病例分析内科

null病例分析考试大纲要求病例分析考试大纲要求包括诊断依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目(病种)26项。 1．支气管哮喘； 2．肺炎； 3．肺结核； 4．高血压病； 5．冠心病； 6．心力衰竭；病例分析考试大纲要求病例分析考试大纲要求7．消化性溃疡； 8．消化性肿瘤（食管癌﹑胃癌﹑大肠癌）； 9．病毒性肝炎； 10．肝硬化； 11．急、慢性肾小球肾炎； 12．泌尿系统感染； 13．尿路结石；病例分析考试大纲要求病例分析考试大纲要求14．贫血（缺铁性贫血﹑溶血性贫血）； 15．甲状腺功能亢进症； 16．糖尿病； 17．急性中毒（一氧化碳中毒﹑有机磷中毒）； 18．细菌性痢疾； 19．脑卒中（脑梗塞、脑出血）； 20．胆囊结石、胆囊炎；病例分析考试大纲要求病例分析考试大纲要求21．急腹症（肠梗阻、消化道穿孔﹑急性阑尾炎）； 22．腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾破裂）； 23．异位妊娠； 24．胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）； 25．四肢长管状骨骨折和大关节脱位； 26．性传播疾病（艾滋病）。病例分析 (内科)病例分析 (内科)null 病历摘要1： 男性，36岁。间断性上腹痛8 年，复发1月余，黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或 季节变化时出现上腹痛，以空 腹痛为主，疼痛时向腰背部放 散，并伴反酸、嗳气，null 进食后症状可以缓解,一个月来上腹 痛加重，进食后症状不缓解，近2天 来排黑便呈粥样，每天2次，便量 约150g左右，其后自觉头晕、心悸、 全身乏力。null 发病以来，食欲欠佳，近2日尿 量减少，睡眠尚可，体重无明显 减轻。否认肝胆疾病史，无近期 服药史，无药物过敏及手术、外 伤史。饮酒10年，平均2两／日， 吸烟8年，1包／日 null 查体：T36.8℃，P108次／分，R18次／分，BP96／60mmHg。神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痔，浅表淋巴结未触及 null双肺呼吸音清，叩诊心界不大。 心率108次／分，律齐，各瓣膜 区未闻及杂音。腹平软，剑突下 压痛阳性，无反跳痛，腹部未及 包块，移动性浊音（－），肠鸣 音9次／分，双下肢无浮肿 null 实验室检查： Hb 105g/L WBC 6.5×109/L N70％，L30％ pIt 130×109/L null 【诊断】 十二指肠球部溃疡 上消化道出血 失血性贫血 null【诊断依据】 1.明确的诱因：季节变化、劳 累、受凉 2.典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现null3.体格检查：贫血貌，上腹压 痛，肠鸣音活跃 4.实验室检查：血红蛋白降低 null【鉴别诊断】 1.糜烂出血性胃炎 2.胃癌合并出血 3.食管胃底静脉曲张破裂出血 null 【进一步检查】 1.首选胃镜检查 2.必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 3.动态观察血红蛋白和便潜血的变化null 【治疗原则】 1.一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 2.促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂null 可加用黏膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。 3.可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 null病历摘要2： 男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛， 持续性钝痛并阵发性加重，向腰后 背放射，弯腰能略减轻null 伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无手术史、药敏史 null 查体：T37.0℃，P90次／分， R2O次／分，BP120/80mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结触及巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波。