2、上肢局解

（二十五）上肢局解 （二十五）上肢局解 1． 上肢的层次结构 提携角：正常时，臂轴与前臂轴的延长线构成向外开放的角，约为165°～170°，其补角为10°～15°，称为提携角。提携角在0°～10°之间时为直肘，小于0°～10°为肘内翻，大于20°为肘外翻。上述三种情况均属肘畸形。 （1）三角肌区：即三角肌所在的区域。该区内三角肌从前方、后方和外侧包绕肩关节。 三角肌的深面有腋神经，分上（三角肌前中部）、下（三角肌后部和小圆肌）2支进入该肌。皮支（臂外侧上皮神经）分布于三角肌表面的皮肤。 旋肱后动、静脉及腋神经从四边孔穿出后分布于三角肌、肩关节和肱骨等。旋肱后动脉绕肱骨外科颈与旋肱前动脉吻合。 在临床上，肱骨外科颈骨折时可损伤腋神经和旋肱前、后血管，造成三角肌瘫痪（“方肩”）和深部血肿。 （2）肩胛区：指肩胛骨后面的区域。肌层结构为（浅层）斜方肌，其深方为冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌，肌肉的深面为肩胛骨。肩胛上动脉经肩胛上横韧带（肩胛切迹上方）的上方进入肩胛区，分布于冈上、下肌。肩胛上神经在该韧带的下方进入肩胛区，支配冈上、下肌。旋肩胛动脉经三边孔穿出后，与肩胛上动脉吻合。 问：试述肩胛动脉网的组成，各动脉的来源、行程和供应范围；略述肩胛动脉网的临床意义？(中大02) 肩胛动脉网：由锁骨下动脉的分支肩胛上动脉（经肩胛上横韧带的浅面达冈上窝）和肩胛背动脉（沿肩胛骨内侧缘至冈下窝）与腋动脉的分支旋肩胛动脉（经三边孔至冈下窝）吻合而成。 临床意义：肩部的重要侧支循环途径，腋动脉血流受阻时，可维持上肢的血供。 （3）肌腱袖：肩带肌中的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经过肩关节周围时，与关节囊愈着，围绕肩关节的上、后和前方形成一近环形的腱板，称肌腱袖也称肩袖。肌腱袖加强了肩关节稳定性。当肩关节扭伤或脱位时，肌腱袖可被撕裂。 臂部被肱骨内、外侧肌间隔分为臂前区和臂后区。 臂前区 浅层主要的浅静脉有头静脉（桡侧，注入腋静脉或锁骨下静脉）和贵要静脉（尺侧，注入腋静脉或肱静脉） 筋膜：臂（深）筋膜与内、外侧肌间隔和肱骨围成臂前部骨筋膜鞘。内有肱二头肌、喙肱肌、肱肌（臂肌前群）和穿经臂前区的血管神经等。 血管：其中血管有肱动脉及其分支，还有伴行肱动脉的2条肱静脉。 肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝。肱动脉在臂上份居肱骨内侧，中份居前内方，下份居前方。肱动脉的分支有：肱深动脉（伴行桡神经进入肱骨肌管，分支分布于肱三头肌和肱肌）、尺侧上、下副动脉（参与肘关节网的构成）。 神经：臂前区的神经有正中神经（伴肱动脉下行至肘窝）、尺神经（行于肱动脉内侧，至臂中点向后穿过肌间隔，进入臂后区）、桡神经（先行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉进入肱骨肌管至臂后区）、肌皮神经（在肱二头肌与肱肌之间行向外下方，行程中发出肌支支配臂肌前群，其终末支为前臂外侧皮神经）。 问：肱二头肌内、外侧沟为标志，请你谈谈臂部有关血管神经的安排和联属，及其临床意义。 答：臂部的肌性标志有肱二头肌，肱二头肌内、外侧沟是位于肱二头肌内、外侧缘的肌性沟。 1. 在肱二头肌内侧沟有贵要静脉、肱动脉本干及与它伴行的两条肱静脉、正中神经、尺神经(注意桡神经在背阔肌腱下缘处穿到臂后格，行于肱骨肌管内)。正中神经伴随肱动脉行于肱二头肌内侧沟中，初在动脉的外侧，于臂中部跨越动脉前方至其内侧。 2．在肱二头肌外侧沟浅筋膜里有头静脉和肌皮神经的终末支(前臂外侧皮神经)。 3．在肱骨中点附近除上述有关肌肉附着外，还有很多结构在这里转换位置，如贵要静脉穿入深筋膜，尺神经离开肱动脉穿过内侧肌间隔到上臂后格；桡神经从上臂后格穿过外侧肌隔到前面来，正中神经在此水平跨过肱动脉前方，由动脉外侧转到内侧。故肱骨中点(相当于三角肌止点处)应作为寻找这些结构的重要标志。 4．由于肱动脉行于肱二头肌内侧沟，位置又很表浅，所以在整个行程中均可能摸到，但由于在臂的上份动脉是行于骨的内侧，故向外侧压时才能摸到，在臂下份时是行于肱骨前方，故需向后压才能摸到。 臂后区 指肱骨和臂内、外侧肌间隔以后的部分，主要包括臂肌后群、血管和神经等结构。 有三条皮神经（臂外侧上皮神经、臂外侧下皮神经、臂后皮神经）分布和一条皮神经（前臂后皮神经）通过 臂后区深筋膜、内、外侧肌间隔和肱骨围成后骨筋膜鞘 ，内有肱三头肌和血管神经（桡神经、尺神经、肱深血管）等。 （肱骨肌管的组成 肱骨肌管或称桡神经管，在臂后面，肱三头肌各头和肱骨桡神经沟之间。管有上下两口：上口位于肱骨上、中1/3交界处的内侧，在大圆肌、背阔肌腱下缘的下方，由肱骨和肱三头肌内侧头和外侧头围成，下口位于肱骨中、下1/3处的外侧，在肱肌与肱桡肌所构成的沟(肘前外侧沟)的深处。肱骨肌管内通过桡神经及肱深动脉。） 臂后区的内下侧有尺神经与尺侧上副动脉下行。 