而变化较大。许多文献报道DMV的发生率极低，Asai等报道为1.4%，Rose和Cohen报道为0.9%，EL-Ganzourl等报道为0.07%，这些文献中都没有提及详细的判断标准气管插管困难与DMV气管插管困难与DMV 气管插管困难与DMV之间有着较高的相关性。气管插管困难的病人中，DMV发生率为15%。Langeron等采用半主观判断标准研究发现，DMV发生率为5%，存在DMV的病人中，有插管困难者为30%，这与Hawthorne等研究结果相符。气管插管困难与DMV气管插管困难与DMV 插管困难和通气困难同时存在的发生率Benumof报道为0.01%，Parment等报道为0.1%,Langeron等报道为1.5%。发生率相差如此之大，可能是由于对DMV认识上的不同所致。以前判断插管困难和通气困难同时存在都是基于气道困难致脑死亡的标准，而目前认为氧饱和度<90%即认为存在DMV。同时，在许多气道困难被逆转的回顾性研究中，也发现不少病例存在DMV。许多文献也提及，目前对DMV的认识还不够，其发生率可能远不止于此。 分 类 分 类1.根据困难气道发生的类型将其分为 通气困难 插管困难 2.根据是否存在通气困难分为 急症气道：通气困难＋插管困难 非急症气道：插管困难，而无通气困难 3.根据术前估计分为 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道困难气道的原因困难气道的原因1.气道的生理解剖变异 2.局部或全身疾患 3.颌面部创伤 4.其他困难气道的处理原则困难气道的处理原则 病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。困难气道的处理原则困难气道的处理原则术前已知的困难气道的病人，清醒气管内插管。 已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术。 极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 应该有一个 应急预案 办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案 常用困难气道插管技术常用困难气道插管技术稳定性气道： 自然气道 气管内插管 气管切开 过渡性气道： 托下颌 口咽通气道 喉罩 食管-气管联合 导管 环甲膜穿刺等常用困难气道插管技术常用困难气道插管技术气管导管法 管芯 插管探条 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食管-气管联合导管(the esophageal-tracheal combitube, ETC) 紧急通气技术 紧急通气技术气管喷射通气技术(transtracheal jet ventilation) 环甲膜切开术 气管切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术环甲膜切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术null逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管逆行插管ASA困难气道处理原则ASA困难气道处理原则第三节 支气管内插管第三节 支气管内插管支气管内插管:随着胸腔手术的发展,要求术中将两肺分隔并能进行单肺通气. 支气管内插管的器具: 双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube，DLT) 单腔支气管导管（endobronchial tube） 单腔支气管堵塞导管 适应症适应症大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺 支气管胸膜漏、气管食道漏 拟行肺叶或全肺切除术的病人 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗 胸主动脉瘤切除术 主动脉瘤缩窄修复术 动脉导管未闭关闭术等优缺点优缺点Advantages ： 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。 Disadvantages： 单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较细，明显增加通气阻力， 　应辅用肌松药。 双腔气管导管双腔气管导管双腔导管种类 双腔导管插管方法 双腔管定位方法 双腔气管插管的并发症 双腔气管插管的相对禁忌症单腔支气管堵塞导管单腔支气管堵塞导管最常用的是Univent导管 此技术是将气管导管与支气管堵塞结合，获得有效的肺隔离 此技术可应用于选不到合适型号双腔管的儿童． 