论医疗机构对危急患者的强制缔约义务

第 9 卷 � 第 3 期 大连海事大学学报(社会科学版) Vol. 9, No. 3 2010 年 6 月 Journal of Dalian Maritime University ( Social Sciences Edition) Jun. 2010 文章编号: 1671�7041( 2010) 03�0077�05 论医疗机构对危急患者的强制缔约义务 郭 � 鸣 (武汉大学 国际法研究所,武汉 � 430072) 摘要: 通常情况下, 医疗机构与患者之间是医疗 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 关系。 为使患者得到及时的医治, 从维护患者的生命健康权益考 量,对于危急患者, 医疗机构负有强制缔约义务, 非有正当理 由,不得拒绝患者的请求。医疗机构所负有的强制缔约义务 是法定的民事义务,在医疗机构违反该义务且给他人造成损 害时,应该承担缔约上的过失责任。 关键词:医疗机构; 强制缔约;先合同义务 中图分类号: D923 � � � � � 文献标志码: A� On forced contracting obl igation of medical institution to patient in imminent danger GUO Ming ( Institute of Internat ional Law , Wuhan Univ. , Wuhan 430072, China) Abstract: Normally, there is a medical service contract betw een medical institution and t he pat ient. In order to safeguard the pa� tient� s life and health, and cure the patient in time, the medical inst itution has the forced contracting oblig ation to patient in im� minent danger. They shouldn� t refuse the patient� s request w ithout proper reason. The for ced contracting obligation of medical institut ion is leg al civil duty. The medical institution should take responsibilit ies of the contr acting neg ligence w hen one breaches the obligation and causes damage to any other per� son. Key words: medical institution; forced contract; pre�contract obligation 近年来,医院以危急患者所带费用不足拒绝救 治,引起患者伤重不治的事件屡见报端。举典型事 件言之: 2005年 12 月, 农民工王某腹痛难忍, 被送 往北京同仁医院。因王某身无分文, 院方拒绝予以 救治,不久王某死在医院。事情发生后,王某亲属以 北京同仁医院为被告向北京市东城区人民法院提起 诉讼。2006年 10 月, 此案在北京市东城区人民法 院公开审理。法院认为:农民工王某不应被送到同 仁医院救治。理由是同仁医院不是定点救治机构, 坐落在北京市东城区、由民政部门办的龙夫医院才 是救治弱势群体的定点医疗机构。因此同仁医院对 王某之死不承担任何责任。[ 1] 就本案而言, 同仁医院是否对王某之死承担民 事责任的关键, 在于同仁医院是否负有强制缔约义 务。而欲明确医疗机构是否负有强制缔约义务, 必 须明确医疗机构与患者之间的法律关系。很显然, 若医疗关系的主要性质并非契约关系,那么, 所谓医 疗机构的强制缔约义务就失去了依据。