脑死亡及其法医学意义

42 · 综述与讲座 · C 脑死亡及其法医学意义 郑新民 高志品 左 敏 沈文静 张国忠 韩业兴 毕海涛 【摘要】脑死亡 (Brain Death)是 1968年才明确提出的现代死亡概念。脑死亡不仅是医学、法医学的重要课题，还涉及 法律，哲学及伦理学等多门学科，因此引起世人瞩目。脑死亡是指全脑死亡，其提出具有必然性。目前世界上 30多个国家或 地区从法律上或医学上承认脑死亡为人的个体死亡，脑死亡立法具有医学和社会学的双重意义。 【关键词】脑死亡 法医学 立法 中图分类号：R89 文献标识码：A 文章编号：1726-8648(2OO7)O1-oO42 2 脑死亡 (Brain Death)是 I 968年才明确提出的现代死亡 概念Il】。脑死亡不仅是医学、法医学的重要课题，还涉及法 律、哲学及伦理学等多门学科，因此引起世人瞩目。笔者就 脑死亡一些基本问题综述如下。 1 脑死亡的定义 脑死亡是指枕骨大孔以上水平包括大脑、小脑及脑干在 内的全脑功能的不可逆丧失，即全脑死亡 (Total brain death)， 又有脑死亡综合征，呼吸器脑之称I2J，与传统的心肺死相比， 脑死亡具有以下特点：(1)脑具有不可替代性。迄今尚未见人 体全脑或全头移植成功的报道，越来越多的人认识到脑已成 为生命的中枢性器官；(2)脑死亡的确立注定了机体各个器官 系统在不久将很快出现死亡，这种变化是不可逆的；(3)脑死 亡后即使心跳或被动呼吸仍在继续，但人的意志、认知、信 念等完全消失，即人最重要的生物学特征完全消失，因而失 去了立身于世的社会属性，作为社会个体脑死亡的人便不存 在了。故脑死亡作为人的个体死亡 (Individual death)更为严 谨、科学。 脑死亡不同于脑部分死亡，脑死亡不仅是大脑皮质死， 也不只是单纯脑干死亡。确定脑死亡应有：大脑反应性消失， 脑反射消失，自主呼吸停止，出现等电位脑电图及脑循环停 止，并排除体温过低或中毒等。 2 脑死亡提出的必然性 脑死亡的提出对死亡概念和死亡的确定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是革命性转 变，传统上把心脏死或呼吸死作为人个体死亡的标志，脑死 亡补充心脏死或呼吸死作为人的个体死亡的标志是现代医学 【作者单位】=l河北省秦皇岛市中级人民法院技术处 (066O00) 2河北省秦皇岛市人民检察院技术处 3河北医科大学法医学系 4河北医科大学口腔医院 5河北省人民检察院技术处 r作者简介J=郑新民，男，53岁，主任，主裣法医师。 科学和技术发展的必然产物，具体表现在：(1)心脏移植的开 展和成功，使传统死亡概念受到挑战。l 967年南非成功完成 世界上第一例心脏同种原位移植手术，移植后心脏跳动维持 了 18d。供体心脏在受体体内跳动并不意味着供体个体仍在 存活。显然，心脏不宜再单独作为生命中枢性器官，因此， 有人提出以脑为中心的脑心肺生命之环；(2)现代医学心肺复 苏技术的迅速发展，使颅脑外伤或其他原因引起的心跳和自 主呼吸停止者，利用人工呼吸器和人工心脏可长期维持心跳 和被动呼吸，血压可用药物维持，而病人的脑组织则发生了 不可逆的弥漫性坏死，因此，尽管心跳或呼吸存在，也难以 说其仍存活；(3)心脏或大血管手术时采用超深低温麻醉，病 人心跳一度停止，按传统标准，与死亡无异。 综上所述，出现了 “什么是死亡”的尖锐问题pJ，修订 或补充长期以来广为接受的传统死亡概念就成为亟待解决的 问题。l968年美国哈佛大学医学院特别委员会首次提出脑死 亡这一现代死亡概念Il J，脑死亡概念的提出开创了死亡学说 的新纪元，这标志着人的生命中枢性器官和死亡标准发生了 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性转变，不再认为心脏为确定死亡的唯一中心性生命器 官，而以脑的死亡作为人的死亡诊断标准，也就是说，人的 生命中枢性器官和死亡标准由心脏转移到脑，由心脏死转变 为脑死亡I4J。 3 脑死亡的发展 现代脑死亡的雏形是上世纪50年代末期提出来的，但脑 死亡并非近30余年的事情。生理学中的一种动物模型即将健 康蛙断头并捣毁脊髓，然后摘出蛙心制成了仍在跳动的蛙心 灌流标本早已为人熟识。上世纪初 Cushing曾报告了一脑肿 瘤患者，颅内高压、呼吸停止，靠人工呼吸维持呼吸及心跳 达 33个小时，这是第一个人体脑死亡病例pj。上世纪 50年 代初，朝鲜战场伤员抢救过程中，类似 Cushing病例并不鲜 见I6J，50年代末期法国学者 Mollaret首次详细报道长期用人 工呼吸器维护呼吸的病人，其自主呼吸始终不能恢复，全身 肌肉松驰，反应完全消失，脑：F反射消失，体温调节不稳定， 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代临床医学杂志，2007年 J月．第 6卷，第 l期 最后出现进行性循环衰竭这一临床现象称为超重型昏迷 (Coma depasse)，继而其它发达国家也报道了类似病例。当 时移植外科的开展和成功，对高质量的可供移植器官需求增 多，使Coma depasse现象得到高度重视。1968年哈佛大学以 Beeker为首的五人委员会明确提出不可逆昏迷 (Irreversible corlla)作为脑死亡【】J，并制定了确定标准：不可逆的深度昏 迷；自发呼吸停止；脑干反射消失；脑电波消失 (平坦)。