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中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点.pdf

中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点

hanyoung_1979
2011-08-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点pdf》,可适用于自然科学领域

中国卒中杂志・年第卷第期中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点魏东宁陈玉萍【摘要】目的分析中国人脑静脉及静脉窦血栓形成(CVT)的临床特点以提高国内脑静脉及静脉窦血栓形成的早期诊断率减少误诊率及死亡率。方法对我国~年文献报道的例CVT患者的病因、临床表现、影像学特征、治疗经过及预后进行回顾性分析。结果CVT发病年龄多在~岁多数为急性或亚急性发病。其病因中继发于感染病灶的占%非感染性原因占左右其中产褥期发病占%。上矢状窦血栓形成是最常见的CVT。CVT主要临床表现:头痛占视乳头水肿占局灶性或全身性的癫占%神经系统局灶体征占和意识障碍占。目前抗凝溶栓治疗是比较公认的治疗CVT的方法可使CVT的死亡或完全致残率下降超过的患者可以存活但仍有~的患者死亡。结论中国人CVT的临床表现变异很大且缺乏特异性常见于育龄期妇女。因此关注患者是否存在CVT发生的高危因素尽早行颅脑CT、MRI、MRA或DSA检查明确诊断后应积极地抗凝治疗并纠正病因、对症治疗。溶栓联合介入治疗可能具有更好的临床前景。【关键词】 脑静脉窦血栓形成抗凝影像学ClinicalCharacteristicsofCerebralVeinandSinusThrombosisinChineseWEIDongning,CHENYupingDepartmentofNeurology,theSecondaffiliatedHospitalofPeople'sLiberationArmy(PLA)GeneralHospital,Beijing,China【Abstract】ObjectiveTosummarizeandanalysistheclinicalandimagingfeaturesofcerebralvenoussinusthrombosis(CVT)inChinese,aswellastoincreasetheearlydiagnosisrateanddecreasethemisdiagnosisandmortalityratesofthisdiseaseinpracticeMethodsWetookaretrospectiveanalysisonthecauses,clinicalsymptoms,imagingcharacteristics,treatmentsandprognosisofCVTpatientsreportedinpapersfromtoResultsTheCVToftenoccurredinpatientwithyearoldespeciallyduringpuerperium,mostlyacuteorsubacuteonsetThecausesincludedinfection()andnoninfection()Inmostpatients,thrombosisoccurredinsuperiorsagittalsinusThecommonclinicalcharacteristicswereheadache(),opticpapillaedema(),someaccompaniedwithfocalneurologicalimpairment(),seizure(),orconsciousdisturbance()AnticoagulationandthrombolysisweretherecommendedtherapeuticmethodsandthetotaleffectiveratioaccountedfordecreasingdeathordisabilitywasaboutHowever,therewasdeathrateConclusionThesymptomsandclinicalcourseofCVTareverydifferentandnonspecificinChinesethusitinducesahighrateofmisdiagnosisWeshouldpaymoreattentiontothepatientswithhighriskofCVT,andimmediatelyundertaketheexaminationofcomputedtomography(CT),magneticresonanceimaging(MRI),magneticresonanceangiography(MRA)andevendigitalsubtractionangiography(DSA)inordertomakeadefinitediagnosisItisessentialtotreatwithanticoagulantafterthediagnosisofCVTThrombolysisassociationwithinterventionalradiologymaybemoreeffective【KeyWords】CerebralveinSinusthrombosisAnticoagulationNeuroimaging作者单位北京市解放军总医院第二附属医院神经内科通讯作者魏东宁wdnsohucomOriginalContributions・论著万方数据ChinJStroke・VolumeNumber脑静脉及静脉窦血栓形成(cerebralveinandsinusthrombosisCVT)是脑血管病的一种特殊类型,有报道称误诊率高达以上。CVT预后不良过去一直被视为一种致死性疾病。近期文献报道CVT早期诊断、早期治疗可使CVT死亡率降为~。因此早期诊断和治疗CVT是目前神经科医师所面临的首要问题。对我国人群来说CVT患者常表现为颅高压症状易误诊为中枢神经系统感染、颅内占位性病变及良性颅高压等因而失去早期治疗机会故死亡率较高。总结中国CVT患者的病因、临床表现、影像学特征、治疗及预后对于提高国内医师对CVT的认识以及早期诊断和治疗具有积极意义。现对国内报道的例CVT病例进行总结分析。资料与方法资料来源收集~年国内文献报道的例CVT患者。其中男性例女性例男女比例为∶。发病年龄~岁平均岁。其中女性患者年龄以~岁居多。常为急性或亚急性起病少数慢性起病。病程一般为周至个月少数为半年至年。方法回顾性分析例CVT患者的病因、临床表现、影像学特征、治疗经过及预后。结果CVT发生的主要病因本研究中CVT男女发病比例约为∶发病年龄集中分布在~岁占总发病人群的%。例中有例详细分析CVT发生的病因其中继发于感染病灶的有例占%非感染性病因占左右其中产褥期发病例占%口服避孕药例具有血液病和凝血因子异常例先天性或获得性凝血机制障碍例癌症例继发于颅脑外伤例其他病因包括劳累、饮酒、高血压病和高脂血症等例病因不明例占%。可见非感染性因素已成为国内CVT发生的主要病因。其中与产褥期、口服避孕药关系更为密切这可以解释为何CVT常见于青年女性。CVT发生的常见部位由于解剖及发病特点继发于颅面部感染的CVT最常见的病变部位为海绵窦、横窦非感染因素所致CVT最常见于上矢状窦。例中有例CVT明确病变的发生部位病变累及上矢状窦有例占%。其次为横窦例乙状窦例海绵窦例。CVT发生的常见临床表现及影像学特征临床上主要表现为颅内压增高及视力下降也可有皮层受损的症状和体征个别表现为精神症状及癫发作。脑脊液压力增高常被误诊为良性颅内压增高症。分析国内报道的例有阳性临床体征的CVT病例最为常见的症状为头痛、恶心、呕吐等颅高压表现共计例占且大多数病例头痛先于其他神经局灶体征几天、几周甚至几个月。视乳头水肿例占。部分性或全面性癫发作例占%肢体瘫痪例占意识障碍例占。影像学检查是诊断CVT的主要依据。例CVT患者中均行颅脑CT检查而CVT特征性静脉高密度和条索征较少见。病例颅脑CT正常表现为脑膜炎表现为脑肿胀大约出现脑梗死或出血表现。例中约%行颅脑MRI检查包括MRI及MRV。其中%的颅脑MRI上急性期静脉窦区域出现斑点状T加权成像(TWI)呈中等、略低或较高信号而T加权成像(TWI)呈极低信号。颅脑MRV能很好的反映脑静脉窦的血流状态和静脉窦的形态。本研究中颅脑MRIMRV诊断准确率达~。DSA仍被认为是诊断CVT的“金标准”但DSA是一种创伤性检查仅%病例经DSA确诊。CVT的治疗及预后国内抗凝治疗主要采用皮下注射低分子肝素也有静脉注射普通肝万方数据中国卒中杂志・年第卷第期素。例中单独应用皮下注射低分子肝素的有例占应用静脉注射普通肝素的病例有例占应用溶栓治疗的有例占。需要说明的是报道使用肝素治疗(具体分类不详)的有例。超过的患者可以存活。尤其是产褥期所致CVT其长期预后良好可完全康复仅例(%)遗留残疾或后遗症。CVT的复发率为仍有例(%)的CVT会导致死亡。讨论CVT病因及机制根据CVT病变的性质及临床表现可将其分为炎症型和非炎症型两类。炎症型均继发于感染病灶如颅内和局部感染(脓肿、耳炎、脑膜炎等)。