（十）ST段分析

——1111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 山羊老师课程常见心电图基础知识讲座第十讲 STSTSTST段 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST 段是否抬高或压低的具体情况。 1、ST段定义及相关知识 ST段（ST segment）指 QRS波群终点至 T波起点间的一段时间距离，为整个 心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与 T波常分界不清。 单相动作电位显示 ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓 慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时 ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量 ST段抬高或压低应在 QRS终点后 60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成， 基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以 QRS波起 点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是 0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌 梗死时 ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时 ST段呈水平型、下斜型或低垂 型压低等。 2、正常 ST 段 正常 ST段一般 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 本描述成这样：正常的 ST段往往是呈略上斜形与 T波相连， 其水平延伸部分时限多在 0.12s以内，一般不超过 0.14s，ST段可略有压低，但 不能达到 0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但 V1-V3导联 R波电压正常时可呈上斜型抬 高 0.1-0.3mV。 ——2222—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-118 正常 ST 段心电图 本图 ST 段除 aVF 导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与 T 波常分界不清。ST 段长度，按照 aVF 导联也就是 0.08 秒，其它导联呈斜上型分 ——3333—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 界不清。本图由于心率较快，时限一般小于 0.08 秒；ST 段抬高与压低情况是： aVR 导联略下斜型压低 0.1mV,III 导联也下斜压低 0.06mV，V2、V3 导 ST 段上斜 抬高达 0.3mV，V4 导联略斜上型抬高 0.125mV。总的来看还是属于正常的。 正常 ST 段 ST 段水平型压低＜0.05mV，ST 段抬高≤0.1mV。但 V1-V3 导联 R 波电压正常时可呈上斜型抬高 0.1-0.3mV。本图基本上还在 T 范围以内。但是严 格起来，aVR 与 III 导下斜压低超过 0.05mV， V4-V6 导联 ST 段向上抬高达到 0.125mV，属于不正常。所以一般学者还是认为 III 导联 ST 段压低幅度可以达 到 0.075mV 左右，不超过 0.1mV 还属于正常，这里 T 波倒置也许是 ST 段压低的 原因之一。aVR 导联的 T 波倒置，ST 段压低也常在 0.1mV 以内，属于正常；在 V4-V6 一般不应高于 0.1mV，但早复征时 V4-V6 可抬高达到 0.2mV 或更多，这里 V4 导联略斜上型抬高仅 0.125mV，也属于正常。 如何测量 ST 段抬高？基点算哪里？这个问题也要明确！ 以前用 T-P 段作为测量基线，近十年来多数学者主张用 Q波起点为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。不 管是上斜型还是下斜型都如此。 上斜型或下斜型 ST 段以那点为抬高或压低的测量点？一般上斜型与近水平 型 ST 段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量 J 点后 0.08-0.06 秒处， ST 段抬高或压低在心率快时其长度一般不够 0.08 秒，所以要在 0.06 秒或 更短处测量，否则就测量到 T 波升支不属于 ST 段范围了。 凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。 3、异常 ST 段 正常 ST 段时限多在 0.12s 以内，一般不超过 0.14s，ST 段水平型压低＜ 0.05mV，ST 段抬高≤0.1mV。但 V1-V3 导联 R 波电压正常时可呈上斜型抬高 0.1-0.3mV。凡超过上述正常范围的 ST 段就属于异常。 