最小的双腔管是26Ｆ，适应8-12岁、体重25-35kg的病人 单腔气管导管与支气管堵塞管联合应用,其单腔口径大,便于吸引和通气 单腔支气管堵塞导管的特点单腔支气管堵塞导管的特点Univent导管的放置容易,速度更快,同样能达到单肺通气的目的,尤其适用于困难插管和抗凝治疗的患者 放置支气管堵塞管时病人可持续通气,侧卧位病人也很容易放置 Univent导管术后可以留在原位行机械通气,避免了换管 如果术中患者体位改变, Univent的位置不会变 由于支气管堵塞具有可移动的特点,可选择性肺部分堵塞,有利于避免单肺通气的低氧血症 支气管堵塞期间可通过支气管堵塞管的官腔对萎陷实施CPAP 单腔支气管堵塞导管临床应用存在的问题单腔支气管堵塞导管临床应用存在的问题影响全肺切除的操作,在切开结扎支气管残端前,必须将内套管缩至呼吸道,因此在切开缝扎支气管时有漏气 不能对任意单侧肺行间歇性正压通气和吸引功能,所以不适于湿肺病人的手术 内套管移位及阻塞不全的发生率较高单腔支气管堵塞导管的 适应症单腔支气管堵塞导管的 适应症预计术后必须行机械通气的病人,可避免术后换管带来的危险 胸椎手术术中需变换体位,应用单腔支气管堵塞导管可避免导管移位 如果气道严重变形,可能会影响双腔管的放置,而对支气管堵塞导管的影响则很小 如果双肺都需要阻塞,最好选用单腔支气管堵塞导管单腔管支气管插管单腔管支气管插管在咯血的病人，应用单腔管进行支气管插管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的方法，尤其是对于左肺出血 当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，可选择单腔管的支气管插管第四节 拔管术第四节 拔管术深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管 清醒拔管的指征： 　病人完全清醒，呼之能应 　咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复 　潮气量和每分通气量恢复正常 　必要时，让病人呼吸、空气20分钟后，测定血气指标达到正常值 　估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在 　利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳第五节 气管、支气管内插管的并发症第五节 气管、支气管内插管的并发症 气管插管即时并发症： 　牙齿及口腔软组织损伤 　高血压和心律失常 　颅内压增高 　气管插管误入食管 　误吸留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰不当拔管和拔管后并发症拔管和拔管后并发症喉痉挛 拔管后误吸胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物或异物堵塞 拔管后气管萎陷 咽喉痛 声带麻痹 勺状软骨脱位 喉水肿或声门下水肿 上颌窦炎 肺感染 其他 第六节 非气管导管性通气道第六节 非气管导管性通气道面罩通气 通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩,其余三指将下颌托起,防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻 可能发生面罩通气困难 口咽通气道 鼻咽通气道 面罩通气面罩通气面罩通气面罩通气喉罩通气喉罩通气 喉罩 喉罩是常用的通气工具，在紧急情况下可用于气道困难的病人。喉罩可在病人的咽喉部周围形成一个封闭圈，有效克服上呼吸道梗阻，维持自主或正压通气，其位置通常位于声门上。喉罩通气喉罩通气 因声门上组织阻塞极易引起通气困难，为使气道更通畅，可经喉罩插入气管导管，或经纤支镜引导气管插管。喉罩还有助于逆行引导插管和辅助通气。Parmet等发现喉罩在DMV病人中的成功率为94%。但是，喉罩并不可靠，也不能有效地防止胃内容物返流、误吸，且有并发感染的危险。食管-气管联合导管食管-气管联合导管 食道-气道联合导管（esophageal-tracheal combitude, ETC） ETC是美国FDA在1988年才批准使用的新型急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气都发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。食管-气管联合导管食管-气管联合导管 ETC可在紧急情况下经手盲探插至预定深度，充起气囊，不管进入食管还是气管，通过监测呼气末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。如果导管在食管内，通气经食管腔的侧腔进入喉部，如果导管在气管内，通气经气管腔直接进入气管。该方法简单、实用，但如果病例选择不合适或操作粗暴，通过食管裂伤，可造成皮下气肿、纵隔气肿和气腹。　　食管-气管联合导管食管-气管联合导管思考题思考题１．术前如何估计气管插管的难易程度？ ２．什么是困难气道？如何分类？处理原则是什么？ ３．清醒拔管的指征？ ４．气管导管进入气管内的确认方法？ null