非炎症型的危险因素包括:()妊娠、围产期及口服避孕药()血液病和凝血因子异常(白血病、血小板增多症、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿)先天性或获得性凝血机制障碍(如因子VLeiden突变、凝血酶原基因GA突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C及蛋白S缺乏)()先天性或获得性心脏病()自身免疫性炎性疾病(Behcet病、系统性红斑狼疮、抗心脂抗体阳性、类风湿性关节炎等)()营养不良、脱水、癌症等消耗性疾病()类固醇治疗()外科手术及创伤()病因不明。国外报道遗传相关因素如因子VLeiden突变、凝血酶原基因GA突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C及蛋白S缺乏等所致的CVT较国内明显增多这可能与国内遗传相关疾病的检测手段较国外落后、大部分医院没有相关检测手段有关。目前报道的我国男性患者中感染仍为CVT的主要病因常由头面、耳部的感染所致局限性血栓形成。而女性妊娠期CVT发病率较高报道统计~的妊娠女性CVT患者存在凝血功能异常。结合文献资料分析可能原因如下:()产前多有妊娠高血压综合征病史分娩时大量出汗、失血血液黏稠度升高产后血压下降血流缓慢导致血栓形成()部分患者产后有感染史可引起体温升高、白细胞数增多等最终导致静脉窦血液淤滞形成血栓()分娩时盆腔静脉丛血栓形成栓子脱落经静脉系统进入颅内静脉而发生栓塞。国内CVT发生常见的部位为上矢状窦且上矢状窦血栓形成多为非感染型。CVT病理机制是由于脑静脉回流障碍和脑脊液吸收障碍导致脑组织淤血、水肿。而上矢状窦内存在许多横隔、小梁其内静脉系统血流速度缓慢血栓易于形成。但是随着病情的加重和病程的延长大部分患者CVT形成往往累及多个静脉窦。临床表现及影像学特征CVT的临床表现无特异性主要有两大症候群:即颅高压症状(栓塞发生于主要的静脉窦)和局灶性神经功能损害症状(栓塞发生于局部脑静脉)。意大利个医疗中心的研究报告表明CVT主要临床表现为头痛、视乳头水肿、癫、神经系统局灶体征和意识障碍。分析国内报道的例CVT最为常见的症状也为头痛、恶心、呕吐等颅高压表现但国内CVT临床表现更复杂多样多种体征混杂往往与脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等临床体征相似依据临床表现往往不能做出正确诊断。另外CVT的临床表现取决于血栓形成的病因、部位、进展速度以及患者的耐受程度。CVT临床表现无特异性给诊断带来很大困难。有学者提出青壮年患者有以下临床表现:()近来出现不同寻常的头痛()缺乏危险因素的卒中样表现()颅高压颅脑CT上出现出血性梗死灶且不符合血管分布时应考虑到CVT及时作相关的影像学检查以助确诊。影像学的检查是诊断CVT的主要依据。CVT在颅脑CT平扫可见特征性静脉高密度和条索征但阳性率低因此CT早期诊断CVT难度较大。颅脑MRI诊断的最大优势是对血液流动的敏感性、多序列、多方向成像可直接万方数据ChinJStroke・VolumeNumber参考文献冯璞,黄旭升,郎森阳,等影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨J中华神经科杂志,,:刘君,陈亚亮,王新高例脑静脉窦血栓形成的早期诊断及临床分析J首都医科大学学报,,:周辉,王树凯,周志刚,等颅内静脉窦血栓形成例的诊断与治疗J第四军医大学学报,,:高宇颅内静脉窦血栓形成例临床分析J实用药物与临床,,:师景英,吕振国颅内静脉窦血栓形成例分析J山西医药杂志,,:巴晓红颅内静脉窦血栓例临床分析J锦州医学院学报,,:高英琳,刘宝来,王元,等静脉窦血栓例临床研究J山西医药杂志,,:曹宗标产褥期颅内静脉窦血栓形成例分析J山东医药,,:许国荣,林仕芳产褥期颅内静脉窦血栓形成例临床分析J中国现代医药杂志,,:刘君,陈亚亮,王新高例脑静脉窦血栓形成的早期诊断及临床分析J首都医科大学学报,,:李秀文,员伟强例脑静脉窦血栓形成临床分析J中国医师进修杂志,,:庞守良,曹荣兰,刘炳昌,等例颅内静脉窦血栓形成临床分析J中原医刊,,:高绚照颅内静脉窦血栓形成的早期诊断与治疗J中国实用神经疾病杂志,,:王建祯,凌锋,吉训明,等脑静脉窦血栓例临床分析J郑州大学学报(医学版),,:陈金梅,田发发,郭婷辉,等脑静脉血栓形成的临床与MRI表现J医学临床研究,,:李冬梅,邱爱军颅内静脉窦血栓形成J临床神经病学杂志,,:苏米娅,李澍,张全颅内静脉窦血栓形成溶栓治疗例临床观察J中国实用内科杂志,,:高艳恒,鲁广秀,张瑾颅内静脉窦血栓形成误诊例分析J中国误诊学杂志,,:郝建忠,郭强,刘宏斌,等颅内静脉窦血栓诊断治疗显示脑静脉内血栓并能反映血栓的病理基础及其演变过程。