肘后区 肘后三角：肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形，称肘后三角。当肘关节伸直时，上述3点成一条直线。肘关节脱位或肱骨内、外上髁骨折时，三者的等腰三角形关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响它们的三角形和直线关系。 肘外侧三角：肘关节屈曲 90°时，从桡侧观察肱骨外上髁、桡骨头与尺骨鹰嘴尖端构成一等腰三角形，称肘外侧三角。三角形的尖端指向前方，其中心点可作为肘关节穿刺的进针点。 肘后窝：肘关节伸直时，在尺骨鹰嘴、桡骨头和肱骨小头之间形成一个小的凹陷，称肘后窝。窝的深方恰对肱桡关节，并可触及桡骨头。可经此作肘关节穿刺，当肘关节积液时，此窝可因肿胀而消失。 问：结合系统解剖学复习前臂区的深筋膜、肌间隔、骨筋膜鞘和肌肉分布？ 答：1.前臂部深筋膜结构特征：前臂深筋膜与臂和手的筋膜相互延续，较为发达。（1）在前臂上部，其内侧的筋膜因有肱二头肌腱膜纤维的参与而增强，并有屈肌群从其内面起始。肱二头肌腱膜向下内方走行，覆盖于肘窝前面移行于前臂深筋膜。前臂后面的深筋膜被肱三头肌腱膜增强，较致密，纤维纵行并有伸肌起始，另外，筋膜还附着于鹰嘴和尺骨后缘处，起增强固定作用． （2）在前臂中部，筋膜较强，纤维方向不定。（3）在前臂下部．与屈、伸肌腱相适应而筋膜增厚，纤维横行，而形成前面的屈肌支持带(腕掌侧韧带)和后面的伸肌支持带(腕背侧韧带)。两韧带在桡侧附着于桡骨外缘，在尺侧附着于尺骨茎突和内侧的腕骨(豌豆骨、三角骨、钩骨)。 2. 前臂前区的深筋膜向深部伸入前、后肌群之间，分别形成前臂内侧、外侧肌间隔。 3.前臂深筋膜与尺、桡骨骨间膜共同构成前、后两个骨筋膜鞘。 （1）前骨筋膜鞘内有旋前圆肌和前臂屈肌群：前骨筋膜鞘：由前臂前区的深筋膜，内、外侧肌间隔，尺、桡骨及前臂骨间膜共同围成。鞘内有前臂的前群肌9块，桡、尺侧血管神经束，骨间前血管神经束和正中血管神经束等。 桡侧血管神经束：由桡动脉及其2条伴行静脉和桡神经浅支组成，走行于前臂桡侧肌间隙内。 尺侧血管神经束：由尺动、静脉及尺神经组成，走行于前臂尺侧。 正中血管神经束：由正中神经及其伴行正中动、静脉组成。 骨间前血管神经束：由骨间前血管（A、V）和神经组成。 （2）后骨筋膜鞘内为旋后肌和前臂伸肌群：后骨筋膜鞘：由前臂后区深筋膜，内、外侧肌间隔，尺骨、桡骨和前臂骨间膜共同围成，其内有前臂后群肌10块和骨间后血管神经束等。 骨间后血管神经束：由骨间后动、静脉和骨间后神经组成。骨间后神经是桡神经深支穿出旋后肌之后，伴随骨间后动、静脉走行，改名而成。 4. 前臂区的肌肉分布 （1）前臂前区：指位于尺、桡骨和前臂骨间膜以前的部分。包括前臂肌前群和血管及神经等结构。 9块前臂肌前群的分层：其余均为正中神经支配。 第一层（从桡侧至尺侧）：肱桡肌（桡神经）、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌（尺神经）。 第二层：指浅屈肌 第三层：（桡侧）拇长屈肌、（尺侧）指深屈肌（尺侧半：尺神经） 第四层：旋前方肌 （2）前臂后区：指尺、桡骨和前臂骨间膜以后的部分，主要包括前臂肌后群和血管及神经等结构。 前臂肌后群分两层： 浅层：（桡侧－尺侧）桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。 深层：旋后肌（上外侧），（桡侧－尺侧）拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。 伸和展拇指的3块肌肉从深层浅出，从而将浅层肌又分为两组：外侧组为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和肱桡肌；后组为指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。 前臂肌后群除桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和旋后肌外（由桡神经深支支配），其余肌肉均由骨间后神经（桡神经在桡骨头下方5-7cm处穿出旋后肌而成）支配。 问：根据解剖所见，谈谈前臂屈侧上、中、下1／3的局部位置安排？ 答：1. 前臂屈侧上1/3 它的近侧端与臂部的远侧端相连共同组成肘关节及肘窝。在此区内有从臂部延续下来的动脉和神经，并有从手部和前臂远端汇集来的静脉和淋巴管经过。肘关节是上肢运动的第二大关节，故有许多肌肉或肌腱跨过，因此前臂屈侧上1/3具有下列特征： (1) 浅筋膜内 浅静脉与皮神经虽无明显伴行关系，但通常皮神经比浅静脉位置深。前臂外侧皮神经从深筋膜穿出后于浅静脉的深面下行，分布于前臂前面桡侧，而前臂内侧皮神经则分布于尺侧。头静脉、贵要静脉和时正中静脉的位置一般都比皮神经为浅。 (2) 深筋膜特点 前臂上份与臂部筋膜延续，由于前臂屈肌部分肌纤维起于深筋膜，故此区的深筋膜具有两个特点：一是深筋膜与肌肉紧密相连不易分割；二是肱二头肌腱部分纤维向内侧与深筋膜交织在一起，形成了肱二头肌腱膜，增强了约束肌肉的作用。 (3) 肌肉与肌腱 肱桡肌起于肱骨外上髁，而前臂浅层屈肌皆起于肱骨内上髁，自外侧向内侧依次为：旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌，这些肌肉起于一处，肌腹紧密靠拢不易分离。肱二头肌腱及肱肌经过肘窝前方分别止于桡骨粗隆处。由于前臂此区肌肉数目多，故比中1/3、下1/3在形态上显得特别粗大。 (4) 以旋前圆肌为标志的局部血管神经安排 首先对旋前圆肌的位置起止应有一个了解。旋前圆肌呈长带形，在肘窝的内下缘分为浅、深两头，浅头起于肱骨内上髁(肱头)，深头起于尺骨冠突(尺头)，两头合并止于桡骨掌侧中部前外侧面。 ①旋前圆肌近止点的浅面有桡动脉和桡神经浅支经过(神经在外侧)。 ②旋前圆肌浅深两头之间有正中神经穿过，此神经在未穿肌肉之前，在该肌上缘向尺侧分出许多肌支到前臂屈肌群。 ③旋前圆肌深面有尺动、静脉经过。尺动脉是肱动脉的终末支之一，一般比桡动脉稍粗大。尺动脉在桡骨颈水平分出后，斜向内下行，经过旋前圆肌的深面。注意此区的尺动脉与尺神经并不伴行，动脉在外侧而神经在内侧。 2．前臂屈侧中l/3 (1)浅筋膜内尺侧有贵要静脉及其属支和前臂内侧皮神经，桡侧有头静脉及其属支和前臂外侧皮神经。 (2)深筋膜与上l/3、下l/3段相比较弱。 (3)肌肉、血管、神经。肌肉主要为肌腹，较易分离。尺动脉、尺神经在此段开始伴行(血管在桡侧、神经在尺侧)，行于尺侧腕屈肌、指浅屈肌及指深屈肌三块肌肉的间隙内。正中神经紧贴指浅屈肌的深面向远端下降。桡神经浅支和桡动脉在此段内开始互相邻近(神经在桡侧)，两者均在肱桡肌深面下行。 3. 前臂屈侧下1/3 (1)浅筋膜内有皮神经及浅静脉分布或经过。头静脉从手的背侧转至前臂屈侧，桡神经浅支约在前臂中、下1/3交界处穿出深筋膜，转至腕背及手背。尺神经手背支亦在此区经尺侧腕屈肌和尺骨之间从深筋膜穿出转向手背。 (2)深筋膜。前臂深筋膜在腕部增厚形成屈肌支持带(腕掌侧韧带)。此处深筋膜不仅覆盖肌腱表面，而且还向深部伸入包绕各深层肌腱。 (3)肌腱、血管和神经的联属。因前臂屈肌皆形成腱，故前臂远端比上1/3、中1/3段外形为细。标志性肌腱有三条：即桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱。桡侧腕屈肌腱的桡侧有桡动、静脉。此肌腱与掌长肌腱之间有正中神经经过，下行经腕管至手掌。尺侧腕屈肌腱的桡侧有尺动脉和尺神经(神经位于动脉的尺侧)。 (4)此段最深面有旋前方肌和前臂屈肌后间隙。 “前臂屈肌后间隙“：位于前臂远侧 l／4段，在指深屈肌和拇长屈肌腱（第三层）的后方，旋前方肌（第四层）的前方，其内侧界为尺侧腕屈肌（第一层内侧）和前臂筋膜，外侧界为桡侧腕屈肌（第一层中）和前臂筋膜。向远侧经腕管可与掌中间隙相通。当前臂远段或手掌间隙感染时，炎症可经此间隙互相蔓延。 问：肩胛区和臂后区的腋神经、桡神经与什么动脉伴行？局部位置有何特点？当肱骨外科颈或肱骨中1/3骨折时可能损伤哪些神经和血管？病人会出现哪些临床症状？ 答：(一)腋神经和旋肱后动脉相伴行，局部位置的特点为： 臂丛后束另一大支即腋神经(C5、6)。腋神经从腋部向后行，与旋肱后动脉一起穿过四边孔，在三角肌后缘中点紧靠肱骨外科颈后面走行。腋神经分支有：肌支、皮支和关节支。肌支支配三角肌、小圆肌。皮支(臂外侧皮神经)分布于三角肌区的皮肤；此外尚有一至二支关节支，由肩关节下方进入肩关节。旋肱后动脉发自腋动脉第三段，与腋神经伴行，经四边孔绕过肱骨外科颈的后面，向前与旋肱前动脉吻合。 在肱骨外科颈骨折或肩关节脱位以及使用“腋杖”不当的情况下，都有可能损伤旋肱前、后动脉和腋神经。损伤腋神经可导致三角肌麻痹(臂不能外展)和三角肌区域的皮肤感觉消失。如三角肌麻痹时间较长，引起该肌萎缩时，则肩部膨隆的外形消失而成方形肩。 (二) 桡神经和肱深动脉相伴行，局部位置的特点为： 桡神经(C5－T1)是臂丛后束最大的分支，先行于肱动脉的后方，与肱深动脉及其两条伴行静脉一起进入肱骨肌管。桡神经从上向下外方走行在桡神经沟内旋绕肱骨，至肱骨外侧，在臂中、下1/3交界处，穿过外侧肌间隔，进入肱肌与肱桡肌之间。桡神经在肱骨肌管内发出肌支至肱三头肌外侧头和内侧头以及肘肌。 桡神经和肱深动脉由于在桡神经沟处紧贴肱骨干，所以在肱骨中段骨折时，容易并发桡神经损伤。另外，在该处不适当地使用止血带，或全身麻醉时．将臂部紧压于手术台边缘过久时，常可损伤桡神经，而导致伸肌群麻痹，引起腕下垂。其支配的皮肤区域也可出现感觉丧失。 问：前臂后区有哪些神经，血管互相伴行，其局部位置关系如何? 前臂后区的肌肉分布？ 答：前臂背侧的骨间后神经及其伴行动脉的局部位置关系 前臂背侧共有十块肌肉，可分为浅、深两层(图1-23、1-25)： 浅层肌五块：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短深肌、指伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌。 深层肌五块：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、食指固有伸肌。 