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血管病学进展2009年第 3O卷第 1期 Adv Carcliovasc Dis，January 2oo9 v．voz．30，No．1 中，不仅应提到运动种类，还应探讨如何劝说 HF患者 参加并坚持训练，而不会因为终止训练导致有益效应 消退。 l0 维生素E和c对男性心血管疾病的一级预防无益 美国波士顿的 Gaziano博士报告，医师健康研究 Ⅱ证实补充维生素 E和 C均不能降低中年以上男性 主要心血管疾病发生的风险。 该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的析因试 验。始于 1997年，持续至 2007年 8月 31日。共有 14 641名年龄≥50岁的美国男性医师参与了该试验。 · l3· 受试者隔El补充维生素 E 400 IU，或隔日补充维生素 C 500 mg。平均随访时问8年。主要终点为严重心血 管事件(包括非致死性 MI、非致死性卒中和心血管原 因死亡)的联合终点。结果显示，与安慰剂比较，维生 素 E和C对于主要终点发生率均无影响。此外，维生 素E增加了出血性卒中的风险(HR 1．74，P=0．04)， 但是未增加充血性 HF的风险。总之，该研究结果不 支持将补充维生素 E和 c作为心血管疾病综合性预 防策略的一部分。 收稿 日期 ：2009-01-09 2008 TCT热点 ：慢性完全闭塞病变 周名纲 蔡 琳 (成都市第三人民医院心内科， 四川 成都 610031) 慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)病变 是冠脉介入治疗领域最大的障碍和挑战，在 2008年 1O月举行的第 20届经导管心血管治疗(TCT)会议 上，CTO病变仍然是全球心脏病学家关注的热点。许 多新的I临床试验结果的公布，使我们对 CTO病变的认 识得到进一步的深入，现将相关内容报告如下： 1 开通 CTO病变可改善预后 纽约一长老会医院／哥伦 比亚大学 医学 中心 的 Obunai教授于2000年 1月～2O0 年 5月问，对 l 341 例患者的 1 362处 CTO病变施行经皮冠脉介入治疗 (PCI)，921例 (67．6％)成功开通血管，其中89．6％置 入支架，药物洗脱支架(DES)占60．3％。住院期间 CTO开通组和未开通组主要不良心血管事件(MACE) 发生率相近(2．3％ VS 2．5％，P=0．81)，冠脉穿孔发 生率开通组明显低于未开通组(2．0％ VS 7．7％，P< 0．001)；在 3年的随访中，全因死亡、心性死亡及接受 冠状动脉旁路移植术(CABG)的比例开通组均显著低 于未开通组，并且在校正年龄、性别、糖尿病 、高脂血 症 既往心肌梗死史等因素后，仍明显获益；而 MACE 则有降低趋势。亚组分析显示，前降支和非前降支 CTO病变血管再通后，两者生存率无差别。Obunai的 研究证实，CTO病变实现血管再通，可改善长期预后， 且对于前降支和非前降支病变都可获益。 我国韩雅玲教授主持完成的一项注册研究也得出 同样的结论，即成功开通 CTO可改善长期预后、降低 MACE发生率、减少 CABG的需求。该研究对 1 332 例 CTO患者施行 PCI，总成功率 90．2％，平均随访时 间为(6．26±2．52)年。在 CTO成功开通与未开通组， 10年预计生存率分别 为 76．7％ 和 65．5％ (P< 0．001)；无 MACE生存率为48．O％ 和 33．0％，(P< 0．001)；接受 CABG比例为 4．3％和 14．6％ (P< 0．001)。多元分析显示，血管再通失败、糖尿病、多支 血管病变是 CTO病变死亡的独立预测因素。 2 开通 CTO可改善心功能 荷兰学者 Geuns等对43例成功开通和20例手术 失败的 CTO病变，以磁共振成像(MRI)分别检测术前 和术后6个月的左室射血分数(LVEF)和左室容积指 数，结果发现开通组的 LVEF明显改善[(51±12)％ VS(55-4-12)％，P=0．006]；平均舒张末期容积指数 (EDVi)无差另0[(90±25)ml／m VS(87±28)m]／m ， P=0．21]；平均收缩末期容积指数(ESVi)降低[(45 ±24)ml／m vs(42±25)ml／m ，P=0．02]。而未开通 组 LVEF、EDVi、ESVi均无差别。 正在进行的 EXPLORE试验将对 sT段抬高心肌 梗死(STEMI)成功施行急诊 PCI后，同时合并非梗死 相关血管 CTO病变的两种处理策略——标准药物治 疗和介入治疗进行评价，该研究共入选 300例 STEMI 患者，成功行急诊 PCI后，针对合并的非梗死相关血管 CTO病变随机分为标准药物治疗组和介入治疗组(在 急诊 PCI后 7 d内处理 CTO病变，并置入 XIENCE V 依维莫司洗脱支架)。主要观察终点为LVE及左室舒 张末容积。总随访时间为5年，试验结果将于2010年 12月公布，预计将会为CTO病变的介入治疗提供更有 力的证据。 3 开通 CTO可致冠脉正性重构 意大利学者 Galassi对连续的 139例患者中成功 开通的33例 CTO病变随访 l2个月，以QcA法测量支 架远端管腔直径，发现在支架远端边缘 5 mm、20 mm、 · 14 · 血管病学进展 2009年第30卷第 l期 Adv Cardio'vo~CD／s 35 mm处三个不同节段的管腔直径均较前明显扩大 [(1．87±0．34)mm vs(2．05±0．33 mm，P=0，003； (1．54±0．38)nlm vs(1．72±0．