无Cullen征 null 腹平软，上中腹压痛（＋），无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢无浮肿 null 血常规： WBC 12.6×109/L 中性粒细胞 78％ Hb 142g/L 血淀粉酶 256 IU／Lnull 心电图大致正常 腹平片示结肠胀气，未见膈下 游离气体，未见气液平面null 【诊断】 急性胰腺炎（水肿型或轻型） null【诊断依据】 l.患者中年男性，高脂血症，急性起病 2.饮酒后出现持续性上腹痛， 向腰后背部放射，弯腰可减 轻，伴恶心、呕吐 null 3.查体：中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱 4.辅助检查：血WBC升高，血尿淀粉酶升高null【鉴别诊断】 1.消化性溃疡 2.胆石症、胆囊炎 3.急性肠梗阻 4.急性心肌梗死 null【进一步检查】 1.血常规、血尿淀粉酶变化、 血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮、 电解质（Ca2+)血气分析 3.胰腺B超或CT null 【治疗原则】 1.监测生命体征，维持水、电 解质平衡 2.减少胰腺外分泌: a.禁食、胃肠减压 b.抑酸 c.抑制胰液分泌 null 3.抑制胰酶活性 4.对症及抗菌药物治疗 null 病历摘要3： 男性，45岁，口渴、乏力伴体 重减轻1年余。 1年前无明显诱因出现口渴， 饮水量逐渐增加，每日约3000～ 4000ml，尿量相应增多，食量无 明显增加。感乏力，无明显心悸 气短及多汗症状。 null 发病以来，食欲佳，睡眠尚可， 体重减轻5kg。既往无服用特殊药 物和药物过敏史。吸烟7年，每天 半包，饮酒5年余，每日3～4两。 null查体：T36.8℃，P76次／分，R16次／分，BP136／86mmHg.神志清，营养中等，查体合作，未见皮疹，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，null 未闻及血管杂音，心肺（－）腹平软，无压痛及反跳痛、肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 null 实验室检查： 随机查一次血糖为 12.4mmol/L。 null 【诊断】 Ⅱ型糖尿病 null【诊断依据】 1.中年男性，慢性病程 2.典型的临床表现：多饮、多 尿伴乏力、体重减轻 3.实验室检查：随机血糖超过 11.1mmol/L null【鉴别诊断】 1.I型糖尿病 2.甲状腺功能亢进症 3.其它原因引起的血糖升高 null 【进一步检查】 1.血、尿糖和酮体，血T3、 T4、TSH，电解质、血脂，定期监 测血糖变化，糖化血红蛋白测。 2.眼底检查 3.肝肾功能、心脏功能检查 4.胸片 null 【治疗原则】 1.一般治疗：适当的生活指导和积极防治并发症 2.饮食治疗（控制饮食） 3.降糖药物治疗 null病历摘要4： 男性，48岁，间断性头晕10 年，活动后气短、胸闷2月。 10年前因经常头晕，检查发 现血压增高：160／100mmHg，null 此后感头晕时，测血压多在 160～170／100～106mmHg左右， 间断服用北京降压0号治疗，血 压降低不明显，平素在 160～170 ／100mmHg。 近2个月来头晕加重，活动后 胸闷、心慌、气短。 null 既往史：无慢性肾炎病史。 家族史：父母均患高血压病。 个人史：吸烟10年，每天1包。 近15年来，每天饮酒2～3两。 近2～3年来发现血脂高。null查体：T36.5℃．P89次/分。 R18次/分，BP160/100mmHg,神 志清，巩膜无黄染，口唇无紫 绀，双肺底可闻及湿性啰音，心 尖呈抬举性搏动，心界向左下扩 大。 null心率89次/分，律齐，心尖部 2/6级SM，A2亢进，A2≥P2。腹 平软，肝肋下未触及，腹部未闻 及血管杂音。双下肢无浮肿。 null实验室检查： 血常规：Hb 138g/L， WBC 6.8×109/L， PIt 160×109/L,null尿常现： 蛋白（+）糖（－） 血肌酐88umol/L BUN7mmol 血K+5.0mmol/L 空腹血糖 5.6 mmol/L。 总胆固醇 6.lmmol/L。 null 【诊断】 高血压病Ⅱ级（极高危） 心脏扩大 心功能Ⅲ级 高胆固醇血症 null【诊断依据】 1.高血压病Ⅱ级：头晕10年，渐加重。BPl60/100mmHg 2.极高危： (1)有心血管疾病的危险因 素：吸烟、饮酒、高胆固醇、 高血压家族史。 