因此, 判断 医疗关系的性质, 就成为确定医疗机构是否负有强 制缔约义务的前提。以下对此予以分析。 � � 一、医疗机构与患者之间的法律关系的 性质 � � 所谓医疗关系, 是指医疗机构或医生与病人之 间所构成的法律关系。[ 2] 248在我国, 对于通常情形下 医疗机构与患者在诊疗过程中产生的医治关系的法 律性质,学者存在不同的认识。概括而言,有以下几 种学说。一是 公益说!。该说认为,多数医疗机构 均是政府实行一定的补贴并严格限制服务价格的公 立非营利性机构,其福利色彩较浓,医疗机构不是一 般意义上的经营者, 医患关系应由行政法予以调整。 二是 医疗消费说!。此说认为患者至医院就诊是一 种 接受服务!的行为, 医院从事的是 提供服务!的 行为,从而医患关系是一种消费者和经营者的关系, 应该适用∀消费者权益保护法#的规定。∃ [ 3] 三是 侵 权行为说!。该说认为,医疗卫生事业属于社会福利 事业,医疗单位与患者之间并不存在平等的合同关 系,医务人员职责职权建立在法律或有关规章的基 础上,而不是当事人约定的结果,医务人员过失造成 患者身体上的损害即构成侵权行为。[ 4] 四是 医疗合 � ∃ 1999年颁行的∀广东省实施%中华人民共和国消费者权益保 护法&办法#中明确规定,患者也是消费者。 收稿日期: 2010�01�20 作者简介: 郭 � 鸣 ( 1978- ) , 女, 武汉人, 博士研究生; E�mail: gm7245@sohu. com 同说!。此说认为, 患者至医院按规定支付医疗费 用,医院接诊,表示同意为其提供医疗服务, 就达成 了医疗服务契约关系,其实质为双方法律行为。 本文认为, 由于医疗关系具有复杂性, 因此, 对 于医疗机构与患者在诊疗的过程中产生的医疗关 系,并不能简单地判断其性质。在大陆法系国家或 地区,在法学上通常将医疗关系分为以下 3种。 ( 1)医疗契约关系。即医疗机构或医务人员与 患者之间的契约关系。该关系经由当事人的自由意 思而成立, 即医疗合同或诊疗合同。医疗合同的成 立与一般的合同一样, 经过要约和承诺达成合意而 成立, 即患者提出医疗的要约, 医务人员接受要求即 承诺, 医疗合同便得以成立。医疗契约以医疗行为 为核心,所谓医疗行为,是指由医生利用药物、器材、 手术等方式,包括问诊、检查、检验、诊断等准备或辅 助行为,以恢复病患之健康、除去患者身体上的伤 害,或以矫正其身体之缺陷、残障为目的的诊疗行 为。整形、堕胎或为移植或实验之目的,而对患者身 体所采取的、足以影响其健康或身体之完整状态的 措施,也被视为医疗行为。[ 2] 239 ( 2)无因管理关系。在医疗法律关系中, 也有因 医疗机构或医务人员对患者事实上的医疗法律行为 而产生的医疗法律关系, 这种情形构成医疗机构或 医务人员与患者间的无因管理关系, 如医务人员在 医院外发现患者而加以治疗,或者医务人员对自杀 未遂而不愿就医者予以救治等。 ( 3)强制医疗关系。是指国家基于对国民生命 和身体健康的维护, 分别对医疗机构或医务人员与 患者科以强制诊疗与强制受诊义务, 如强制戒毒、强 制身体检查等。此为公权力的行使, 在性质属于政 府的行政行为。 本文认为, 从民法理论和实践上看,在无因管理 和强制医疗之外, 医疗机构与患者之间应该属于平 等的以医疗行为为内容的法律关系, 其符合民法上 的契约的要件和特征。换言之,在通常情形下,医疗 机构与患者在诊疗过程中产生的医治关系在性质上 属于契约关系, 即医疗契约关系。 医疗契约乃是以医疗机构或医务人员提供特殊 的技能、知识及技术为内容的契约。从大陆法系大 多数国家或地区的立法来看,医疗契约均为无名契 约,如德国、日本、我国台湾地区等,医疗契约的规定 散见于医事特别法、行政法乃至程序法中。唯一例 外的是荷兰,经过修订的∀荷兰民法典#将医疗契约 直接纳入民法典, ∃ 以民事基本法的形式规定医疗 契约关系的各项内容, 从而使医疗契约成为典型契 约。由于荷兰法上的医疗契约业已有名化, 因此医 疗契约在性质上属于一种独立的有名合同, 对其性 质已不存在疑义。 通常情况下, 医疗契约因患者寻求医疗机构的 诊断、治疗或其他医疗服务行为,而医疗机构同意对 患者施以医疗行为的合意而成立。