伤寒论六经辨证论治与八纲八法

《伤寒论》六经辨证论治与八纲八法 万 友 生 一 、 伤寒六经的八纲辨证 《 伤寒论 》六经病篇贯穿着阴阳 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 里寒 热虚实的八纲辨证 , 其中并以阴阳为辨证总 纲 。 如太阳病篇指出 “ 病有发热恶寒者 , 发于阳 也 无 热 恶 寒 者 , 发 于 阴 也 。 ” 〔 〕本条不冠以 “ 太阳病 ” , 而冠以 “ 病 有 ” 二字 , 可见是泛指六经病而言 。 柯韵伯 《 伤寒论注 》列此条于《 伤寒总论 》之首作 为总纲固然是对的 , 但他局限于太阳病来解 释 “ 发于阳 ” 和 “ 发于阴” 之阴阳 , 是概括 六经之三 阴三阳而言 。 所谓 “ 发于阳 ” , 即 发于三阳 , 由于寒邪侵犯三阳 , 体内阳气亢 进 , 正气抗邪有力 , 正阳亢进则发热 , 寒邪 收引则恶寒 , 故 “ 发热恶寒 ” 。 属于太阳的 多见头项背腰强痛 , 属于阳明的多见头额眉 心连 目眶胀痛 , 属于少阳的多见头角掣痛昏 眩胸胁满痛 。 所谓 “ 发于 阴” , 即 发 于 三 阴 , 由于寒邪侵犯三阴 , 体内阳气衰退 , 正 气抗邪无力 , 正阳衰退则无热 , 寒邪收引则 恶寒 , 故 “ 无热恶寒 ” 。 属于太阴的多见腹 满时痛吐利不渴食不下 , 属于少阴的多见脉 微细但欲寐 , 属于厥阴的多见寒厥吐鱿或少 腹痛引入阴筋或巅顶头痛 。 柯氏 把 本 条 和 〔 〕条 “ 太阳病 , 或 己发热 , 或未发热 ” 相提并论 , 认为 “ 己发热 ” 就是发热恶寒的 发于阳 , “ 未发热 ” 就是无热恶 寒 的 发 于 阴。 前者尚是 , 后者则非 。 因为 “ 未发热 ” 的 “ 未 ” 字和 “ 无热 ” 的 “ 无 ” 字是不能等 同的。 太阳伤寒发热的或 “ 己 ” 或 “ 未 ” 是 迟早问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 , 终久必发热 由于正 阳 亢 进 之 故 三阴伤寒的 “ 无热” , 则是始终不发 热 山于正阳衰退之故 。 柯氏 不 仅 认 为 〔 〕条 “ 未发热 ”是太阳病发于阴 , 而且认 为 〔 〕条 “ 不发热而恶寒者 ” 是阳 明 病 发于阴 , 〔 〕条 “ 伤寒脉弦细 ” 是少阳病 发于阴 , 并强调指出 “ 发 阴 , 指 阳 证 之 阴 , 非指直中于阴” , 这就未免求深反晦了 。 至其所谓 “ 三阴 之 反 发 热 者 , 便 是 发 于 阳 ” , 则恰自证其前 言之非 , 因为这正能说 明伤寒直中三阴本来是无热的 若三阴伤寒 而反见发 热 , 如 〔 〕条 “ 少阴病 , 始 得 之 , 反发热 , 脉沉者 ” , 则是因为寒中少阴 而又外伤太阳之故 , 由于寒邪直中少阴 , 故 脉沉 , 山于寒邪外伤太阳 , 故发热 。 这里还 可以与太阳病篇 〕条 “ 病发热头痛 , 脉 反沉 , 若不差 , 身体疼痛 , 当救其里 , 宜四 逆汤 ” 对照 , 太阳伤寒本来是脉浮的 若太 阳伤寒而反见脉沉 , 则是因为寒邪外伤太阳 而又内中少阴之故 , 由于寒伤太阳 , 故发热 头身痛 , 由于寒中少阴 , 故脉沉 。 这两条都 属变法 , 显然不应与 〕条 “ 病有发热恶 寒者 , 发于阳也 无热恶寒者 , 发于阴也 ” 的常法相提并论 。 