骨间后神经(桡神经深支)和骨间后动脉以及两条伴行静脉共同组成前臂背区的血管神经束。骨间后神经于桡骨颈与肱桡肌间穿过旋后肌至前臂背区，而骨间后动脉是骨间总动脉的分支，其从前面穿过骨间膜上缘进入前臂背区。以后两者伴行于前臂背侧的浅、深两层肌肉之间下降，达拇短伸肌下缘附近，贴骨间膜后面下行，并与从前面穿骨间膜而来的骨间前动脉的穿支伴行至腕部。骨间后神经(桡神经深支)在穿入旋后肌之前为桡神经本干，它向外侧发支，支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌，桡神经深支出旋后肌后向内侧发出分支，支配其余诸肌。所以当桡神经在不同部位损伤时，可以引起不同的症状。在穿旋后肌之后受损时，伸腕功能保留，但拇指不能外展，在穿旋后肌之前受损时，则前臂伸肌均遭瘫痪，腕下垂，指不能伸。故肘部及前臂手术时应予以注意。 （问：你在解剖过程中是否注意观察到桡神经在何处发出肌支?其肌支走向又是如何?桡神经的局部联属有什么特征?） 2． 腋窝，肘窝和腕管的构成及内容 （1）腋窝的构成：腋窝由一顶、一底和四壁构成。 ①顶：由锁骨中1/3部、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，向上通颈根部，有臂丛通过。 ②底：由皮肤、浅筋膜和腋（深）筋膜共同构成。腋筋膜中央部有皮神经、血管和浅淋巴管等穿过，使其呈筛状，故又名筛状筋膜。 ③四壁：有内侧壁、外侧壁、前壁和后壁。 内侧壁由前锯肌、上位4个肋骨及肋间隙构成。 外侧壁由肱骨的结节间沟，肱二头肌长、短头和喙肱肌组成。 前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。锁胸筋膜是连于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜，有头静脉、胸肩峰动、静脉和胸外侧神经穿过。 后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。 ④三边孔和四边孔：肱三头肌长头在大圆肌的后方和小圆肌的前方之间穿过，形成2个肌间隙。内侧者称为三边孔，其上界为小圆肌、肩胛下肌、肩胛骨外缘和肩关节囊，下界为大圆肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛动、静脉通过。 外侧者称为四边孔，其上、下界与三边孔相同，内侧界是肱三头肌长头，外侧界是肱骨外科颈，内有旋肱后动、静脉和腋神经通过。 问：以喙肱肌、胸小肌和背阔肌为标志了解腋腔内神经血管和淋巴结的安排（复旦） （2）腋窝的内容物：有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛（锁骨下部）及其分支、腋淋巴结群和疏松结缔组织。 ①腋动脉：腋动脉以胸小肌为界分为三段。 第一段自第1肋外缘至胸小肌上缘， 第二段被胸小肌覆盖， 第三段自胸小肌下缘至大圆肌腱和背阔肌的下缘。 腋动脉的毗邻：各段的毗邻关系不完全相同。前方：第一、二、三段的前方均有胸大肌，第二段前方还有胸小肌；后方：第一段为臂丛内侧束和胸长神经，第二段为臂丛后束，第三段为腋神经和桡神经；内侧：三段内侧均有腋静脉，第二段还有臂丛内侧束，第三段还有尺神经；外侧：第一段外侧有臂丛外侧束和后束，第二段外侧为臂丛外侧束，第三段外侧有正中神经外侧根、肌皮神经。腋动脉的末段位置最表浅，仅有皮肤、浅筋膜、深筋膜覆盖。腋动脉的分支较多，恒定的有6条，即：胸上动脉 、胸肩峰动脉（胸大、小肌，三角肌和肩峰1）、胸外侧动脉（前锯肌，胸大、小肌和女性乳房，2）、肩胛下动脉（旋肩胛动脉：冈下窝；胸背动脉：背阔肌）、旋肱前、后动脉（3）。 ②腋静脉：外侧为腋动脉，两者之间为臂丛内侧束、前臂内侧皮神经、胸内侧神经及尺神经等，内侧有臂内侧皮神经，远端有腋淋巴结外侧群，近端有腋淋巴结尖群。损伤后易呈开放状态。 ③臂丛：位于腋窝内的部分为臂丛的锁骨下部，围绕在腋动脉周围，形成内、外侧束和后束。在腋动脉的第一段，内侧束位于腋动脉后方，外侧束和后束位于腋动脉的外侧；在腋动脉的第二段，内、外侧束及后束分别相应地位于腋动脉的内侧、外侧和后方；在腋动脉的第三段，臂丛的各束发出分支。主要分支有5条，即：肌皮神经（外）、正中神经、尺神经（内）、腋神经和桡神经（后），另外，还有胸内、外侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、胸长神经（前锯肌表面）、胸背神经和肩胛下神经（后）。 ④腋淋巴结的分群、位置、收纳范围及回流：分 5群。 外侧淋巴结：沿腋静脉远端排列，收纳上肢的淋巴。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结，也可注入锁骨上淋巴结。 胸肌淋巴结：在胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁、脐以上腹壁、乳房外侧部和中央部的淋巴。