null (2)心脏靶器官损害：心尖 呈抬举性搏动。心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM null (3)心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性啰音 3.高胆固醇血症： 总胆固醇6.lmmol/Lnull 【鉴别诊断】 1.肾性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.冠心病 4.风湿性心脏瓣膜病 null 【进一步检查】 1.ECG 2.超声心动图 3.心脏X像、眼底检查 4.血浆肾素活性、血尿醛固 酮测定 5.腹部B超或CTnull【治疗原则】 1.非药物治疗：戒烟、限 酒、限盐、减体重、有氧运动 2.药物治疗 (1)降血压药物治疗：长期维持用药。 null (2)控制心衰：应用利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂 (3)降脂治疗null 病历摘要5： 男性，32岁。消瘦、怕热、 多汗半年。 半年前无明显诱因出现体重 下降、怕热、多汗、心慌、脾 气暴躁，食量增加，每餐由4两 增加至6两，仍有饥饿感。null大便每天2～4次，为成形便，无 粘液。近二周来心慌加重，写字 时出现手抖。 既往身体健康。null 体格检查：T36.9℃，P110次/min，R17次/min，BP110／70mmHg。神志清楚，检查合作，语言较多，急躁，两眼球稍突出，目光有神，瞬目减少，辐辏能力减弱。 null 甲状腺中度肿大，未触及结节，可闻及血管杂音，颈静脉无怒张。双肺无异常，心界不大，心搏有力，心率110次/min，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，较局限。肝、脾均未触及，下肢无浮肿。 null 辅助检查： 甲状腺吸131碘测定3小时吸 38％，24小时吸65％。 血清三碘甲状腺原氨酸（T3） 增高，总甲状腺素T4增高， TSH降低。null胸片示心肺正常。 心电图示窦性心动过速。 超声心动图示心脏结构未见明 显异常。null 【诊断】 弥漫性甲状腺肿 甲状腺机能亢进症 null【诊断依据】 1.高代谢症候群： 怕热、多汗、食欲亢进而身体 消瘦、易激动、手震颤、心动过 速等。 null 2.甲状腺肿大，可闻及血管杂 音，眼球突出，瞬目减少，辐辏 能力减弱。 3.T3 T4增高，TSH降低，甲状 腺吸碘率增高。null【鉴别诊断】 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 null【进一步检查】 1.甲状腺超声 2.血脂、血糖、血常规 3.动态观察，T3，T4，FT3，FT4，TSH变化null 【治疗原则】 1.抗甲状腺药物治疗，如甲 基硫氧嘧啶（或丙基硫氧嘧 啶）100mg，每日3次，亦可选 用他巴唑10mg，每日3次。 null 2.有外科手术适应证者可选用 手术治疗 3.辅助治疗。可用心得安控制 交感神经兴奋性增高的症状 null病历摘要6： 男性，30岁，寒战、高热、咳 嗽、气促3天。 3天前受凉后突然出现寒战、高 热，体温4O℃，以午后、晚间为 重，咳嗽咯暗红色血痰，null右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加 重，伴气促。近1天烦躁，出 汗，四肢厥冷。食欲差，尿少， 既往体健。 null 查体：T39.5℃，P11O次/分，R28次/分．BP76/46mmHg。急性热病容， 神志模湖，烦躁，不能正确回答问题．皮肤黏膜未见出血点。巩膜无黄染、口唇发绀， null 右上肺叩诊浊音，呼吸音弱，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心率110次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，肢端冰凉、发绀。null 辅助检查： 胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L，N91％。 null 【诊断】 右上肺大叶性肺炎 感染中毒性休克null 【诊断依据】 (1)右上肺大叶性炎 ①青年人、急性起病 ②寒战、高热。咳嗽、气促 ③右上肺实变体征 ④胸片肺部阴影、WBC升高null (2)感染中毒性休克 ①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少 ②血压下降、紫绀null 【鉴别诊断】 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.