如果常变不分 , 那就概念 不清了。 我们只应在理解发热恶寒者发于三 阳和无热恶寒者发于三阴的常法的同时 , 注 意到也有发热恶寒者发于 三 阴 如 〔 〕 条 和 无 未 热 恶 寒 者 发 于 三 阳 如 〔 〕条 的变法 , 而不应把它 们 混 淆 起 来 。 这就是伤寒六经辨证的阴阳总纲 。 而在这阴阳总纲下的六经辨证中又无处 不体现着表里寒热虚实。 总的看来 , 六经中 的三阳病 , 多见表 、 热 、 实证 , 但也有里 、 寒 、 虚证 六经中的三阴病 , 多见里 、 寒 、 虚证 , 但也有表 、 热 、 实证 。 例如 太阳病虽以恶寒发热头项背腰强痛脉浮 不渴等表寒证为主 , 其中并分无汗脉紧者属 表寒实证和汗出脉缓者属表寒虚证 但又有 “ 发热而渴 , 不恶寒 ” 〔 〕的表热证和少 腹满小便不利 的里寒蓄水证以 及 少 腹硬满小便自利 的里热蓄血证 。 阳明病虽以但热不 寒 “ 五 大 一 黄 ” 或 “ 痞满燥实坚 ” 等里热实证为主 , 但又有津 气空虚而 脉 浮 扎 〕和 “ 津 液 内 竭 ” 〔 以及 “ 其脾为约 ” 〔 〕而大便硬 的里热虚证 , 还有 “ 食谷 欲 呕 ” 的 里虚寒证 。 少 阳病虽以往来寒热胸胁满痛痞硬喜呕 不欲饮食口苦 目眩耳聋等半表半里寒热虚实 错杂证为主 , 但又常兼太阳而伴有表寒虚证 〔 〕, 或兼阳明而伴有里热实证 〔 〕。 三 阴虽以但寒不热的里寒虚证为主 , 其 中并分 腹满时痛吐利不渴食不下的属太阴 里寒虚证 , 脉微细但欲寐的属少 阴 里 寒 虚 证 , 巅顶头痛或少腹痛引入阴筋或寒厥吐蛇 的属厥阴里寒虚证 但又有里虚兼表证 , 还 有热化里实证和热化里虚证 。 在六经病中 , 还有表里寒热 虚 实 错 杂 证 , 如表寒里热实证 〔 〕、 表里俱热实证 〔 〕、 表里俱寒虚证 〔 〕、 表实 里 虚 寒证 〔 〕、 表虚里实热证 〔 〕等等 。 此外 , 还有表里寒热虚实的疑似证 如 〔 条 〕和真假证 如 〔 〕条 , 如果稍 有疏忽 , 必致误诊误治 。 二 、 伤寒六经的八法论治 《 伤寒论 》六经病篇 充 满 着 汗 、 吐 、 下 、 和 、 清 、 温 、 消 、 补的八法论治 。 例如 汗法之用麻黄汤 , 吐法之用瓜蒂散 , 下法之 用承气汤 , 和法之用小柴胡汤 , 清法之用 白 虎汤 , 温法之用四逆汤 , 消法之 用 小 陷 胸 汤 , 补法之用炙甘草汤等等。 其中更为完善 是 表寒证的汗 法 以麻黄汤和桂枝汤为主方 。 太阳表寒实 证用麻黄汤峻汗逐邪 , 太阳表寒虚证用桂枝 汤缓汗养正 , 这是太阳病表寒证 的 两 大 汗 法 。 并因其加减法最多 , 而能充分适应病情 复杂的需要 。 就麻黄汤加减法而言 , 如表寒 里饮证之用小青龙汤 , 表寒里热证之用大青 龙汤 表寒重而里热轻 或麻杳甘石汤 里 热重而表寒轻 等 。 就桂枝汤加减法而言 , 如太阳表寒虚而兼阳明里热实证之用桂枝加 大黄汤 , 太阳表寒虚而兼少阳半表半里寒热 虚实错杂证之用柴胡桂枝汤 , 太阳表寒虚而 兼太阴里寒虚证之用桂枝人参汤 , 太阳表寒 虚而兼少 阴里寒虚证之用桂枝加附子汤 , 太 阳表寒虚而兼厥阴里寒虚证之用当归四逆加 吴茱英生姜汤等。 由此可见 , 在汗法的麻桂 加减法中 , 又包含着兼下 、 兼和 、 兼清 、 兼 温 、 兼补等法 , 其妙用并不局限于太阳 , 而 实遍及于六经 。 