其输出管注入中央淋巴结或尖淋巴结。 肩胛下淋巴结：沿肩胛下血管和神经排列，收纳背部、肩部及胸后壁的淋巴。其输出管注入中央淋巴结或尖淋巴结。 中央淋巴结：位于腋窝底的脂肪组织中，收纳上述 3群淋巴结的输出管，其输出管注入尖淋巴结。 尖淋巴结 ：沿腋静脉近端排列，收纳中央群及其他各群淋巴结的输出管，以及乳房上部的淋巴。其输出管合成锁骨下干，少数注入锁骨上淋巴结。左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。 ⑤腋鞘及腋窝蜂窝组织：包裹腋动脉、腋静脉和臂丛周围的结缔组织膜称为腋鞘，也称颈腋管，与颈部椎前筋膜相延续。腋窝内的大量疏松结缔组织，称为腋窝蜂窝组织。腋窝内的感染沿着蜂窝组织间隙和腋鞘，向上可蔓延至颈根部，向下可达臂部，向后经三边孔和四边孔蔓延至肩胛区、三角肌区，向前可通胸肌间隙。临床上作锁骨下臂丛麻醉时，可将药液注入腋鞘内，达到麻醉上肢的目的。 问：肘窝的组成，边界结构，内容物的排列关系？（南医2006） （2）肘窝的境界和内容物：是肘前区略呈三角形的凹陷，尖指向远侧，底位于近侧。 境界：上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌。顶由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。 内容物：主要有3条动脉（肱动脉、桡动脉和尺动脉）和3条神经（正中神经、尺神经和桡神经）。具体内容如下：肱二头肌腱在肘窝中心，是寻找神经血管的标志性结构。肱动脉位于肱二头肌腱的内侧，至桡骨颈水平分为桡动脉和尺动脉。2条肱静脉伴行肱动脉。肱动脉的内侧为正中神经。前臂外侧皮神经位于肱二头肌腱的外侧，皮神经的外侧为桡神经的浅、深2支，浅支经肱桡肌深面达前臂，深支经旋后肌至前臂后区。桡侧副动脉与桡神经伴随。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。 问：为什么临床常在肘窝处进行静脉注射?这里有哪些浅静脉，其解剖结构特征是什么? 答：因为肘窝处皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松，易于静脉注射操作。头静脉、贵要静脉和时正中静脉的位置一般都比皮神经为浅，所以不易损伤神经。 浅静脉解剖结构特征：头静脉和贵要静脉分别行于肱二头肌腱的外侧和内侧。此外肘正中静脉自头静脉分出，斜向上方注入贵要静脉；前臂正中静脉常分二支，分别注入头静脉和贵要静脉。 问：以肱二头肌腱膜及其肌腱为标志，谈谈其与周围神经血管的局部位置关系？ 答：在肘窝内的标志性结构是肱二头肌腱及其腱膜，当肘关节屈曲时可明显地在肘窝内摸到。 1．肱二头肌腱内侧的结构：肱二头肌腱的内侧，肱动脉于腱膜的下缘处(或旋前圆肌上缘附近、桡骨颈水平)分为桡、尺两动脉。正中神经位于肱动脉的内侧。正中神经在臂部不发出任何分支，而是在前臂上份向内侧发出许多肌支，支配前臂屈肌(除尺侧腕屈肌和指深层肌尺侧半为尺神经支配外)。肌支(运动神经)如受损伤，将引起肌肉瘫痪。前臂屈肌的上份大部是在正中神经的内侧，故至前臂屈肌的肌支是由神经的内侧缘发出，因此正中神经的内侧缘是危险缘，而其外侧缘则称安全缘，临床手术时应予注意。（2条肱静脉伴行肱动脉；肘深淋巴结位于肱动脉分叉处。） 2．肱二头肌腱外侧的结构：肌皮神经是从肱二头肌外侧缘，距肘横纹以上3－5厘米处穿出深筋膜成为前臂外侧皮神经。该神经向下走行适位于肱二头肌腱的外侧。桡神经位于肱肌的外侧，即肱肌和肱桡肌之间的沟内，易于和肌皮神经混淆，其区别方法是肌皮神经行于肱肌前面，介于肱肌和肱二头肌之间。桡神经行于肱肌外侧，介于肱肌和肱桡肌之间；在活体上不易摸到桡神经，如将肘部微屈，以握紧拳的桡侧缘置于较重的台面下，用力向上抬起，则肱桡肌和桡侧腕伸肌显得较突出，肱肌与肱桡肌之间的沟就易于摸清，在此沟内可摸到桡神经。前臂伸肌在桡神经的外侧，桡神经至伸肌群的分支均起自神经的外侧缘，故其外侧缘是危险缘．而内侧缘为安全缘。（桡侧副动脉与桡神经伴随。） 3．肘正中静脉、贵要静脉上段和前臂内侧皮神经常于肱二头肌腱膜浅面经过。 问：腕管的构成及通过结构?(中大2006) 腕管的构成及内容 ①腕掌侧韧带：前臂深筋膜在腕前区增厚形成腕侧掌韧带。 ②屈肌支持带：位于腕掌侧韧带的远侧深面，又名腕横韧带，是厚而坚韧的结缔组织带，其尺侧端附于豌豆骨和钩骨，桡侧端附于手舟骨和大多角骨。 桡侧腕管：屈肌支持带桡侧端分两层附着于舟骨和大多角骨，其间的间隙形成桡侧腕管，内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘通过。 尺侧腕管：屈肌支持带尺侧端与腕掌侧韧带的远侧部分之间的间隙称为尺侧腕管，内有尺神经和尺动、静脉通过。尺神经在腕部表浅，易受损伤。 ③腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有9条肌腱和1条神经通过，即4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及屈肌总腱鞘、1条拇长屈肌腱及其腱鞘和1条正中神经通过。