因此, 在医疗契 约的订立过程中,患者是要约人,而医疗机构为承诺 人,医疗契约为诺成契约。与一般契约相比, 医疗契 约的特殊之处在于, 患者通常是通过 挂号!方式作 出要约的意思表示。此处所指的挂号包括书面、口 头、电话以及互联网等多种方式, 均可以构成要约。 患者作出的要约经医疗机构表示接受后, 即构成医 疗机构的 承诺!, 医疗契约即告成立。在特殊情况 下,病患可能未经挂号就直接接受了医护人员实施 的医疗行为,如紧急求诊的病患尚未挂号,医护人员 就立刻施以紧急救护;或者在私人开设的诊所, 并未 设立挂号 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 , 医生对于前来求诊的患者直接实施 诊疗。这类情形, 患者虽无挂号作为双方医疗合同 成立的凭证,但在医疗机构对患者实施主要诊治行 为时,患者表示接受的,医疗契约同样予以成立。 � � 二、医疗机构负有强制缔约义务的立法 基础 � � 所谓强制缔约, 是指依据法律规定民事主体负 有与他人缔结契约的法定义务,非有正当理由, 不得 拒绝缔结契约。强制缔约制度实质上是对缔约人缔 约自由的限制。从强制缔约制度产生的背景来看, 其产生于 19世纪末 20世纪初。这是因为, 自 19世 纪晚期以来,随着主要资本主义国家先后进入垄断 阶段,在很多领域大幅度地减少了竞争,经济上的强 者与弱势群体之间的力量不均衡的趋势愈来愈明 显,处于劣势的一方在某些情况下很难实现其缔约 自由。这样,由于时代的变迁,坚持契约自由即契约 正义的古典契约法, 随着社会经济条件的变迁, 遭遇 到严峻的挑战。正如学者所言: 法律上所谓契约自 由,在现实生活中,成为社会上强者之专制的自由以 及社会上弱者之专制的服从。! [ 5]为确保民事主体的 意志决定自由, 避免私法自治形同虚设,并保障作为 公民基本权利的缔约自由权的实现,对某些民事主 78� � � � � � � � � � � � � � � 大连海事大学学报(社会科学版) � � � � � � � � � � � � � 第 9卷 � ∃ 荷兰于 1994年颁布了∀医疗服务法案# , 具体规定病人在医 疗关系中所享有的各项权利,以及可能导致医疗责任的各项侵权的 情形。该法案于 1995年被收入∀荷兰民法典#第七编 具体合同!之 中,并易名为 医疗 服务合同 环保管家服务合同免费下载技术服务合同下载技术服务合同模板下载服务合同范本档案数字化服务合同 !。 体缔约自由予以限制, 并施加强制缔约义务就成为 立法上的必然选择。强制缔约制度就是在当事人之 间的均衡性动摇的情况下,为保障某些民事主体的 缔约自由权的实现, 不得不对某些民事主体的缔约 自由权进行的强制性干预的结果。可以说, 在新的 历史条件之下, 强制缔约制度的产生, 对古典契约自 由原则进行了必要的矫正,在很大程度上弥补了契 约自由与契约正义之间的鸿沟,在法律上为那些难 以实现其缔约自由权的民事主体提供了支持。 依据传统的契约自由原则,医疗机构或医生对 患者并无救助的义务。尽管救死扶伤是医生的天 职,不容许医疗机构和医生漠视患者的身体健康而 不予救治, 然而,在法律未明文规定医疗机构负有与 患者订立医疗契约的义务的情况下, 救死扶伤对医 疗机构而言仍仅仅是一个道德义务而非法律义务。 但是, 在人身权受到广泛保护的背景之下,为使患者 得到及时的医治,从维护患者的生命健康权益考量, 许多国家或地区的法律都规定医疗机构负有强制缔 约义务,非有正当理由,不得拒绝患者的请求。这正 是强制缔约制度的具体表现形式之一。如我国台湾 地区 医师法!第 21条规定: 医师对于危机之病症 不得无故不应招请或无故延迟。! 药剂师法!第 21 条规定: 药剂师无论如何,不得无故拒绝药方之调 剂。! 助产士法!第 15 条规定: 助产士不得无故拒 绝或迟延助产。! 医疗法!第 43条第 1项规定: 医 院、诊所遇有危急病人,应即依其设备予以救治或采 取一切必要措施, 不得无故拖延。! 精神卫生法!第 26条第 1项规定: 精神医疗机构应提供病人积极 适当之治疗,不得无故拖延。!