克雷白杆菌肺炎 3.肺结核 4.肺脓肿 null【进一步检查】 1.痰培养＋药敏，痰涂片抗 酸染色，找结核菌 2.血培养+药敏 3.血气分祈 4.电解质、肝肾功能检查 5.复查胸片 null 【治疗原则】 1.抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 2.控制感染（青霉素或其他β内酰胺类及广谱抗生素） null 3.应用糖皮质激素 4.纠正水、电和酸碱紊乱 5.必要时机械通气治疗 null病历摘要7： 男，58岁，农民。头昏，出 汗，四肢颤抖5小时。 患者于1天前在田间喷洒农药 “1605”时不慎将农药洒在衬衣上， 仍坚持劳动。null 5小时前开始出现头昏，乏 力，全身出冷汗，口角流涎， 四肢颤抖，恶心，呕吐，吐出 胃内容物，无咖啡样物,腹痛， 腹泻，胸闷，气短，呼吸困难， 急送入院。 null 体格检查：T36.9℃，P110次/min，R17次/min，BP110／ 70mmHg。神志清楚,呼吸有蒜 味，皮肤潮湿多汗，面肌、舌 肌及胸部肌肉颤抖，双眼瞳孔 针尖大小，对光反射减弱，null两肺均可闻及中小水泡音，心率 110次/分，节律规整，各瓣膜无 杂音，腹平坦，全腹无压痛，肝 脾均未触及肠鸣音6次/分，巴彬 斯基征阴性。null 辅助检查： 血常规HGB 133g/L WBC8.4×109/L 肾功BUN5.lmmol／L Cr67µmol／Lnull 血电解质 K＋3.9mmol/L Na+141mmol/L Cl－105mmol/L CO2CP23mmol／L 胆碱酯酶活力为正常人的40％。 null 【诊断】 急性有机磷杀虫药中毒 （中度）null【诊断依据】 (1)有机磷农药接触史（喷 洒农药(1605）。 (2)头昏、出冷汗、恶心、 呕吐、腹痛、腹泻、口角流 涎、四肢颤抖、胸痛、呼吸 困难。 null (3)皮肤潮湿，瞳孔缩小， 双肺可闻及中小水泡音，心率 110次/min。 (4)血生化检查表明胆碱酯 酶活力为正常人的40％。null【鉴别诊断】 1.中暑 2.脑炎 3.急性胃肠炎 null【进一步检查】 1.全血胆碱酯酶活力测定并动态观察； 2.尿中有机磷杀虫剂分解产物测定； 3.心电图 4.胸部X线摄片null 【治疗原则】 1.迅速清除毒物。立即脱去 污染的衣物，用大量清水冲洗 污染皮肤、毛发和指甲。 null 2.及时、正确使用解毒剂是抢 救有机磷中毒成功关键，包括： (1)阿托品：阿托品应用必须 早期、足量、反复给药，直到症 状好转或出现“阿托品化”表现为 止。null然后逐渐减量维持，直至症状 消失后停药，一般至少观察3～ 7天。 (2)胆碱酯酶复能剂：早期足 量应用，防止胆碱酯酶老化，常 用药物为解磷定和氯磷定。null(3)对症治疗: 保持呼吸道通畅、给氧；预防脑水肿；必要时可采取输血或换血疗法，以补充胆碱酯酶。null 病历摘要8：男，62岁 主诉：劳累性胸骨后疼痛4年， 3小时前加重伴大汗。null 现病史：4年前，因急速上楼梯 出现胸骨后闷痛，被迫停止活动 后2～3分钟即缓解，4年来上述症 状时有发生，与劳累有关，null每遇干活时或走路累时均可诱发， 一般疼痛发作时持续3～5分钟， 休息2～3分钟可以缓解，未介 意。 null 近一周来胸痛发作频繁，每 天2～3次，入院前3小时突然出 现胸骨后压榨性疼痛，持续不缓 解，伴大汗、窒息感，并恶心、 呕吐1次。 null 既往史：患糖尿病5年，否 认高血压病史。 个人史：从事体力劳动，曾 嗜烟、酒，已戒除。 家族史：无特殊记载。null 体格检查：T36.5℃，P76次/分， R20次/分，BP110/80mmHg，发育正 常，营养中等，痛苦表情，神志清 楚，查体合作。null皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结 未触及。头颅无畸形，双眼睑无 水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大同圆，对光反射灵敏。 null 口唇无发钳，扁桃体无肿大。 无颈静脉怒张，气管居中，甲 状腺无肿大，双肺呼吸音粗， 无干湿音，心界无扩大，心率 76次/分，节律规则，null心尖部第一心音低钝,各瓣膜未闻 及杂音， A2＞P2。腹软、肝、脾 未触及。双下肢无水肿，双侧巴 彬斯基征阴性 null 辅助检查： 1.血常规 WBCll.0×109/L， RBC3.8×1012/L。