正中神经在腕管内变扁平，紧贴屈肌支持带桡侧端的深面，腕骨骨折时可压迫正中神经，导致腕管综合征。 ④腕前结构的排列：通过屈肌支持带浅层的结构，由桡侧至尺侧依此是桡动脉及其伴行的静脉→桡侧腕屈肌腱→掌长肌腱→尺动脉及其伴行的静脉→尺神经。 问：谈谈在腕部屈肌支持带(腕横韧带)的浅面和深面有哪些结构通过? 答：（1）通过屈肌支持带浅面的结构即是通过尺侧腕管的结构：尺神经经腕横韧带的浅面，紧贴豌豆骨的桡侧与尺动脉脉之间下行，再经掌短肌的深面至手掌。尺神经在豌豆骨稍下分为浅、深两支。浅支下行分出一条细支至小指的尺侧缘，主干继续下行至第四指蹼处分为两支，分别至第四、第五两指的相对缘，尺神圣的浅支支配手掌尺侧一个半手指的皮肤感觉(深支在深层结构叙述)。 （2）通过屈肌支持带深层的结构即是通过腕管的结构，有指浅、指深屈肌腱和拇长屈肌等9条肌腱和1条正中神经。 解剖学“鼻烟壶”的境界与内容： 位于腕和手背桡侧。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突。窝底由舟骨和大多角骨组成，在窝内有桡动脉通过。舟骨骨折时，“鼻烟壶”可因肿胀而消失，且可有压痛。此处也是切开拇伸肌腱鞘、结扎桡动脉的合理途径。 伸肌支持带：由腕背部深筋膜增厚形成，又名腕背侧韧带，其内侧附于尺骨和三角骨，外侧附于桡骨。伸肌支持带向深方发出5个纤维隔，附于尺、桡骨的背面，将腕后区分成6个骨纤维性管道，9块前臂后群肌的肌腱及腱鞘在管内通过。 腕伸肌腱：从桡侧向尺侧依次通过各骨纤维性管道的肌腱为：①拇长展肌腱和拇短伸肌腱及其腱鞘；②桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘；③拇长伸肌腱及其腱鞘；④指伸肌腱与示指肌腱及其腱鞘；⑤小指伸肌腱及其腱鞘；⑥尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。 问：尺神经、桡神经、正中神经在腕部损伤时，可出现哪些主要功能障碍? 答：1.腕部的正中神经位置较表浅，易被锐器伤且常伴有屈肌腱损伤。月骨脱位，常合并正中神经损伤，多为挫伤或挤压伤。此外，正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大等，而产生慢性神经压迫症状。 腕部正中神经损伤①畸形 早期手部畸形不明显，后可见大鱼际肌萎缩并扁平，拇指内收呈猿掌畸形。伤后时间越长，畸形越明显。② 运动 拇指不能对掌，不能用拇指指腹接触其他指尖。③感觉 在掌侧，拇指、示指、中指及环指桡侧半，在背侧，示指、中指远节均有感觉障碍。④营养改变 手部皮肤和指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端小而尖，皮肤干燥不出汗。 2. 在腕部，尺神经表浅易受切割伤。 腕部尺神经损伤① 尺神经损伤后可出现手部爪状畸形（大多限于环小指），腕部损伤爪状畸形较高损伤明显。手内肌广泛瘫痪，小鱼际肌萎缩，掌骨间隙明显凹陷。②运动 尺神经在腕部平面损伤，尺侧屈腕肌及环指和小指指深屈肌功能仍存在，其他同肘以上损伤。（尺神经在肘部损伤时，屈腕力减弱及不能伸环指和小指远侧关节。各手指不能内收外展。拇指和示指不能对掌成“O”形。拇指和示指间夹纸试验显示无力，手的握力减少，手失去灵活性。）③感觉 尺神经在腕部损伤，手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉障碍。（尺神经在肘部损伤，除上述感觉障碍外，手背尺侧半亦有感觉障碍。） 3. 腕部桡神经损伤 ①畸形 由于伸腕、伸拇及伸指肌瘫痪，手呈“腕下垂”畸形。肘以下平面损伤时，由于支配桡侧腕伸肌的分支未受损，故腕关节可背伸，但向桡偏，仅有垂拇、垂指和前臂旋前畸形。②运动 桡神经损伤平面在肘关节以下，主要表现为伸拇和伸指不能。（桡神经在上臂损伤后，出现伸腕、伸拇、伸指不能，由于肱二头肌的作用，前臂旋后能够完成，但力量明显减退。拇指不能向桡侧外展）③感觉 感觉支损伤后，在手背桡侧半、上臂下半桡侧的后部、前臂背侧及虎口背侧感觉减退或消失。 3． 手的局解 （1）手掌 手掌的浅层结构：尺神经掌支、正中神经掌支、桡神经浅支、掌短肌。 手掌的深层结构：深筋膜、骨筋膜鞘、筋膜间隙等 深筋膜浅层：覆盖于鱼际肌、小鱼际肌和掌心指屈肌腱的浅面，分为鱼际筋膜、小鱼际筋膜和掌腱膜。 掌腱膜：由掌长肌腱形成，呈尖向近侧的三角形，远侧分成4束纵行纤维（2-5指未节指骨底），由浅面的纵行纤维和深面横行纤维组成。 在掌骨头处，掌腱膜深层的横行纤维与其向远端发出的4束纵行纤维之间，围成3个纤维间隙，称指蹼间隙。内含大量脂肪和从手掌到手指的血管、神经，是手掌、手背和手指三者之间互相交通的渠道。 深筋膜深层：包括骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜，较浅层薄弱。骨间掌侧筋膜覆盖于骨间掌侧肌和掌骨的表面，位于诸指深屈肌腿的深方。