这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法，下面 就是(AHA／ACCF／HRS《 2009 心电图标准化与解析》解读，美国心脏病学会 (ACC) 。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布： ST 段改变的阈值 ①男性：V2 及 V3 导联 J 点抬高在≥40 岁不应超过 0．2 mV(其它导联不超 过 0．1 mV)， <40 岁不应超过 0．25 mV-----以往部分书本 V2 及 V3 导联 J 点 抬高不应超过 0．3 mV 左胸导联不超过 0.2mV。 ②女性：V2 及 V3，导联 J 点抬高不应超过 0．15 mV；其它导联不应超过 0． 1 mV。 ③不论男性与女性，V 3 与 V 6 导联 J 点抬高不应超过 0．05 mV，30 岁以 下男性 V3R 与 V4 R 导联 J 点抬高不应超过 0．1 mV。 ——4444—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ④V7 到 V9 导联 J 点抬高不应超过 0．05 mV。 ⑤所有人群，不论年龄大小，J 点压低在 V2 及 V3 导联不应超过一 0．05 mV， 在其它导联不应超过一 0．1 mV。 协调的 ST 段改变：QRS 波以正向波为主的导联 ST 段抬高＞0．1 rnV，以 S 波为主的导联(V1～V3 )ST 段压低≥0．1 mV。出现在 V1～V 3 导联盯段压低的 诊断特异度较高，但灵敏度较差。②不协调的 ST 段改变：QRS 波以负向波为主 的导联，ST 段抬高＞0．05 mV。但特异度及灵敏度都较差。 这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别，值得大家结合实 际去理解与运用。早期复极综合征好像就不适合这个标准。 下面就同大家一起讨论心电图的 ST 段正常与各种异常改变的心电图特征及 临床意义。 一般 ST 段异常改变分 ST 段平直延长、ST 段抬高与 ST 段压低 3 种情况。 1）ST 段平直延长 上面已经讲过正常 ST 段时限多在 0.12s 以内，一般不超过 0.14s ，如 ST 段呈 平直部分时限大于等于 0.14 秒，称 ST 段平直延长。 图 3-119 ST 段平直延长心电图 ——5555—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 多个导联(一般指 R 波为主导联)的 ST 段在水平线上平直延长部分≥0.14s 称 ST 段平直延长。本图几乎所有导联的 ST 段都平直延长，平直延长部分时限 在 0.20-0.24s 之间。 ——6666—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-120 典型低钾、低钙所致显著 ST 段平直延长图 这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度 I 型房室传导阻滞，各导联 ST 段平直延长达 0.24-0.40s。血钾 2.8mmol/L,血钙 0.5mmol/L。经治疗后心电 图恢复正常（见下图）。 图 3-121 典型低钾、低钙所致显著 ST 段平直延长治疗后复查图 ——7777—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图，该图平直延长的 ST 段缩短至 正常，房室传导也消失了。说明原来各导联 ST 段平直延长达 0.24-0.40s 与二 度 I 型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致 ST 段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 ）， 平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。值得大家注意！ 下面讲 ST 段改变另一个现象----ST 段压低！ 1）ST 段压低 正常 ST 段水平型压低＜0.05mV，若 ST 段水平型压低≥0.05mV 就称 ST 段压低改 变，具有临床意义。 ST 段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂 型、上斜型或单纯 J 点型压低。 图 3-122 水平型 ST 段压低心电图 ——8888—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图压低的 ST 段基本符合水平型压低，即 ST 段与 R 波顶点的垂线构成 90 度角。压低幅度由于心率较快，用 Q 波起点作为基点测量点，测量到 ST 段线面， 得出的距离就是压低幅度本图 II、III、aVF、V3-V6 导联均水平型压低 0.075mV ~0.125mV。 注意该图 ST 段除压低外，还有明显平直延长，时限达 0.22 秒，提示有低 钙低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给予诊断。