半表半里寒热错杂证的和法 以小柴胡汤为主方 。 由于少阳病位在半 表半里 , 病情属寒热虚实错杂 , 所以只宜采 用和法 , 而 非 单 行 汗 、 吐 、 下 、 清 、 温 、 消 、 补等法所能取效 。 小柴胡汤方以柴胡和 其半表半里为主 , 而以姜夏芬参草枣和其寒 热虚实为辅 , 独具特色 。 它与桂枝汤的从表 和其荣卫 , 半夏泻心汤的从里和其寒热虚实 等 方 不 同 之处 , 主要在于柴胡的和解半表 半里 , 而这则是其它方药所不能代替的 。 至 于小柴胡汤方的加减法 , 主要是 少阳病兼 太阳的柴胡桂枝汤的和兼汗法 , 少阳病兼阳 明的大柴胡汤的和兼下法 。 里热证的清 、 下 法 以 白虎汤和承气汤为主方 。 白虎汤的清 法和承气汤的下法主要用于阳明 病 里 热 实 证 , 即阳明里热外蒸的 , 宜用 白虎汤以清热 救津 阳明里热内结的 , 宜用承气汤以急下 存阴。 若阳明胃热太盛以致津气空虚的 , 则 宜用 白虎加人参汤以清热生津益气 若阳明 肠热太盛以致津液内竭的 , 则宜用蜜煎导而 通之 。 这又属于阳明里热虚证了。 但伤寒热 化证并不局限于阳明 , 其它各经都有 , 因而 白虎 、 承气汤也适用于它经 的 热 化 证 。 例 如 太阳病表热迫肺 “ 汗出而喘 ” 之用麻杳 甘石汤 寓白虎法 , 少阳病 “ 热结在里 ” 腹胀不大便之用大柴胡汤 寓承气法 , 太 阴病 “ 其脾为约 ” 大便硬之用麻子仁丸 寓 承气法 , 少阴病三急下证之用大承气汤 , 厥阴病热厥之用 白虎汤和承 气 汤 等 等 。 此 外 , 在里热实证中还有 “ 利遂不止 ” 之用 葛根琴连汤 , “ 热利下重 ” 之用白头翁汤或 黄琴汤或四逆散 , 湿热发黄之用茵陈篙汤 、 枝子柏皮汤 、 麻黄连翘赤小豆汤 , 热郁心胸 懊依 之用桅 一 子豉汤 在里热 虚 证 中 还 有 心烦不眠之用黄连阿胶汤或猪荃汤 , 咽 痛胸满心烦之用猪肤汤 , 等等。 里寒证的温 、 补 法 以理中汤 , 四逆 加人参 汤 , 吴茱英汤 为主方 。 其中理中汤温补太阴阳气以祛寒 , 四逆 加人参 汤温补少 阴阳气以祛寒 , 吴 茱英汤温补厥阴阳气以祛寒 。 但三阴里寒虚 证的温补法 , 以少阴病篇最 为 完 备 , 如 附 子 、 真武 、 白通 、 通脉 、 桃花等法 。 若三 阴 里寒而兼表寒的 , 则有太阴里虚兼表的桂枝 人参汤法 , 少阴里虚兼表的麻黄细辛附子汤 法 , 厥阴里虚兼表的当归四逆汤及其加昊茱 英生姜汤法等。 以上是就阳虚证而言 。 若就 阴阳气血俱虚证来说 , 则有炙甘草汤和芍药 甘草附子汤的阴阳气血双 补 之 法 。 《 伤 寒 论 》中的里寒证虽然多见虚证而 宜 用 温 补 法 , 但也有见实证而宜用温下法的 , 如三物 白散之治 “ 寒实结胸 ” 等 。 还有必须提出讨论的是 , 仲景治疗表里 同病之证 , 不外先表后里 、 先里后表和表里同 治三法 。 如 〕条 “ 本发汗 , 而复下之 , 此 为逆也 , 若先发汗 , 治不为逆 , 本先下之 , 而反汗之 , 为逆 , 若先下之 , 治不为逆 。 ” 即指治疗表里同病的先表后里或先里后表两 法而言 。 由于表里同病 , 既有可汗之表证 , 又有可下之里证 , 究竟应该先用汗法解其表 而后用下法攻其里 , 还是应该先用下法攻其 里而后用汗法解其表 必须根据其表里病情 的缓急而定 。 