日本∀医师法#第 19条 第1项规定: 从事诊疗之医师,在诊察治疗之请求 存在的场合,若无正当事由,不得拒绝该请求。! 我国∀执业医师法#第 24条规定: 对危急患者, 医师应当采取紧急措施进行诊治,不得拒绝急救处 置。!∀医疗机构管理条例#第 31条规定: 医疗机构 对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条 件不能诊治的病人, 应当及时转诊。!从保障自然人 人身权和实现患者缔约自由的角度考量, 应该认为, 医疗机构对于危急患者应该负有强制缔约的义务, 非有正当理由不得拒绝。由于强制缔约义务是法律 对民事主体施加的与相对人缔结契约的义务, 因而 只有医疗机构与患者之间的医疗关系是因医疗契约 引起的情形,医疗机构所承担的才是强制缔约义务。 因此, 对于强制医疗的情形, 如强制戒毒、强制身体 检查等,由于此类行为是国家基于对公民生命和身 体健康的保护而对患者实行的强制性的诊疗, 性质 上就是一种行政行为。因此,即使医疗机构负有诊 疗的义务,也并非强制缔约义务。 � � 三、医疗机构负有强制缔约义务的主要 情形 � � 依据我国∀执业医师法#第 24条的规定, 医疗机 构负有强制缔约的义务。对此,有以下两个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 值 得研究。 其一, 是否所有的医疗机构都负有强制缔约义 务? 医疗机构是医生执行医疗业务的机构, 鉴于医 疗业务特殊的专业性和技术性,医疗机构的设立必 须经过卫生行政部门的审批和资格认证。就医疗机 构的分类来说, 医疗机构既可能是法人,也可能是由 一个医生单独经营的非法人机构。我国∀医疗机构 管理条例#并未对医疗机构依民法上的法人为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 作上述分类,仅仅在∀医疗机构管理条例实施细则# 中对医疗机构按医疗业务作出了分类。∃既然法律科 以医疗机构负有强制缔约义务,则所有的医疗机构 都应当负有强制缔约义务。 有观点认为,由于医疗机构负有强制缔约义务, 因此当患者前往医疗机构就诊时,医疗机构无正当 理由不得拒绝患者就诊。[ 6]这一认识显然值得商榷。 从以上对医疗契约的分类来看,可以认为,医疗机构 对于以健康检查为目的的健康检查契约, 以及具有 特殊目的, 如美容、整形等特殊医疗契约的订立, 并 不负强制缔约的义务。不仅如此,就是对于普通的 医疗契约, 依据法律的规定,医疗机构也仅仅对危急 病人和危重病人负有强制缔约义务。因为从法律对 医疗机构施加强制缔约义务的立法宗旨来看, 其是 为了保障危急病人和危重病人能够与医疗机构缔结 医疗契约, 以挽救其生命,或者恢复其遭受严重疾病 侵袭的身体健康。所谓危急病人和危重病人, 是指 病人的病症若不及时医治就会有生命危险的患者。 显然,如果患有普通疾病的患者请求订立医疗契约, 医疗机构也负有强制缔约义务的话, 即使有必要,在 79第 3期 � � � � � � � � � 郭 � 鸣:论医疗机构对危急患者的强制缔约义务 � � � � � � � � � � � ∃ 我国∀医疗机构管理条例实施细则#第 3 条规定了医疗机构 的类别: (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专 科医院、康复医院; (二 )妇幼保健院; (三 )中心卫生院、乡 (镇 )卫生 院、街道卫生院; (四) 疗养院; (五) 综合门诊部、专科门诊部、中医门 诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部; (六) 诊所、中医诊所、民族 医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站; (七) 村卫生室 (所 ) ; (八)急救中心、急救站; (九)临床检验中心; (十)专科疾病防治院、专 科疾病防治所、专科疾病防治站; (十一)护理院、护理站; (十二)其他 诊疗机构。! 现阶段也不具现实可能性。 