正常心肌缺血可以有 ST 段平直延长，但这里延长幅度较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能， 否则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就很危险！ 水平型 ST 段压低又称缺血型 ST 段压低，是指 ST 段延长线与 R 波垂直线的 交角等于 90°，即压低的 ST 段与心电图纸上的横线平行。 缺血型 ST 段压低正常应＜0.05mV，≥0.05mV 即有意义。但一般 III、aVR 导联 ST 段压低在 0.1mV 以内，不伴有其他导联的 ST 段压低及抬高时意义不大。 缺血型 ST 段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分 心脏自主神经功能异常、低血钾等。 图 3-123 心绞痛时 ST 段呈水平型压低图 ——9999—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5MV5MV5MV5通道的 STSTSTST段呈略下斜型压低 0.25mV0.25mV0.25mV0.25mV，MaVFMaVFMaVFMaVF呈水平型压低 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV。（电脑自动衰减 1mV=13mm1mV=13mm1mV=13mm1mV=13mm） 心绞痛时 STSTSTST段改变特征是：心绞痛时 STSTSTST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常水平。 或原有 STSTSTST段压低者，绞痛时出现 STSTSTST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。凭这点，就 基本可以确诊冠心病。个别绞痛时 STSTSTST段抬高，绞痛过后恢复正常。这就是所谓变异型心绞 痛。无胸痛表现时，记录心电图发现类似 STSTSTST段压低还不能肯定就是冠心病，需要结合临床。 图 3-1243-1243-1243-124 心绞痛的 STSTSTST段趋势图 ——10101010—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 此 ST 段趋势图就是前面那份心绞痛时 ST 段呈水平型压低图相应的动态心 电图的 ST 段趋势图。正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。 某女，60 岁，可疑冠心病。平时偶有胸闷胸痛，多次检查心电图正常。戴 动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。本图是动态心电图的 ST 段时 趋势图，在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下ST段呈水平型压低达0.18 毫伏，持续 2 分钟以上，从而确诊冠心病心绞痛。 出现 ST 段压低！时间有 10 多分钟 图 3-125 心绞痛 ST 段趋势图中 ST 段压低时间内全览图的一部分。 这是截了部分的短时间全览图。全览图与 ST 段趋势图的 ST 段压低处时间相 对应！诊断准确！如 ST 段趋势图见到时有 ST 段压低，全览图对应时间的实时 图无 ST 段压低，就属于干扰！ 发动态报告时一定要校对！ 图 3-126 近水平型 ST 段压低 ——11111111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 近水平型 ST 压低又称近似缺血型压低，是指 ST 段延长线与 R 波垂直线的交 角<+90°，≥80°。本图 II、III、aVF、V5-V6 导联的 ST 段压低都符合此标准。 注意：同一幅图可以有多种 ST 改变，这里 V2V3 导联已经属于上斜型压低。 正常近水平型 ST 段压低在 J 点后 0.08 处压低应<0.075mV，>0.075mV 时可 能异常。 本图近水平型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处，在 II、III、aVF、V5、V6 导联 ST 段近水平压低 0.05～0.25mV。 ——12121212—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 描述是不能写压低小于多少 mV。要具体数据！ 如这份图近水平型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处压低幅度均大于 0.075mV，最 大达到 0.25mV。所以描述成 II、III、aVF、V5、V6 导联 ST 段近水平压低 0.05～ 0.25mV。 本图除有近水平型压低外尚有上斜型 ST 段压低（V2V3 导联）。上斜型 ST 段压低在 J 点 0.08 秒处压低大于 0.1mV 才有意义。 图 3-127 下斜型 ST 段压低 ——13131313—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 下斜型 SSSSTTTT段压低是指 SSSSTTTT段延长线与 RRRR波垂直线的交角大于 90909090°°°°,,,,一般伴 TTTT波倒 置，如 TTTT波正向，即为鱼钩型 STSTSTST段压低----------------下面再举例！ 