临床腹痛

我就这一专题发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 我个人的见解，不对之处，还望各位见谅！ 第一：腹痛的部位：如果这种腹痛部位易变化，不固定，往往多见于内科性的腹痛，如肠子痉挛性疼痛，但这种疼痛部位的特点多在脐周。当然有些外科性的腹痛早期也可出现部位不明确，随着病情的发展病变波及腹膜时，定位才开始明朗化，典型的例子如阑尾炎，多以早期在上腹、脐周痛，甚至左侧腹痛，后来逐渐转移至右下腹痛。外科性的腹痛发展到最后严重阶段也可出现定位再次不明确，常提示穿孔、广泛腹膜炎的发生，此时，病情非常紧急，需要尽快手术。 第二：腹痛的持续性：间断性、阵发性腹痛多见于内科性腹痛，持续性或者阵发性加重性或者进行加重性腹痛多见于外科性腹痛。 第三：疼痛的程度：剧烈性甚至难忍的疼痛，多见于外科性疾病。 第四：疼痛的性质：绞痛，多为官腔脏器、血管阻塞等腹痛；钻顶样多见于胆道蛔虫；闷痛、钝痛多为内科性腹痛。 第五：疼痛的体位：疼痛同时蜷缩弯腰，多为腹膜炎的表现。如果喜伸腰，多见于要大肌等引起。 第六：发热：伴有发热的腹痛，多为感染性疾病引起的腹痛，如胆囊炎、急性化脓性梗阻性的胆管炎等。 第七：黄疸：多见于肝胆、胆管、胰腺等部位疾病引起的腹痛，但也需要注意溶贫等。 第八：贫血：多为溃疡性、出血性、血液性、肿瘤性疾病引起的腹痛。 第九：疼痛的放射性：多见于有包膜、管腔性脏器，如胆囊、输尿管、肝脏等。 第十：疼痛有无向某一方向发展：如果向某一方向发展，应警惕主动脉夹层。 第十一：是否伴有腹肌紧张：单纯的压痛并不能区分是内科性还是外科性腹痛，但是存在反跳痛多为外科性腹痛，如果腹肌紧张，更倾向于外科性腹痛。 第十二：肛门排气排便：有排便，但为少量夹杂血便，同时无排气，多为梗阻性腹痛，如果同时未排便未排气，更是支持肠梗阻。所以有排便不是排除肠梗阻的必然指标，当然典型的肠梗阻症状：腹胀、腹痛，呕吐，肛门停止排气排便。 第十三：伴有胸闷、胸痛：小心胸膜炎、肺炎、心包炎、肺栓塞、冠心病等。如果同时伴随咳嗽、咳痰，更倾向于呼吸系统；如果伴有心慌、心电图改变，应警惕心脏疾病等。 第十四：肠鸣音：肠鸣音活跃但不亢进，多为内科性腹痛；肠鸣音减弱或者亢进，甚至金属调音，多见于外科性腹痛。 第十五：轻触即感剧痛：即为严重腹膜炎或者局部腹壁皮肤疾病。 第十六：年轻女性：需问月经、婚育等情况，注意宫外孕、盆腔炎等。 第十七：有无包块：如有则警惕肿瘤等。 第十八：有无肠型、蠕动波：如有多为肠道梗阻。 第十九：解痉治疗有无效果：如有，多为内科性腹痛；如不能缓解，应警惕外科情况等。 .....等等 关于腹痛，我碰见的实在太多，在论坛上也上了不少病例，真的难以一一道来，理论我不想讲，只讲实战病例的一点体会。 1对于没有绝经的女性一定要排除宫外孕。 病例资料：“腹痛5小时”，女，35岁，稍胖，5小时前出现腹痛（不明确），自服“去痛片”后疼痛减轻，但1小时后疼痛又加剧，又服：“尼美舒利颗粒2包”结果还试顶不得才在家人陪同下来我院。末次月经，2010.6.10，持续4天，经量与以往相当。 ｐＥ：生命征正常，神清，对答切题，满脸大颗的汗（天气很热，我都有汗，但看那汗有点诡异，是虚汗的样子，怕是休克了）,心肺听没明显异常，腹平软，脐下压痛明显，无反跳痛。左，右两侧并无明显压痛。 因为月经刚过还没到一个月，考虑盆腔炎可能，眼看就要下班了，就开了个腹部+泌尿系+妇科+阑尾B超。并挂上一瓶NS作液体通道。 B超结果考虑宫外孕（腹腔探有液体）。我直接叫护工接送病人到妇科急诊手术了。 