37)mm，P<0，001； (1．35±0．39)mm VS(1．53±0．36)mm，P<0，001]， 表明 CTO病变开通后可引起冠脉正性重构，回归分析 则发现管腔扩大的程度与管腔内径呈负线性相关。 4 DES治疗 CTO病变优于金属裸支架(BMS) Obunai教授主持完成的另一项多中心注册研究 证实，CTO病变应用 DES优于 BMS。共有830例患者 835处 CTO病变成功施行 PCI，其中270例置入 BMS (32．5％)，560例置入 DES(67．5％)。随访3年，两组 死亡率及心肌梗死发生率无差别；MACE发生率 (20．4％ VS 12．6％；P=0．002)和靶血管血运重建率 (TVR)发生率 (17．8％ VS 10．4％；P=0．002)DES组 均明显低于 BMS组；DES组 2例因急性支架血栓形成 行急诊 PCI；而雷帕霉素洗脱支架(SES)组 4—109 d 内有4例支架内血栓形成。 亚组分析显示，SES和紫杉醇洗脱支架(PES)两 组在死亡率(2．8％ VS 1．8％，P=0．47)和 MACE发生 率(13．0％ VS．15．O％，P=0．53)、TVR发 生率 (10．4％ VS 12．0％，P=0．46)均无显著差别。对其中 334例患者复查冠脉造影，显示 BMS组支架内再狭窄 发生率(ISR)显著高于 DES组 (43．5％ VS 19．2％，P = 0．001)；SES组 与 PES组无 差别 (17．9％ VS 21．6％，P=0．51)。该项研究显示 DES的 ISR和TVR 发生率更低，且无极晚期支架血栓形成，应用 SES和 PES的长期预后无差别，因此推荐 DES应用于 CTO病 变，并实施双联抗血小板治疗。 5 各种 DES对 CTO病变的疗效比较 另一项由日本 New Tokyo医院 Nakamura教授主 持，在亚洲 5个中心完成的前瞻性注册研究共对 1 149 例患者的 1 183处 CTO病变成功置入5种不同的药物 洗脱支架——SES、PES、Zotarolimus洗脱支架(ZES)、 内皮前体细胞捕获支架 (ECS)和依维莫司洗脱支架 (EES)，比较各组30 d和9个月的 MACE发生率及 9 个月造影随访的再狭窄率和 TLR发生率，结果显示， DES应用于 CTO病变安全有效，和其他的 DES相比， SES和 EES的 MACE、TLR和再狭窄率更低。 6 真实世界中DES应用于 CTO病变的疗效评价 2006年公布的OAT试验曾对开通 CTO病变的必 要性提出了质疑，但因某些缺陷，如平均每年每中心人 选例数过少(2例)、且绝大部分为单支病变、长期随访 率低(5年随访率 8％)、排除了仍有缺血症状的患者， 因而 OAT试验并不能反映现今的真实临床实践，其中 DES的使用率仅占8％也是重要的影响因素之一。在 欧洲进行的CTO—TRUE Re~stry研究观察了在真实世 界中，PES应用于 199例患者207处CTO病变的疗效， 入选患者多具有复杂的临床特征，其中平均年龄(62 ±10)岁(男性占85％)、高血压69％、高血脂 72％、糖 尿病 27％、心血管病家族史 37％、吸烟史 23％、不稳 定型心绞痛 9％、既往心肌梗死史 8％、曾经接受过 PCI和 CABG分别占32％、13％，平均射血分数(EF) 值为51％。平均每例患者置入PES(1．4±0．7)枚，平 均支架长度和直径为(25．4±7)mm、(2．9±0．9)mm， 12个月的临床和造影随访结果显示，平均每处病变的 TVR、TLR为 l5％和 12％，MACE为 16％，总死亡率和 心性死亡率分别为2．5％和0．5％，再狭窄率为 18％， 仅 1例发生支架内血栓和靶血管相关的心肌梗死，显 示 PES在真实世界中治疗 CTO病变安全有效，其临床 事件发生率较低。 7 逆行导丝技术在 CTO病变的应用 前向导丝技术血管再通失败的 CTO病变，采用逆 向导丝技术是行之有效的方法，其成功关键是逆行导 丝能到达闭塞病变的远端。 日本Kurashiki中心医院的Tanaka教授于2001年 4月 一2008年5月，对使用前向导丝技术未能开通的 297例患者共 311处 CTO病变，再次施行 PCI。其中 82处病变采用逆行导丝技术，229处病变再次采用前 向导丝技术，总的操作成功率为67．8％，两组各 自成 功率为74．4％、65．5％，无统计学差异。逆行导丝能 到达闭塞病变远端的操作成功率为91．2％，如不能到 达闭塞病变远端，成功率显著降低，为 36．0％ (P< 0．001)。两组操作相关的并发症相似，冠脉渗漏分别 为9例和 16例，心包填塞各一例。 Eontrolled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking(CART)Registry研究是一个评价逆行导丝 技术开通 CTO病变可行性和安全性的前瞻性多中心 研究，共入选 3个月以上的 CTO病例共 224例，均采 用逆行导丝技术实施 PCI，其中 145例(64．7％)采用 过前向导丝技术而未能开通；62％有心肌梗死史；72％ 为右冠 CTO，26％为前降支病变，2％为回旋支病变。 总的血管再通率为96％，操作成功率为94％。其中 87例(60％)成功应用 CART技术。住院期间 MACE 发生率为2％，无心性死亡，其中Q波及非 Q波性心肌 梗死发生率分别为 0．7％和 1．3％。CART Registry研 究证实，对于复杂的、初次开通失败的CTO病变，逆行 导丝技术安全有效。与其他方法比较，CART(控制性 正向和逆向内膜下寻径)技术的成功率更高，不失为 一 种重要的选择。 收稿 日期 ：2008．12-23