本图 IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、V4-V6V4-V6V4-V6V4-V6导联 STSTSTST段呈典型下斜型压低 0.1~0.2mV0.1~0.2mV0.1~0.2mV0.1~0.2mV，伴 TTTT波倒 置，IIII、V3V3V3V3导联呈水平型压低 0.05~0.15mV0.05~0.15mV0.05~0.15mV0.05~0.15mV 。((((喝酒后胸闷记录，次日心电图正 常）。我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出 RRRR波为主导联 STSTSTST段呈明显的下 斜型压低，次日复查心电图正常。这样的图可以诊断冠心病吗？听听大家的意 见？ 该患者在喝 50505050度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出 RRRR波为主导联 STSTSTST段呈明 显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样 压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无 STSTSTST段压低！所以不 好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检查。当然可以考虑冠状 动脉痉挛！ 图 3-1283-1283-1283-128 鱼钩样 STSTSTST段压低心电图 当 T波正向时 ST 段呈凹面向上,弓背向下压低，其 R 波降支、ST 段及 T 波 升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样 ST 段压低 ——14141414—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 鱼钩样 ST 段压低常见于使用洋地黄后的 ST 段改变（洋地黄作用）及心肌缺 血患者。本图 R 波为主的导联 ST 段均呈鱼钩样压低 0.1~0.2mV，是一般高血压 患者，没有使用洋地黄！ 图 3-129 上斜型 ST 段压低心电图 上斜型 ST 段压低：也称单纯 J点型压低。上斜型 ST 段压低是指 ST 段延长 线与 R 波垂直线的交角小于 80°。如上图的 V3V4 导联的 ST 段压低形态。 ——15151515—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 上斜型 ST 段压低一般仅见于心动过速。此时，P-R 段呈下斜型，J 点比 Q 波起点较明显降低。通常压低 0.1mV 左右。但一般 J 点后 0.08s 处压低不应大 于 0.1mV。如 J 点后 0.08s 处压低>0.1mV 或 QX/QT＞50%，即有参考意义。 上面的这份胸导联心电图 V4、V5 导联 ST 段呈上斜型压低，J 点处压低达 0.2mV， J 点后 0.08s 处 V4 压低小于 0.1mV， V5 压低约 0.1mV。V6 导联为水平 型压低约 0.1mV。所以要考虑是异常，报告 ST 段改变。 这份图提示做完 6个胸导联的意义。如果仅做 V1V3V5 导联的话，就无法看到 V6 导联的水平型压低的情况。 图 3-130 上斜型 ST 段压低的鉴别 这份图 P-R 段呈明显下斜型，解释 QX/QT 比较清楚！ ——16161616—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 判断 ST 段上斜型压低有无临床意义有几种:1)划 ST 段延长线,如果 J 点在 左上方无意义，在其右下方有意义;2)下斜型 P-R 段呈弧形，按此弧形划出其抛 物线，J点在其下方大于 0.05mV 有意义；3）；相邻 Q 波起点连线，该线与 T 波 交点叫 X 点，其 QX/QT 大于 50%，有意义，小于无意义。 好像现在的心电图机记录出的心电图，很少有这样的图形，不知是何因！ 图 3-131 ST 段弓背型压低心电图 弓背向上型 ST 段压低比较少见。本图是肥厚性心肌病患者的心电图，符合 弓背向上型 ST 段压低。 ——17171717—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-132 弓背向上型及下斜型 ST 段压低 这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图。ST 段压低，既有水平型（I 导联）、 弓背向上型（V3 导联）、近水平型（V2 导联）及下斜型 ST 段压低等多种形态。 ST 段压低就讲这些，下面讲 ST 段抬高！ 1）ST 段抬高 ST 段抬高一般常见的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五 种。其他的比较少见！ 