骨间掌侧筋膜在第 3掌骨前面向桡侧分出一部分，覆盖在拇收肌表面，称拇收肌筋膜。 骨筋膜鞘：从掌腱膜的外侧缘发出掌外侧肌间隔，向深层附于第 1掌骨。从掌腱膜的内侧缘发出掌内侧肌间隔，向深部附于第5掌骨。如此，在手掌形成 3个骨筋膜鞘（格），即外侧鞘、中间鞘和内侧鞘。 （1）（掌）外侧鞘：又名鱼际鞘，位于掌外侧肌间隔的外侧。由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第 1掌骨围成。内有除拇收肌（尺神经支配）以外的鱼际诸肌（拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌），拇长屈肌腱（前臂前群肌）及腱鞘，以及至拇指的血管、神经等。 （2）（掌）中间鞘：位于掌内、外侧肌间隔之间。由掌腱膜，掌内、外侧肌间隔，骨间掌侧筋膜内侧半及拇收肌筋膜共同围成。其内有指浅、深屈肌的8条肌腱、4块蚓状肌、屈肌总腱鞘、掌浅弓及其分支和神经等。 （3）（掌）内侧鞘：又名小鱼际鞘，位于掌内侧肌间隔的内侧。由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第 5掌骨围成。其内有除掌短肌外的小鱼际肌（小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌）和至小指的血管、神经等。 除上 3个骨筋膜鞘外，在中间鞘的后方外侧半还有拇收肌鞘，由拇收肌筋膜、骨间掌侧筋膜、第1掌骨和第3掌骨共同围成，包绕拇收肌。拇收肌与骨间掌侧筋膜之间有潜在的腔隙，称拇收肌后间隙。 筋膜间隙：位于中间鞘内，包括外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。两间隙被掌中隔分开。掌中隔是连结于掌腱膜与骨间掌侧筋膜之间的纤维组织，包绕示指屈肌腱和第一蚓状肌后，附着于第3掌骨。 掌中间隙：位于中间鞘内侧半的深方。前界为中指、环指和小指屈肌腱、第2－4蚓状肌和手掌的血管、神经，后界为掌中隔后部，第3、4掌骨，骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜，内侧界为内侧肌间隔，外侧界为掌中隔的前部。掌中间隙向远侧沿第2－4蚓状肌鞘与2－4指蹼间隙相通，进而可通向手背。掌中间隙的近侧达屈肌总腱鞘的深面，可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。此间隙有感染时，可经上述渠道蔓延。 鱼际间隙：位于中间鞘外侧半深方。前界为掌中隔前部、示指屈肌腱、第1蚓状肌及手掌的血管、神经；后界为拇收肌筋膜；外侧界为外侧肌间隔；内侧界为掌中隔后部。鱼际间隙向远端经第l指蹼间隙通向示指背侧，其近端为盲端。 问：手掌动脉的解剖位置？（复旦2003） 血管：手的血液供应来自桡动脉和尺动脉的分支，两动脉的分支彼此吻合成掌浅弓和掌深弓。掌浅弓：由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成。该弓位于掌腱膜和掌短肌的深方，指屈肌腱及屈肌总腱鞘，蚓状肌和正中神经及尺神经各分支的浅面。它发出3条指掌侧总动脉（各自在指蹼间隙分为2支指掌侧固有动脉，分布于相邻两指的相对缘。）和1条小指尺掌侧动脉。（分布于小指尺侧缘） 掌深弓：由桡动脉终支和尺动脉的掌深支吻合而成。该弓位于骨间掌侧筋膜和骨间掌侧肌之间。掌深弓的位置高于掌浅弓 l－ 2cm，由弓的凸侧向远侧发出3条掌心动脉，在掌指关节处分别与相应的指掌侧总动脉吻合。桡动脉从手背间隙穿第一掌骨间隙先发出拇主要动脉，后分3支分布于拇指两侧缘和示指桡侧缘。掌浅弓和掌深弓保证手在抓握时血液供应的流畅。 问：手掌有哪些神经支配?其行径要点是在什么地方?分别管理哪些范围(感觉和运动)? 答：神经：手掌面有尺神经、正中神经及其分支分布。 尺神经主干经屈肌支持带的浅面，尺动脉的尺侧下行进入手掌，分为浅、深2支。浅支发出分支至掌短肌，并在该肌深面又分为指掌侧固有神经和指掌侧总神经，分布于小指掌面尺侧缘和小指、环指相对缘的皮肤。深支主要为肌支，与尺动脉的掌深支伴行，行于掌深弓的近侧，发出分支至小鱼际诸肌、骨间肌，第3、4蚓状肌，拇收肌。 正中神经经腕管进入掌，在屈肌支持带的深方发出3支指掌侧总神经，行于掌浅弓的深面。每条又各分为2条指掌侧固有神经，分布于拇指、示指、中指和环指相对缘的皮肤，并分支至第 l－ 2蚓状肌。返支是由第1指掌侧总神经发出进入鱼际肌内，分支支配拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。返支在手部位置表浅，易受损伤。损伤时拇指功能部分丧失。 问; 手掌的主要层次结构是怎样安排的?（复旦） 简述手掌部掌侧的层次结构？（中大2003） 答：手掌部层次结构，以掌心部为例简表如下： 浅层结构：皮肤→浅筋膜→掌腱膜（深筋膜） 中层结构：掌浅弓→正中神经(桡侧) 和尺神经浅支(尺侧) →指浅屈肌腱、指深屈肌腱及蚓状肌 深层结构：掌深弓→尺神经深支→掌深筋膜→骨间肌及掌骨 手背 （1）浅层结构：浅筋膜内浅静脉吻合形成手背静脉网。