即 表急于里 的 , 当 先 治 其 表 , 而后治其里 。 如 〔 〕条 “ 伤寒 大 下 后 , 复发汗 , 心下痞 , 恶寒者 , 表未解也 , 不可攻痞 , 当先解表 , 表解乃可攻痞 , 解表 宜桂枝汤 , 攻痞宜大黄黄 连 泻 心 汤 。 ” 和 〔 〕条 “ 太阳病不解 , 热结膀胧 , 其人如 狂 , 血 自下 , 下者愈 , 其外不解者 , 尚未可 攻 , 当先解其外 , 外解 己 , 但少腹急结者 , 乃可攻之 , 宜核承气汤 ” 是其例 。 里急于表 的 , 当先治其里 , 而后治 其 表 。 如 〕 条 “ 太阳病 , 六七 「 , 表证 仍 在 , 脉 微 而 沉 , 反不结胸 , 其人发狂者 , 以热在下焦 , 少腹当硬满 , 小便自利者 , 一 卜血乃愈 , 所以 然者 , 以太阳随经疲热在里故也 , 抵当汤主 之 ” 是其例 。 如果不顾其表里病情的缓急 , 而在汗下治法上倒行逆施 , 本当先汗而反先 一 ’, 或本当先下而反先汗 , 则为逆治 。 有 人 认为 , 表里同病的治法当视其里之虚实而定 , 即表病而里实者 , 当先解其 表 , 而 后 攻 其 里 , 表病而里虚的 , 当先救其里 , 而后解其 表 。 这种认识是不够全面的 。 因为表病而里 实或里虚的 , 仍然要根据病情的缓急来确定 表里先后治法 。 虽然表病而里实的 , 多宜先 解其表而后攻其里 , 如 〔 〕条是其例 , 但 也有的是可以先攻其里的 , 如 〔 〕条虽太 阳病表证仍在 , 但因少腹硬满 , 小便 自 , 其 人发狂 , 里证急于表证 , 故可先用抵当汤攻 其里是其例 , 虽然表病而里 虚 的 , 多 宜 先 救其里而后解其表 , 如 〕条 由于里证下 利清谷急于表证身疼痛 , 故宜急用四逆汤先 温其里 是其例 , 但也有的是可以先解其表 的 , 如 〔 〕条 “ 太阴病 ” 是里虚在脾 , 而 “ 脉浮 ” 又病在表 , 其所以 “ 可发汗 , 宜 桂枝汤 ” 者 , 是因里虚未甚 , 而病偏于表之 故 是其例 。 以上是就表里同病的先表后里 和先里后表两法而言 。 但是我们应该看到 , 仲景对表里同病之证 , 更多的是采用表里同 治之法 其方几乎 占了全书 方的三分之 一 , 而这类表里同病之证和表 里 同 治 之 法 , 在临床上则是更为多见和常用的 。 我认 为仲景常用表里同治之法处理表 里 同 病 之 证 , 是在复杂病情中 , 抓住重点 , 照顾全面 的另一种更为巧妙的手法 。 例如 表寒里热 证之用大青龙汤或麻杏甘石汤 , 前方即侧重 于表寒 方中麻桂用量重于石膏 , 后方即 刀、 八 产四明 ‘ , 阳 , 刁份州 护人 ‘ 训产四确产沪铲乃夕、 尹六 八声六勺八勺明 八八丫 八八 沪、叼闷人、 产八 、钊护 沪沪护护 八 八勺 ‘ 、, 人 , 八勺刃沪沪、 , 产月八 门 夕, , ”八勺明 人‘ 夕叭尹 内 门八八 八 , 月八八 八 , 了护沪的户入 试论《仿寒论》同脉异治与异脉同治 李 培 生 在《伤寒论 》六经病中 , 有属于同一种 类的脉象 , 由于疾病的发病 原 因 , 病 变 机 制 , 或证候的发展阶段不同 , 则需作不同治 法的处理 , 这叫做 “ 同脉异治 ” 也有脉象 不同 , 但发病的主要原因 , 病变 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 、 及疾 病的发展阶段 , 在证候中显示出有其一致方 面 , 故仍需作同样治法的处理 , 这叫做 “ 异 脉同治” 。 