图 3-133 ST 段弓背型抬高 ——18181818—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ST 段弓背型抬高就是抬高的 ST 段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗 死演变过程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。一般出现在急性心 肌梗死的第三、四天！ 本图为急性心肌梗死第三天，胸导联、右胸导联、下壁导联及 I 导联的ＱＲ Ｓ波均呈 QＳ型，其中 V３~V６导联呈典型的弓背型向上抬高 0.２０~0.３５mV， 同时伴轻度 T 波倒置。 图 3-134 ST 段近水平型抬高： ——19191919—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ST 段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。所 谓 ST 段近水平抬高与近水平型压低形态相似，其 ST 段延长线与 R 波的垂线构 成的夹角在 80-90 度之间。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3 导联 呈典型的近水平型抬高 0.3-0.4mV。V4V5 则呈凹面抬高 0.3- 0.1mV 。我的留图 中近水平型抬高比弓背抬高多见！ 图 3-135 上斜型 ST 段抬高心电图 ——20202020—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 上斜型 ST 段抬高，同样与上斜型 ST 段压低一样，是其 ST 段延长线与 R 波 垂线的夹角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV，V1-V3导联可达0.1~0.3mV。 如果超出此水平就属于不正常。 本图 V1-V6 导联 ST 段上斜型抬高 0.15~1.4mV，I、aVL 上斜抬高 0.15mV。 其中 V2-V4 导联 ST 段呈显著上斜抬高达 1.0-1.4mV。 ——21212121—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 显著上斜型 ST 段抬高，伴巨大 T 波（T 波高耸）或 R 波递减或递增不足时 要考虑超急性心肌梗死，偶尔可见于变异性心绞痛。这是典型的超急性心肌梗 死的心电图！ 图 3-136 下斜型 ST 段抬高 1 下斜型 ST 段抬高就是抬高的 ST 段呈下斜型。主要见于 Brugada 波、急性 前间壁心肌梗死及大 J 波。 本图为 Brugada 波心电图。V1V2 导联的 ST 段呈典型的下斜型抬高。像 V1 导联 ST 段还略向左上隆起，所以有的作者又称之为穹窿样 ST 段抬高。 Brugada 波，有时也称右胸导联早期复极综合征。其下斜型 ST 段抬高，易 与急性前间壁心肌梗死混淆。其区别点是：Brugada 波只在常规导联 V1-V3 导联 出现，R 波电压正常，无对应面压低，无心肌梗死的演变过程，一般无明显胸痛 的临床表现。心肌梗死胸痛症状明显，多有对应面 ST 段压低，R 波丢失，并有 演变过程。 ——22222222—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 3-137 下斜型 ST 段抬高 2 此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5 导联 ST 段呈典型下斜型 或穹窿样 ST 段抬高，其 J 点处抬高幅度 0.35~1.5mV，ST 段与 T 波构成弓背向 上的单向曲线。 这个急性心肌梗死的下斜型 ST 段抬高与 Brugada 波不同的是：ST 段与 T 波 构成弓背向上的单向曲线，而 Brugada 波均能看清楚倒置或正向的 T 波，且局 限在 V1-V3 导联。 心肌梗死出现下斜形 ST 段抬高相对少见些。这可能就是所谓巨 R 型 ST 段抬 高了。 该患者有典型心梗、休克表现，心肌酶异常，由于家属经济问题，复查 2 次心电图后放弃治疗。 图 3-138 下斜型 ST 段抬高 3 ——23232323—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是典型 Brugada 波 36 导联心电图。 Brugada 波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别。Brugada 波常规导联 局限于 V1-V3 导联。而在上一、二肋间类终末 R`可以扩展到 V4，甚至 V5 导联。 一般 V1-V3 导联电压最高，特别上一肋间 V2 导联，低一肋见与右胸导联终末 “R`”不明显。偶见 SI、SV5 及 RaVR 稍宽钝，也就是合并不完全性右束支阻滞。 但一般书本上把 Brugada 波描述成右束支阻滞图形，我以为是不对的。 ST 段凹面向上型抬高与早期复极综合征 ST 段凹面向上型抬高是指抬高的 ST 段呈弓背向下、凹面向上。ST 段凹面向上 型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。下面顺便介绍 早期复极综合征。 1）早期复极综合征的 ST 段抬高 早期复极综合征是一种常见的变异。约占健康人 1.0%-6.1%，以男性，特别 是黑人男性多见。