手背静脉网的桡侧半形成头静脉，尺侧半形成贵要静脉。手背的淋巴回流与静脉相似，也形成丰富的淋巴管网。 （复习系统解剖学手背静脉及淋巴回流？） 手背浅筋膜内有丰富的静脉网，位于皮神经的浅面，它接受手指和手掌浅层以及手深部来的静脉。手背静脉网的两侧，分别与拇指、小指的指背静脉汇合成头静脉和贵要静脉的起始部。手的血液回流，以手背静脉为主，当腕部以下断离再植时，必须仔细接通手背静脉，才能保证断手的存活。 问：手背皮肤由哪些神经支配?其行径要点在什么地方?各管理哪些范围? 答：手背的皮神经主要有桡神经浅支、尺神经手背支。在手背分别分布于桡侧半和尺侧半的皮肤后，各分为五指背神经，分别分布于桡侧和尺侧两个半指背的皮肤 桡神经浅支：分布于手背桡侧半皮肤，并发出5条指背神经分布于拇指、示指和中指近节相对缘的皮肤（中节、远节由正中神经支配）。 尺神经手背支：分布于手背尺侧半的皮肤，再分出5条指背神经分布于小指、环指和中指相对缘（尺侧半）的皮肤。 深层结构 ①手背筋膜：手背部的深筋膜，分浅、深两层。浅层是腕后区伸肌支持带的延续，深层为骨间背侧筋膜。指伸肌腱与手背筋膜的浅层结会形成手背腱膜。腱膜的两侧分别附于第2掌骨和第5掌骨。骨间背侧筋膜为手背筋膜深层，在掌骨近端以纤维隔与手背腱膜相连结，远端在指蹼处手背筋膜的两层相结合。 ②筋膜间隙： ③指伸肌腱：在手背有 4条，分别走向第 2－ 5指，越过掌骨头后向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨背面形成指背腱膜，又称腱帽。 4、手指 （1）指髓间隙又称指髓（中大2003），是位于远节指骨的骨膜与皮肤之间的密闭间隙，约占其远侧的4／5部。在指远侧横纹处，有纤维隔连于指深屈肌腱末端和皮下，形成指髓的近侧边界，其两侧、前面和末端均被坚韧的皮肤封闭。指髓内有许多纤维束或隔连于皮肤与骨膜之间，将指腹的脂肪分成许多小叶，内有血管和神经末梢。当指髓感染时，由于肿胀，指髓间隙内压力升高，压迫神经末梢和血管，引起剧烈疼痛，应及时从指端侧方切开减压，以免指骨坏死。切开时必须切断纤维隔，直达骨膜，才能保证引流通畅。 （2）手指的血管和神经：各手指均有2条指掌侧固有动脉和两条指背动脉，并与同名神经伴行。指掌侧固有动脉行于各指的两侧面（指掌侧面与背侧面交界线上的前后方），在指端相吻合。指背动脉较短小，仅达近侧指关节，行于各指两侧面。手指的静脉主要位于手指背侧。浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通，一旦有感染可互相蔓延。 （问：手指的血管和神经，其行径和位置是怎样安排的?根据这个行径特点，临床上止血和麻醉应在何处?） （3）指腱鞘：包绕指浅、深屈肌腱，由腱纤维鞘和腱滑膜鞘两部分构成。 ①腱纤维鞘：手指深筋膜增厚，附着于指骨及关节囊的两侧，形成一骨纤维性管道，对肌腱起约束、支持和滑车作用，并增强肌拉力。 ②腱滑膜鞘：位于腱纤维鞘内，为包绕肌腱的双层管状结构。此鞘由滑膜构成，分脏、壁两层。脏层包绕肌腱表面，壁层贴附于腱纤维鞘的内面和骨面。腱滑膜鞘的两端封闭，从骨面移行到肌位的双层滑膜称为系膜或腱纽，内有出入肌腱的血管和神经。拇指与小指的滑膜鞘分别与桡侧和尺侧囊相连续，第2－4指的滑膜鞘从远节指骨底向近侧延伸，直达掌指关节处。 问：手指外伤感染是常见疾病，从已学过的解剖学知识你能考虑到哪些问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ? 答：（1）手背浅筋膜很疏松，缺少脂肪，故手背炎症时易于肿胀。 （2）手背浅筋膜、深筋膜(浅层、深层)两者之间联系疏松，感染时，常互相扩散，使整个手背肿胀。（由于手背的筋膜在掌骨的近、远端彼此结会，因此在浅筋膜、手背筋膜和骨间背侧筋膜之间形成2个筋膜间隙。手背皮下间隙：为浅筋膜与手背腱膜之间的间隙。腱膜下间隙：为手背腱膜与骨间背侧筋膜之间的间隙。上述2个间隙均比较疏松，且常有交通。因此，当手背有感染时，炎症可互相扩散，致使整个手背肿胀。） （3）手掌远端的浅淋巴管网在指蹼间隙处流向手背淋巴管网，因此，当手部有感染时，手背较手掌肿胀明显。 （4）指掌侧的皮下组织积聚成球状，有纤维束介于其间，将皮肤连于指骨骨膜和腱鞘，当外伤感染时，常向深层扩散。在指掌横纹处，因无皮下组织，故皮肤直接与腱鞘相连，刺伤感染时，常常导致腱鞘炎。 （5）当指髓感染时，由于肿胀，指髓间隙内压力升高，压迫神经末梢和血管，引起剧烈疼痛，应及时从指端侧方切开减压，以免指骨坏死。切开时必须切断纤维隔，直达骨膜，才能保证引流通畅。 （6）手指浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通，一旦有感染可互相蔓延。 （7）掌中间隙向远侧沿第2－4蚓状肌鞘与2－4指蹼间隙相通，进而可通向手背。掌中间隙的近侧达屈肌总腱鞘的深面，可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。此间隙有感染时，可经上述渠道蔓延。