同样的宫外孕还有初中生以右下腹痛来求诊的，病人面色苍白，她和同学都以口咬说是阑尾炎，要求我按阑尾炎开药输液，说以前都有个阑尾炎，我看她都要休克貌了，也验了个HCG，结果考虑宫外孕破裂，马上联系妇科急诊手术。 当然有碰到一个45岁农村女人用了节育环的腹痛厉害来求诊，同样贫血貌，我也验了HCG，结果阳性，考虑宫外孕而急收妇科手术。 2手术后的肠粘连，要警惕肠坏死。 曾有个熟人因有腹部手术史，出现腹痛，X线显示“有多个液平面”我考虑粘连性肠梗阻（不完全），给予胃肠减压，肛管排气，抗菌，补液，禁食等处理，第三天可正常排大便，复查腹平片无特殊，回家。但后来碰到一例病人，使我对粘连性肠梗阻产生了恐惧感，不能随便留观，该收住院的还是收住院安全。http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=112&id=16480114&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#16480114这例肠粘连的腹痛患者的坏死肠袢约1米。 3，突发上腹痛，随后全腹痛，出现板状腹，多是消化性溃疡穿孔导致的急性腹膜炎。 4上腹剧烈胀痛，时伴呼吸困难，我B超多见的是胆囊结石并炎症。当然警惕胰腺炎的体征多在左侧腹部明显些，动脉夹层会有四肢血压改变，疼痛也剧烈，有时可行走、变化。 5表现为腹痛的心梗其实也多有胸部的不适症状如胸闷、心悸，听脏有时心音有变化，心律可失常。所以尽可能做个ECG以排除心梗。 6夜诊最常见的腹痛还是尿石症患者，体检常有输尿管点压痛，肾区扣痛，尿常规潜血阳性。 7，胃肠炎也常见，一般与不洁饮食有关，一般很容易搞定。 8难度大点的是肠系膜栓塞，淋巴结炎，肠憩室炎，肠道过敏，肿瘤，克隆性肠炎，膈疝，睾丸蒂扭转、腹股沟疝等等太多。 9车祸的腹痛病人，要警惕肝脾肾及膀胱等脏器的破裂。我地毯式的轰炸，发现肝、脾挫肾裂伤，包膜下血肿的多的是，有的还是谈笑风生，行走自如。 总而言之，我想说的是对于腹痛病人，要全面细致的体检，有时要反复体检尽可能不要漏过重要体征，尽最大可能找出病因，或考虑病因的方向，确保医疗安全是第一。 这是我对腹痛的诊断现鉴别诊断的理解: 腹痛的诊断现鉴别 一,心血管系统 如心梗(尤其是下壁心梗),以及主动脉夹层, 如肠系膜血栓(症状重,休征轻),缺血性肠病(寮发左侧腹痛,痉挛性加重,持续数小时或数天,并排出鲜血便或暗红色便), 二,皮肤科疾病: 如带状疱疹, 过敏性紫殿. 三,心理疾病 如抑郁,肠易激综合征. 四,外科疾病: 如兰尾炎,肠梗阻,胆囊炎,胆囊结石,肾绞痛,腹膜炎, 如肿瘤, 如脏器穿孔(胃十二肠穿孔) 如内脏破裂(如肝癌结节破裂,外伤脾破裂,自发性脾破裂等). 如疝气(尤其妇女腹外斜疝). 如脏扭转.如游动脾扭转压迫肠系膜动脉. 五,妇科疾病: 如宫外孕,黄体破裂,卵巢囊肿扭转,以及妇科炎症. 如卵巢过度刺激综合征. 六.呼吸系统疾病: 如肺梗塞,如下肺肺炎. 七,内分泌系统疾病: 如酮症(以呕吐,上腹部疼痛,精神不佳,烦渴或休克为首发症状) 如肾上腺危象(腹痛是先兆,也是诱发因素) 八,消化科疾病: 如急性重症胰腺炎,急性出血性坏死性小肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,溃疡,胃肠炎.嗜酸性粒细胞性胃肠炎. 九:神经系统疾病: 如腹型癫痫, 十,泌尿系统疾病: 如尿毒症,泌尿系感染,肾周感染,肾结石, 其它: 如血扑啉, 如慢性铅中毒. 如慢性脐周疼痛可能是系统性红斑狼疮, 如腮腺炎引起病毒性腹膜炎,并出现淀粉酶升高. 如脊柱肿瘤,脊柱压缩性骨折引起脊神经病, 也来说一个，是我的亲人。