目前对其发生机理还不是很明确，有学者认为是心室全部去 极化之前，部分区域的心肌提前开始复极，产生的向前下偏左的向量，故在心 电图上表现为相应导联的 ST 段抬高。也有学者认为是心室基底部某处最后除极 产生的终末向量所形成。 ——24242424—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方，偏前程度 小，所以 V1-V3 导联呈 rS 型，如果其终末向量指向左上方偏前（指向左前上）， 就表现为 V1-V3 导联有 J波及 ST 段凹面抬高，如果合并局部传导延缓就会出现 大 J 波，类似 Brugada 波。如果其终末向量指向左前下，就表现为 V4-V6 导联 与 II、III、aVF 导联出现 J 波及 ST 段凹面抬高。 早在 1986 年苏联学者 Ckopoбaдтый就将胸导联 J 波分为Ⅲ型，第Ⅰ型 就是主要出现在 V1~V3 导联上的，第 II 型就是主要出现在 V4-V6 导联上的 J波。 第 III 型就是整个胸导联都出现有 J 波。 这里说的 J 波，实际就是早复征的 J波。从我的观察发现，J 波实际就是室 上嵴等心室基底处最后除极产生的终末向量。不同的分型就是由这个终末向量 的方位所确定。I 型是终末向量指向左前上所致，所以 V1-V3 导联出现早复征特 征；II 型是终末向量指向左前偏下所致，所以 V4-V6 及下壁导联出现早复征特 征；III 型是终末向量指向正前上稍偏左所致，所以 V1-V6 导联出现早复征特征。 心室基底部，特别室上嵴局部浦氏纤维稀少，正常情况下容易出现除极延迟， 局部缺血时更加明显，这就是很多学者发现冠心病及心肌梗死的患者 J 波出现 率特别高的原因。 早期复极综合征的诊断要点 1）J 点抬高 1-4mm，或 R 波降支根部切迹或粗钝。2）ST 段凹面抬高 0.05mV 以 上，伴 T 波高大（多数描述为 T波对称性高大---注意不是两肢对称）。3）持 续时间较长，没有演变过程。但心动过速时一般回复正常。4）心前区导联常有 快速过渡区与逆钟向转位，即 QRS 由 rS 突然转为 Rs 型。 一般诊断早期复极综合征，需要2个与2个以上导联有上述改变就可以诊断。 注意点：早期复极综合征的心电图特征与急性心包炎，甚至急性心肌梗死很 容易混乱，要注意区分。 图 3-139 ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 1 ——25252525—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为典型早期复极综合征（III 型），V1-V6 导联 ST 段凹面向上抬高 0.1~0.25mV,伴有明确的 J 波。 图 3-140 ST 段凹面向上型抬高急性心包炎 1 ——26262626—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 急性心包炎所致 ST 段凹面向上抬高特征为：面向心外膜的导联 ST 段凹面向 上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联 ST 段压低 本图为男 24 岁患者，急性胸痛入院。心电图表现为面向心腔的 aVR 导联 ST 段压低大于 0.1mV，达到 0.25mV，I、II、aVL、aVF、v2-V6 导联 ST 段凹面抬高 0.1-0.35mV。I、II、aVF、v3-V6 导联有明确的 J 波，近 III 与 V1 导联改变不 典型。 图 3-141 ST 段凹面向上型抬高急性心包炎 2-治疗后第三天图 ——27272727—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ST 段抬高明显的导联 ST 段恢复大部分正常，T 波转低平或倒置。符合急性 心包炎的演变。 急性心包炎单纯从心电图来诊断，还比较难，需要心脏超声或 X 线胸片证实。 这份图与前一例无多大区别，但前一例图不是急性心包炎，症状与心超不支持， 这就是早期复极综合征的临床意义所在----容易与急性心包炎混淆 图 3-142 ——28282828—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 2 这是我的显著 ST 段抬高的一例早复征病例，咋看起来与上面的急性心包炎 心电图很难分辨！ 图 3-143 ST 段凹面向上型抬高早复征心电图 3 ——29292929—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图是杂志上下载的房扑 2：1传导伴早复征图片，更难与急性心包炎或心 肌梗死鉴别。这里 V2-V6 导联 ST 段凹面抬高达到 0.2-0.9mV。 遇到这些特殊的图形，一定不要轻易下早复征诊断，必须结合临床症状与心 肌酶学检查确诊！ 问：这是同一个人的动态心电图，请问山羊老师这个是早期复极综合症吗？ 第三张的一个长间期考虑什么？谢谢老师指点！~ ——30303030—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ——31313131—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ——32323232—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 答：几份图 V4-V6 导联 ST 段凹面向上抬高大过 0.05mV，伴明确 J 波，符合 II 型早复征心 电图特征。