同脉异治 同脉异治之范例 , 载于 《 伤寒论 》中 , 如太阳病以 “ 脉浮 , 头项强痛而恶寒 ” 宋 本条下同 为 提 纲 , 是 因 风寒束表 , 卫外 阳气起而应之 , 脉象因之而浮 , 故脉浮为太 阳病主脉 。 自此以下风寒温三证 如伤寒表 实无汗 , 以脉浮紧为主脉 , 间有脉浮者 。 如 “ 脉浮者 , 病在表 可发汗 , 宜麻黄汤 。 ” 条 “ 阳明病 , 脉浮 , 无汗而喘者 , 发 汗则愈 , 宜麻 黄汤 。 ” 条 中 风 自汗 出 , 脉浮缓 , 亦有只见 脉 浮 者 , 如 “ 太 阳 病 , ⋯ ⋯今脉浮 , 故知在外 , 当 须 解 外 则 愈 , 宜桂枝汤 。 ” 条 又有 “ 若脉浮 , 小便不利 , 微热 , 消渴者 , 五冬散主之 。 ” 条 “ 脉浮 , 发热 , 渴欲饮水 , 小便不 利者 , 猪荃汤 主之 。 ” 条 前者 属于 太阳腑证 , 内有蓄水 , 表亦未解 , 故用五荃 散化气行水 , 兼以和表 后者为阳明病下后 津伤 , 余热犹存 , 与水结于下焦 , 故用猪荃 汤以清热育阴利水 。 二者证情略似 , 但一从 太阳寒化 , 一从阳明燥化 , 其舌苔之 白黄 , 证象之寒热 , 自有不同 。 浮为表脉 , 三阴病 证兼表 , 亦可见到脉浮 , 如 “ 太阴病 , 脉浮 者 , 可发汗 , 宜桂枝汤 。 ” 当在里证不重 , 表证未解的情况下 , 故采取解表之法 。 又有 “ 厥阴中风 , 脉微浮为欲愈 。 ” 条 是 正能胜邪 , 病势由阴达阳 , 故为欲愈之脉 。 更有少阴病 “ 脉 暴出者 死 ” 。 条 则 是阴寒内盛 , 虚阳外越 , 纯露浮 大 无 根 之 象 , 故为逆证 。 其 “ 脉暴出” 与 “ 脉微浮 ” 二者对比 , 对于诊断三阴重 证 之 转 归 、 预 后 , 极有参考价值 。 故脉浮主太阳表病 , 是 否兼挟其它证候 , 或脉浮是里病 而 影 响 于 表 或里病脉浮是阳越危重之象 。 对此皆需 结合证候 , 全面考虑 。 沉为浮之对 , 浮脉主病在表 , 沉脉则主 病在里 。 《 伤寒论 》中 , 卿男里热实证可 以 出现沉脉 , 如 “ 伤寒四五 日 , 脉沉而喘者 , 沉为在里 , 而反发其汗 , 津液越出 , 大便为 难 , ⋯⋯久则澹语 。 ” 条 同样 , 少阴 里虚寒证也可见到脉沉 , 如 “ 少阴病 , 脉沉 侧重于里热 方中石膏用量重于麻黄 表 实里虚证之用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘 草汤 , 前方则侧重于表实 方中只用附子一 味治里虚 , 而用麻黄 、 细辛二味治表实 , 后方则侧重于里虚 方中只用麻黄一味治表 实 , 而用附子 、 甘草二味治里虚 上热下 寒证之用乌梅丸 , 则侧重于下寒 方中只用 黄连 、 黄琴二味治上热 , 而用附子 、 千姜 、 桂枝 、 蜀椒 、 细辛五味治下寒 。 等等 。 由 此可见 , 仲景处理表里同病之证的手法是很 灵活的 。 我们必须深入领会 , 全面掌握 , 决 不可抱有成见 如 认为表里同病的治疗原则 必须是先表后里等 。