女性，40岁，糖尿病病史，间断服药，血糖控制不好；已上环，月经不太规律。一天晚上8点钟左右突然给我打电话，说腹痛，腹胀、恶心、呕吐，一天没有大便及肛门排气，当时请村里的医生扎了手指说血糖不高，考虑到她的既往病，我首先考虑：1、糖尿病酮症 2、急性胰腺炎 3、急性阑尾炎 4、溃疡穿孔 5、急性肠梗阻 6、妇科系统疾病，所以建议（因为不在一起，所以只能电话指挥）她立即到县医院（北方内地基层医院）拍个腹部X片、腹部及妇科B超、生化检查等以明确诊断，当天晚上11点多家人给我打电话说县医院考虑急性阑尾炎准备手术（当时也没有太在意，尚对县人民医院心存信任）。第二天一早打听消息说昨晚本已上手术台准备手术，后测血糖30几，并且淀粉酶增高，考虑急性胰腺炎，遂转入内科并按胰腺炎治疗。两天之后，她一直觉得口渴的厉害，并且皮肤弹性变差，眼眶凹陷，意识也错乱起来，当地医生还说等候观察呢。晚上6点钟，病人已变的昏迷，我家人开始觉得不对劲，遂转入市里一医学院附属三甲医院，依据病史及血气、生化等相关检查立即确诊糖尿病酮症酸中毒并马上抢救，经过一个晚上的抢救终于让病人转危为安。一周后出院，之后严格控制血糖并定期复查。 印象最深的是那一个晚上我基本上每个10分钟就给家人打一次电话（那种心情相信大家都可以理解），涉及到每一次复查的电解质和PH值，感觉真像生死大决战一样。 这件事虽然已经过去了半年，现在仍然记忆犹新。尽管并不是什么疑难杂症，但也事关生死，现在拿出来给大家共享，希望大家能够从中吸取一些经验和教训，也间接的保护自己避免医疗纠纷。 我的专业是心内科的，但当初在消化内科实习时，遇到了一个很罕见的病例。拿出来与大家分享。 主诉：腹痛多月，伴纳差，消瘦，便秘 病人情况：腹痛并不剧烈，但经常隐约发作，疼起来时喜欢一种很奇怪的姿势来缓解发作（俯卧床上，膝盖顶着床，腹部翘起，即膝胸位）。好几天没有大便，最后每天灌肠一次才有少量大便。饭吃的少，经常和女婿发生争执，愁眉苦脸。最初我们以为是心情原因，但也怀疑其他疾病（具体忘了），多项检查没有异常，ERCP都做过了，也没发现异常。 大家猜猜是什么病！ 最后一个进修归来的主任有次看到了他的这个奇怪姿势，一锤定音：十二指肠壅滞症！ 腹痛是一种最常见的临床症状之一，在临床上很容易误诊，他不仅涉及内科、外科和妇科等多个临床学科，它涉及的疾病广泛，是每一个临床医生经常接触，而又是最头痛的症状之一。腹痛可以涉及内科的各个系统疾病，如呼吸系统的肺炎和肺栓塞，心血管系统的心肌梗塞（下壁），消化系统就更多了，但要注意随着老龄化的加快，肠系膜血管疾病越来越多 ！血液系统的过敏性紫瘢，泌尿系统疾病肾栓塞，风湿病中的系统性血管炎，红斑狼疮等均能引起腹痛，神经内科的癫痫就可以表现为腹痛，还有内分泌的酮症酸中毒也呈腹痛表现奥；外科的疾病也比较啊如脏器外伤、穿孔和扭转等 还有结石妇科的病痛经、卵巢囊肿破裂、扭转等，妇科炎症也常以腹痛为表现啊，皮肤科也有引起腹痛的疾病如带状疱疹感染，哎我只能想到这么些了，大家在来补充补充奥 病例 患者，女，42岁，因腹痛3小时来诊，患者3小时前无明显诱因出现上腹痛，腹痛为持续性，因在家服用胃药未缓解，故来诊，病程中无腹泻，伴恶心、呕吐。 患者既往有胃炎病史，月经已过半个月。 入院查体：血压、体温正常。腹软，剑突下有压痛、无反跳痛。余无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞增高；淀粉酶：正常。 【化验结果回报后我对急诊外科医生说这个病人白细胞高、中性粒偏高，说不定要出现转移性右下腹痛，阑尾炎的情况，现在时间短还看不出来。外科医生说你先处理吧，有情况再说。】入院后给予解痉、抗炎治疗后，症状有所缓解。