从几份图来看，用窦性心律不齐来解释就可以了。要明确诊断需要 1 分钟节律 导联才好分析。 问：老师，STSTSTST段平直延长要求所有导联 STSTSTST段都达到 STSTSTST段大于等于 0.14S0.14S0.14S0.14S吗？ 答：不一定，部分只表现在 RRRR波为主的导联，或者能定位在下壁导联或前壁 RRRR波为主导联。 高侧壁的可以吗，经常看到 IavlIavlIavlIavl导联的 STSTSTST段平直延长的，这样的要报吗？IIII和 AVLAVLAVLAVL两个 导联呢？ 答：一个导联一般不要报告，特别是 TTTT波低平时显得 STSTSTST段延长，不能算。两个导联，如果 TTTT波正向，可以下诊断，注明导联。TTTT波平坦者不宜诊断。 问：山羊老师：1.J 点如何确定，是否可以理解为 QRS 波的终点？也就是 QRS 波结束的转折 点；2.非 Q 波心梗与心肌缺血的表现均是 ST 段与 T波的改变，二者如何鉴别？3.图 3-120， P-R 恒定，P 波 2:1 下传，我觉得这是二度 II 型房室传导阻滞（二度 I 型是 P-R 进行性延 长，直到一个 P波受阻不下传，如此反复，本图不符合 I 型），请赐教！ 答：1、J 点，按照其定义就是 QRS 中点与 ST 段交接处，该处隆起就叫 J 波，但实际上是不 是？我以为不是，所谓的 J 波实际是 QRS 的一部分。下面给两份图大家看看，J 点该画到哪 里。这样的图课不少的啊，有心电图工作站的遇到 II 型早复征不妨多做一些，观察是否有 这样的特征？ 2、好像目前心肌梗死分类已经不主张有 Q波与非 Q 波性心肌梗死了，主张 ST 段抬高与 ST 段不抬高两种。我以为非 Q 波心肌梗死与心肌缺血的鉴别，前者 ST-T 有明显演变过程，后 者是冠心病引起的一般都是一过性的，持续 ST 段压低一般不是冠心病心肌缺血的心电图表 现。要注意鉴别，不要一看到 ST 段压低就诊断符合慢性心肌缺血心电图诊断。 3、呈 2:1 传导的 AVB∏可以是二度 I 型，也可以是二度 II 型，做动态心电图记录长一些才 好鉴别。是二度 II 型的呈 3:2 或 4:3 传导时下传的 P-R 是相等的，而 P-R 不相等，后一个 比前一个延长者就诊断二度 I型阻滞。很多书把呈 2:1 阻滞的作为二度 II 性 AVB 的标本似 乎不妥。 ——33333333—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 021001-男 28 岁-早复征室上嵴图形标志图.JPG (170.62 KB) 图 155-早复征心电图综合图.JPG (74.4 KB) ——34343434—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 问：山羊老师，您好！用 T-PT-PT-PT-P段作为测量基线，我们可以确定一条直线做为基线，和其后 的 STSTSTST段对比。用 QQQQ波起点为标准，我们如何确定一条直线来做为基线呢？ 答：心律较慢的，无明显负向 TaTaTaTa波，即下斜型 P-RP-RP-RP-R段者，用 T-PT-PT-PT-P段与 QQQQ波或 QRSQRSQRSQRS波起始 点连线做基线都是一样的；当心动过速或有明显 P-RP-RP-RP-R段下斜型压低，心电图表现为单纯 JJJJ 典型压低，特别 UUUU波明显者肯定不宜使用 T-PT-PT-PT-P段做基线测量了。要具体情况具体分析！ 问：老师：3-1403-1403-1403-140图诊断与 3-1423-1423-1423-142诊断相同吧，都是早期复极综合征？ 答：3-1403-1403-1403-140、3-1413-1413-1413-141是急性心包炎心电图，而 3-1423-1423-1423-142是典型 IIIIIIII型早复征心电图，是不相同的。 注意看看文字说明。 问：老师，当心动过速时,,,,是否直接用 QQQQ波起点与 JJJJ点比较来衡量 STSTSTST压低或抬高???? 答：什么图都可以直接用 QQQQ波或 QRSQRSQRSQRS起点连线做测量基线。 问：请问老师，我们用单道机描出的图经常基线不稳，这时应如何确定基线呢？三道机也 有基线不稳的。 答：这不是某种型号的心电图问题。要解决基线不稳，第一，要有符合要求的地线，找电 工要求他们按照地线的标准要求给你埋好地线，好像地线阻抗不得大过 0.050.050.050.05欧姆，具体数 据记不清了。不要把心电图机地线与水管连接。如果用直流电出诊记录心电图没有基线不 稳，肯定是地线问题；第二，看看心电图周围是否有造成基线不稳的交流电电缆经过，是 否附近房间（左右上下）有理疗仪器或与 XXXX线机，或是否理疗科、放射科同一条电路，如 是同一条线路都可能对心电图有影响。如这些情况有尽量移开；第三，就是做心电图是必 须做好皮肤准备工作。保证电极与皮肤充分接触，局部电阻尽量小。第四，部分导联线老 化、病人不合作等，也可能是原因之一，要逐一排除。这几点供参考。 