凡 符合以上标准，并在 24h或 72h内反复测试，多次检查，结 果无变化，即可宣告死亡。需指出，目前认为不可逆昏迷并 不能等同于脑死亡。1970年芬兰和美国Kansas州率先制定了 关于脑死亡的法规。随后许多国家和地区开始深入研讨脑死 亡问题并制定本国标准。英国皇家医学会 (1976)制定了英 国的脑死亡标准，指出脑千的死亡为脑死亡，这较不可逆昏 迷又前进了一步。l979年又作了补充，明确提出病人一旦发 生了脑死亡便可宣告其已死亡 』。1980年李德祥教授明确提 出脑死亡应是全脑的死亡，这克服了大脑死 (不可逆昏迷)、 脑干死等脑的部分死亡等同于脑死亡的缺陷。目前这一观点 已得到医学界的共识。1981年美国总统委员会通过了 “确定 死亡的界限”，明确规定脑死亡即人的个体死亡标准之一(人 的中枢神经系统死亡标准)。到 1986年美国至少有 37个州有 脑死亡的法律规定，还有几个州官方接受了脑死亡。目前30 多个国家或地区从法律上或医学上承认脑死亡为人的个体死 亡 我国台湾地区是最早从法律上承认脑死亡的地区之一。 我国大陆地区至今还没有脑死亡的法律规定，还不能用脑死 亡作为个体死亡的标准直接应用于临床和有关案例鉴定。尽 管如此，我国医学界和法医学界对脑死亡问题的研讨还是取 得了长足的进展。l986年全国麻醉复苏南京会议上制定了 “脑死亡标准 (草案)”，目前我国拟订出脑死亡诊断标准 J．中国医科大学法医学院实验室对脑死亡神经病理学做了 较系统的研究；陈曼娥等做了脑死亡脑电脊髓电活动的实验 研究[10l；任本应用诱发电位在临床上诊断脑死亡⋯J。 4 脑死亡的意义 脑死亡具有重大意义。在法律上，确定脑死亡为人的个 体死亡，对遗嘱执行及财产继承十分重要。在临床医学上， 避免为脑死亡者继续进行徒劳的抢救复苏，而浪费医药资源； 移植外科的广泛开展，对可供移植的器官需求日益增多，脑 死亡不仅使死亡概念更为完善，还增添了器官来源，且脑死 亡者可提供接近括体器官的来源，利用提高器官移植成功率。 因此，研究脑死亡后，脑外诸器官的功能代谢及结构变化正 成为法医学及移植外科的重要课题；脑死亡的意义在于提示 临床各科进行生命抢救一开始就必须保护全脑功能，保证一 切有效措施要赶在脑死亡发生之前，否则即使心肺功能在人 工复苏措施下得到维持，但并非真正抢救了人的生命。研究 43 脑死亡之前和早期变化，可以为脑死亡尚未发生之前进行争 分夺秒卓有成效的抢救复苏提供理论依据。 脑死亡及其作为个体死亡发展和丰富了法医死亡学说， 对现代法医学具有重大影响。判定死亡时间是法医病理学的 最重要任务之一，其前提必须明确生与死的界限，什么是死 亡以及如何确定死亡。脑死亡发展了死亡范畴，使个体死亡 及其确定标准均发生了相应的改变，死亡时间的判定亦应有 所变化，四方认为应以脑死亡发生时刻为开始，这样参与诊 断和研究脑死亡成了法医病理学家的新任务【 l；根据生活反 应区别生前伤和死后伤、推断损伤时间是法医鉴定机械性损 伤的一个任务。脑死亡冲击着生前死后伤的传统划分，出现 了心跳存在下什么是生活反应和如何判定损伤时间的尖锐问 题；此外，脑死亡作为个体死亡，其死亡过程的分期和脑死 亡过程中机体各器官的代谢功能及结构变化等是亟待深入研 究的问题。 【参考文献】 【l】Beecher HI(．A definition of irreversible coma．JAMA．1968， 205：337 【2】Leestma JE，et a1．Temporal correlation in brain death，EEG and clinical relationship to the respirator brain．Arch Neurol、 1984，41：147 【3】Camps FE，et a1．Gradwohl’s legal medicine．3rd Bristol John Wringht，1 976．50 【4】Black PM．From heart to brain，the new definition of death． Am Heart J，1 980，99(3)：279 [5】Cushing H．Some exprimental and clinical observ~ions concerning states of incereased intracranial tension．Am J Med Sci．1902．124：375 【6】JennettB．Brain death．BrJAnaesth，1981，53(11)：lJl 【7】李舜伟．各国脑死亡的诊断标准．一临床神经科学，1994，2(4)： 2l7—2l8 【8】卫海宁．谢睿，韩居业，等．脑死亡诊断标准浅析，山西医药杂 志，2005，34(4)：345～346 【9】张天锡．对 “脑死亡”诊断标准的认识冲 华神经外科疾病 研究杂志，2003、2(2)：97—99 【l01陈曼娥，等．实验性脑死亡状态海马与皮层电活动研究． 中国神经精神病杂志，1988，3：l75 【ll】任本．脑诱发电位判断脑死亡临床探讨．中华神经外科杂志， I988，1：36 fl2】四方一朗．法医学力、妇 脑死亡问题．日本临床，1985， 45(1)：164 f收稿日期：2006-l1-25】 维普资讯 http://www.cqvip.com