2小时后再去查体，发现患者出现右下腹痛，麦氏点固定压痛，剑突下压痛消失，请急诊外科医生会诊，考虑阑尾炎，外科医生接手病人继续抗炎治疗。不到一小时，外科医生又找到我说，患者腹痛的位置又转移到了左下腹。后我们请普外科大夫医生来会诊了，做了腹部CT未见异常，但考虑患者疼痛加重，左下腹有局限性腹肌略紧张的情况，收住院观察。 请问患者诊断为何 一病历与大家分享： 女，68岁，以“间断腹痛8月余，伴腰背部疼痛2月余”为主诉入院，既往无高血压病、糖尿病史、无冠心病，有慢性胆囊炎1年余。查体：左上腹部可触及约5×2cm大小包块，质硬，随腹主动脉搏动明显，有压痛，血常规、尿常规、生化均正常。查B超提示慢性胆囊炎，行腹部CT提示胰颈癌 刚在消化科轮转了，学习了，如果慢性腹痛的话，除外常见病外，应考虑铅中毒的可能。本人收治了一位病人腹痛3年余，为脐周隐痛，阵发性加剧，多家医院肠镜胃镜均无特殊异常，当然常规血液检查均无有意义异常，最后主任一间，查体牙龈铅线，再查血铅异常。 患者，男性，55岁。反复右上腹绞痛一年，伴腹痛后未寒发热。 患者一年前感上腹痛，持续性绞痛，痛后半小时左右出现畏寒发热，无抽搐，神清，给予解痉止痛及退热后缓解。缓解后无明显疼痛。曾做胃镜提示，慢性胃炎。B超无异常，输尿管及肾无异常，肝胆脾，胆管均无异常。头颅CT未见异常，血尿常规无异常，嗜酸性粒细胞正常，腹部彩超未见腹主动脉异常，胸腹部CT未见异常。患者症状反复发作，发作时给予制酸，解痉止痛，包括吗啡，杜冷丁，退热等支持对症处理，曾有一次就诊提示，肠梗阻，患者就诊广州医院，特请教神经科医生，说是排除癫痫可能性。 查体：腹痛前，无发热，腹痛后T38摄氏度，BP140/70mmHg,p78次/分。 神清，痛苦容，头颅五官，未发现皮肤出血点，瘀斑。颈胸，心肺，无异常，剑突下，右腹部压痛明显，揉面感比较明显，压痛以结肠区比较明显，无反跳痛，未扪及包块。左腹部无明显压痛，腹主动脉无扪及包块，双侧股动脉及足背动脉正常。 既往史：高血压病，20年前，患过肺结核，治愈。未诉有冠心病等病史。 为了进一步明确诊断，考虑腹痛可能为：1结肠肝区痉挛（狭窄），2过敏性紫癜（腹型）3癫痫小发作4结核性腹膜炎5肠道蛔虫等。 本人非消化专科医生，请多指教，考虑什么疾病，建议完善相关检查，如疼痛发作时行脑电图检查，另建议完善肠镜检查。谢谢！ 本人实习时也遇到过相类似的腹痛病例，但好像是没有明显发热的，是左上腹疼痛，最后诊断考虑为结肠脾区病变，那是请了武汉教授会诊的结果，好像是。 我在心内实习时 遇到一个老爷子房颤 还有心衰 某一天也是出现腹痛 时而缓解 有时便秘 有时腹泻 当时老师很重视 先查的肝胆胰的彩超 虽然有石头 还不至于 又查的肾脏的彩超 也有石头 但没有血尿 也排除 其他表现均不典型 找外科会过诊 因为没有太多的阳性体征 只能偶尔给点阿托品 考虑过肠系膜动脉栓塞 但我们医院不能做造影 也不好说 我们科另一个主任说可能为神经源性的 总之最后自行缓解 虽然原因不明 但这个分析的过程让我认识到腹痛的复杂性与重要性 当时老师还讲了她以前出诊时遇到的病例 遇到女性年轻的一定要想到宫外孕 只有这一点东西 分享给大家 学习中 病人腹痛,医生头痛! 这是俺常常对下级医生们念叨的。楼上各位所说的在俺工作中也都有遇见，学习了，谢谢啦。温故而知新啊。 曾有一位老太腹痛，经过各项检查，均未发现明显异常，俺的祖师爷诊断“IBS腹痛型”。俺一直心存疑虑，这么老的IBS？不敢诊断啊，思考再三，给她申请了腰椎MRI————发现了骨转移灶！而原发病灶却不得而知，因为家里人不愿意再花钱做检查啦。 俺的体会：决不轻易为年长者诊断功能性疾病。