心肌酶AST 108IU/L，CK－MB 128OIU/L， LDH 246IU/L；GLU 5.4mmol/L； null 血脂：TG 1.6mmol/L， TC 5.43mmol/L； 红细胞沉降率： 第1小时25mm null 2.心电图 窦性心律，心电 轴不偏，V1～V5导联QRS波群呈Qr 型，ST段呈弓背向上抬高。 3.X线胸片 主动脉迂曲延长， 左室丰满。 null 【诊断】 冠状动脉粥样硬化性 心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级 Ⅱ型糖尿病null 【诊断依据】 劳累性胸骨后疼痛4年，近 1周发作频繁，3小时前突然出 现胸骨后压榨性疼持续不缓解， 伴大汗、窒息感。null 既往有糖尿病史及烟酒嗜好。 心尖部第一心音低钝，A2＞P2。 心肌酶升高CK－MB1280IU/L。 心电图:V1～V5导联可见病理 性Q波，ST段呈弓背向上抬高。 null【鉴别诊断】 1.心绞痛 2.急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.急腹症 5.主动脉夹层分离 null 【进一步检查】 1.继续心电图检查，观察其动 态变化。 2.继续化验心肌酶，观察心肌 酶谱变化。 3.化验血和尿肌红蛋白。null 4.凝血功能检查。 5.放射性核素检查，冠状动 脉造影。 6.血糖、血脂、糖化血红蛋 白、肝肾功能。 null【治疗原则】 1.绝对卧床休息。吸氧，心 电监控，低脂半流食，保持大 便通畅。 2.溶栓及抗凝治疗。 null 3.解除疼痛 4.介入治疗 5.预防和治疗休克，及时治 疗心律失常。 null 病历摘要9 男性，64岁，咳嗽，咳痰，喘息30余年，活动后心悸、气促10余年，下肢水肿、少尿1周 。 30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染治疗症状可有所缓解。 null 近10余年来于症状加重时渐出现少尿、下肢水肿、心慌、气短，抗感染治疗效果时好时坏。近一周发热，咳嗽加重，咯白色粘稠痰，混有黄痰，下肢浮肿加重。 null 否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40 年，每日20支。 null 查体： T37.5.℃ P 110次/分，R26次/分；BP136/70mmHg。 神志清，口唇发绀，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气音延长，双肺散在哮鸣音，两肺底部可闻及湿性啰音。null 心浊音界缩小，剑突下可见心尖搏动。腹部饱满，全腹紧张，无压痛，肝肋下可触及3cm，触痛阳性。 肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性。 双下肢水肿（＋＋）。 null 辅助检查： WBC 10×109/L，N 92% 尿蛋白（＋）， 沉渣中 WBC 1～3， RBC 0～2null【诊断】 l.慢性喘息性支气管炎 （慢性气管炎-喘息型） 合并肺部感染 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 心功能Ⅵ级 （心力衰竭Ⅲ度） null【诊断依据】 1.慢性喘息性支气管炎合并肺部 感染 (1)慢性咳、痰、喘病史30年渐加 重，伴心慌、气短及下肢浮肿。近一 周来发热、咳嗽、咳痰症状加重 (2)双肺闻及哮鸣音及湿性啰音 (3)白细胞高，中性粒细胞比例升高null 2.慢性阻塞性肺气肿 (1) 近10年来渐出现活动后心慌、气促 (2) 体检呈桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音弱，呼气音延长。null3.慢性肺源性心脏病 心力衰竭Ⅲ度 (1) 右心室扩大体征：剑突下可见心尖搏动。 (2) 右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张，肝大、肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音可疑阳性，下肢水肿）null【鉴别诊断】 l.支气管哮喘 2.冠心病 3.心肌病 null 【进一步检查】 1.痰培养+药敏 2.血常规、电解质、肝肾功能 3.胸片 4.血气分析 5.心电图及超声心动图 6.肺功能检查null 【治疗原则】 1.卧床休息、低盐饮食，持续低流量吸氧 2.积极抗感染治疗 3.化痰、平喘 4.控制右心衰竭（间断利尿，必要时应用强心剂及血管扩张剂） 5.康复治疗