问：山羊教师,,,,请问测量 STSTSTST 段偏移程度,,,, 我看书上是说 JJJJ 点后 0.040.040.040.04 秒处测量....与 JJJJ 点后 0.06-0.080.06-0.080.06-0.080.06-0.08秒处测量还是有差别的。请教师赐教！ 答：JJJJ点后 0.040.040.040.04秒与 0.06-0.080.06-0.080.06-0.080.06-0.08秒处测量 STSTSTST段结果是否不同，要看 STSTSTST段压低的形态。如果 是水平型的压低肯定没有差别，是下垂型者或斜上型者当然有差别，此时需要在 0.080.080.080.08秒处 测量。心率太快，如平板运动试验达到次极量心率时，可以在 0.060.060.060.06秒处测量，否则测量点 在 TTTT波升支上就更不准确了。------------------------山羊 像下面这幅图压低的 STSTSTST段多数不够 0.080.080.080.08秒长，只能测量到 0.060.060.060.06秒处为准。 ——35353535—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 018114-女 36 岁-室上速 问：请问山羊老师提前复极与前间壁心梗的鉴别？ 答：关于心梗和早期复极综合征等的 STSTSTST段的鉴别，我这里有一份自己 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 的图表，你可看 看。当然，如果考虑有急性心梗的可能，还是需要急查心肌酶谱和肌钙蛋白才能更好地鉴 别诊断。 ——36363636—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 问：山羊老师：我们一般认为 STSTSTST段压低就是心肌缺血的表现，持续性压低就是慢性缺血。 你说 “持续 STSTSTST段压低一般不是冠心病心肌缺血的心电图表现”，那持续性 STSTSTST段压低又是 什么表现？ 答：STSTSTST段压低，也可见于心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合症、心动过速等，所以来说， 单纯 STSTSTST段压低不能一概而论认为是心肌缺血的表现，在平日报告中还是报 STSTSTST段异常较为 好些。对于持续性的压低，当患者为慢性冠状动脉供血不足时，心电图可表现为 STSTSTST段压低 及 TTTT波低平倒置，并且在随病情的变化会有相应的动态变化。总之，如果考虑冠性病引起 的持续性的 STSTSTST段压低，首先要有一个动态观察的心电图变化，结合临床，并且在临床诊断 为冠心病，在排除了其它继发性 ST-TST-TST-TST-T改变的可能后，才能做出这个诊断。 认为一般 STSTSTST段压低就是心肌缺血的表现，持续压低就是慢性心肌缺血的观点是错误的， htchbhtchbhtchbhtchb所说的是对的！下面补充对这个问题的看法，供大家参考。 附： STSTSTST段压低常见于：心肌缺血（冠心病、大出血致血容量减少、严重贫血等心肌绝对缺血与 心室肥大致相对缺血）、急性心肌梗死超急性期心肌缺血、以 STSTSTST段压低为主要表现的急性 心肌梗死、心肌损害（各种心肌炎症、急性心包炎后期、各种中毒、电击等）、心脏β----受体 高敏症、低血钾、洋地黄作用、束支传导阻滞、预激综合征等。STSTSTST段压低鉴别比较困难， 要密切结合临床。 ①心脏β----受体高敏症一般同时有其它植物神经功能异常的表现，STSTSTST段压低多出现在 IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF、V6V6V6V6导联，压低幅度相对较小，多呈近水平型压低，常伴 TTTT波轻度倒置。 ②心肌损害除急性心肌炎外往往有明确原因。如各种原因的中毒、电击、蛇咬伤中毒。 此时出现 STSTSTST段压低表示心肌受损，病情较重，应予以重视。急性心肌炎多数有明显感冒病 史，个别人，特别小儿突然发病昏倒，心电图检查时发现 STSTSTST段压低、TTTT波改变，一般同时 有房室阻滞或明显心律失常。 ③低血钾、药物作用、血容量减少致 STSTSTST段改变原因明确，也相对容易鉴别。 ④冠心病的 STSTSTST段压低。出现心前区疼痛时 STSTSTST段压低，疼痛消失后 STSTSTST段恢复正常， 或恢复疼痛前水平，可诊断为心绞痛心肌缺血。目前对无明显心绞痛表现的冠心病，特别 是早期冠心病的 STSTSTST段压低诊断相对困难，需要动态观察，并做平板运动试验或动态心电图 协助鉴别。一般 STSTSTST段压低在较长一段时间很少改变者通常不是冠心病。STSTSTST段压低时隐时 现，特别出现在 IIII、aVLaVLaVLaVL、V3V3V3V3、V4V4V4V4导联的 STSTSTST段压低，或伴 ST-TST-TST-TST-T夹角变锐利、或 STSTSTST段平 直延长，或呈缺血性 TTTT波（两肢对称）者应做平板运动试验协助鉴别诊断。不宜做平板运 动实验及伴明显心律失常者可做动态心电图，观察有无无痛性心肌缺血。长期 STSTSTST段压低不 ——37373737—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生