MRV可确诊主要的静脉和静脉窦如上矢状窦、下矢状窦、直窦、大脑内静脉、Galen静脉的闭塞可见受累的脑静脉血流信号消失。采用MRI与MRV相结合可使CVT诊断敏感性达到以上。目前认为颅脑MRI是诊断CVT最有效的影像学方法大多数患者结合临床可以作出诊断。但DSA仍被认为是诊断CVT的“金标准”。治疗及预后除对症治疗外抗凝、溶栓治疗是CVT主要的治疗方法。国外强调个体差异性采用联合治疗。国内重点是抗凝治疗。主要采用皮下注射低分子肝素。赵贺玲等病例对照研究表明低分子肝素治疗组与对照组在症状缓解、体征恢复、治愈率及病死率等方面均有显著差异。低分子肝素组痊愈。但苏书章等用小剂量尿激酶长期应用加口服华法林抗凝治疗取得了比较满意的疗效。由于脑内静脉窦血栓形成多为缓慢起病逐渐进展病程长血栓范围广泛大多累及多个静脉窦这与动脉血栓形成有明显不同。采用短期大剂量尿激酶溶栓疗效差且出血并发症较多。而小剂量尿激酶长期应用加口服华法林抗凝治疗可使血栓未机化或未完全机化时被溶解而不出现严重出血并发症。近几年介入治疗也有快速发展。李宝民等采用血管内介入溶栓治疗和血管成型术治疗例CVT取得良好的临床效果。随着治疗技术的发展CVT患者的预后较以前有明显改善。国外报道在早期脑血管造影诊断系列中死亡率达~但近期报告已下降到~。国内报道认为超过的患者可以存活,。CVT的复发率也大大降低国内报道脑静脉血栓约复发绝大多数患者复发发生在患病的第一年内。但经早期、长期治疗CVT复发率明显降低。给予CVT规范化治疗仍是当前神经科医师所面临的重要问题。结语国人CVT多表现为颅内压增高症状。当出现颅高压时应特别关注其是否存在CVT发生的高危因素特别是妊娠、产褥期、口服避孕药、肿瘤和遗传相关疾病。影像学多累及上矢状窦和横窦。抗凝治疗是有效的治疗手段对于临床症状较重者局部溶栓介入治疗可能有更好的疗效。万方数据中国卒中杂志・年第卷第期例分析J中国误诊学杂志,,:刘秀洁颅内静脉窦血栓形例临床分析J承德医学院学报,,:傅建辉,孙一,耿昌明,等脑静脉窦血栓形成例临床分析J复旦大学学报(医学版),,:李雪梅,刘百波,刘美萍,等脑静脉窦血栓形成例分析J实用神经疾病杂志,,:于晓春,彭彪,吴穗脑静脉窦血栓形成例临床分析J临床和实验医学杂志,,:于克文,宋荣刚脑静脉窦血栓形成的临床特点与磁共振诊断价值的分析J滨州医学院学报,,:朱武生,石静萍,刘新峰,等脑静脉血栓形成诊断和治疗的临床分析J中国神经精神疾病杂志,,:毕敏例颅内静脉窦血栓形成的临床与影像资料分析J福建医药杂志,,:赵贺玲,郭镔荣,牛光清低分子肝素治疗颅内静脉窦血栓形成疗效观察J人民军医,,:苏书章,张微微多发性脑内静脉窦血栓形成的溶栓治疗J卒中与神经疾病,,:李宝民,张纪,尹岭,等多发性脑静脉和静脉窦血栓的诊断和溶栓治疗J介入放射学杂志,,:廖俊龙,杨沧,郭林翠颅内静脉窦血栓形成的溶栓治疗J云南医药,,:EhtishamA,SternBJCerebralvenousthrombosis:areviewJNeurologist,,:SheeraniM,UrfyMZOralcontraceptivesandcerebralvenousthrombosis:casereportandabriefreviewofliteratureJJPakMedAssoc,,:JohnsenHJ,VorhaugA,KvistadKACerebralvenousthrombosisdiagnosisandtreatmentJTidsskrNorLaeqeforer,,:StamJThrombosisofthecerebralveinsandsinusesJNEnglJMed,,:SajjadZMRIandMRVincerebralvenousthrombosisJJPakMedAssoc,,:CrassardI,BousserMGCerebralvenousthrombosisJJNeuroophthalmol,,:DeBrunjnSF,StamJRandomizedPlacebocontrolledtrialofanticoagulanttreatmentwithlowmolecularweightheparinforcerebralsinustrombosisJStroke,,:SmithR,HourihanMDInvestigatingsuspectedcerebralvenousthrombosisJBMJ,,:(收稿日期:)万方数据

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