其二,医疗机构负有强制缔约义务之情形,医疗 契约的成立有无特殊性? 探讨医疗契约强制缔约的 方式, 须明确医疗契约的当事人。医疗契约的当事 人可分为医疗机构与患者两个方面。就医疗机构而 言,一般认为,患者进入医院,应以医疗机构为医疗 契约的当事人。此时主治医生则是医院的使用人或 履行辅助人。但若患者于就医时特别指定应诊医 生,则应认为医生和医院同时为医疗契约当事人。 但是,在个人开业的诊所, 医疗契约之一方当事人, 应为该诊所的医生。[ 7] 300 医疗契约的订立过程一般表现为患者前往医疗 机构挂号就诊, 医疗机构接受患者就诊,从而产生医 疗契约关系。有观点认为,患者方为要约人, 即患者 方的挂号行为是要约行为,医方为承诺人,则医方以 接受挂号、发给挂号单为承诺。[ 8]这一认识显然值得 商榷。依据要约的基本特征,要约的内容必须具体 确定。所谓 具体!, 是指要约的内容必须具有足以 使契约成立的主要条款; 所谓 确定!, 一方面是指要 约的内容必须明确, 另一方面是指要约在内容上必 须是最终的、无保留的。[ 9] 210- 211 挂号!显然不能满 足要约的这一特征, 因为有些患者在就诊时甚至连 自己的病情都不知晓,将患者的挂号行为视为要约, 有悖常理。本文认为, 基于医疗机构承担着救死扶 伤的社会职责, 其所承担的强制缔约义务是医学伦 理法律化的结果。因而,应该将医疗机构的设立本 身视为公开要约。相应地,患者就诊时的挂号行为 则是对医疗机构公开要约的承诺。 就患者本人而言,若其具有完全行为能力,则医 疗契约当事人为患者本人;若患者于疾病发作而不 能为明示之意思表示时, 医疗契约也可以默示或意 思实现的方式, 承认契约之成立;若患者为无行为能 力人或限制行为能力人, 在监护人或其他法定代理 人陪同之时,则契约当事人为监护人或其他法定代 理人。 特殊之情形, 是患者不省人事或无意识或精神 错乱之时, 医疗契约当事人如何确定? 在夫妻间之 一方, 因另一方昏迷, 而将其送往医院治疗者, 一般 见解认为, 此时夫妻之一方基于日常家事代理权,可 以代理患者与医院订立医疗契约; 在近亲关系,如双 亲与成年子女或其他近亲属,在一方陷入昏迷,而另 一方将其送往医治者,一般见解认为, 此时送往医治 的近亲属一方是医疗契约当事人,与医院订立的是 为第三人利益契约; [ 7] 301若送往医治的是患者的朋 友、加害人或其他无关系之人, 笔者认为, 在此情形 下,患者的朋友、加害人或其他人与患者之间构成无 因管理。若管理人以自己的名义成立医疗契约, 则 管理人同时构成无权代理行为,但患者必须承认该 无权代理行为,以免除管理人的债务, [ 10] 即患者与 医疗机构为医疗契约的当事人;若管理人以患者的 名义成立医疗契约, 则管理人与医疗机构为医疗契 约的当事人,当然,患者应负有清偿债务的义务。而 且,自患者知晓该事情而予以承认者, 适用委任关系 之规定。但是, 在此情形下,医疗机构与患者之间通 常不可能构成无因管理。 值得注意的是, 由于医疗诊疗技术的专业性和 复杂性,以及疾病种类的多样性,医疗机构有下列正 当理由的,可以拒绝危急病人和危重病人的缔约请 求。第一,明显超出医疗机构的诊疗能力。在现实 生活中,由于医疗机构所从事的诊疗行为越来越专 门化,对于一个专业性非常强的医疗机构而言, 危急 病人和危重病人所患疾病明显超出其诊疗能力的, 该医疗机构可以拒绝患者的请求。例如, 对于一个 身体遭受严重创伤的危急病人,以整形和美容为主 要诊疗范围的医疗机构当然不应负有强制缔约义 务。但是, 为避免贻误病情,该医疗机构应当及时对 危急病人进行转诊。除医疗机构限于设备或者技术 不能对危急病人和危重病人进行诊疗的情况外, 其 不能以其他原因, 如医疗机构的设立性质是公立的 抑或是私立的, 或者患者身无分文等理由,拒绝危急 病人和危重病人的缔约请求。就前述案件而言, 既 然同仁医院负有强制缔约义务,因而北京东城区法 院的判决理由显然是不能成立的。第二, 如果医疗 机构的门诊患者已超过该医疗机构所能接受的能 力,医疗机构也可以拒绝危急病人和危重病人的缔 约请求。 � � 四、医疗机构拒绝危急患者所应承担的 民事责任 � � 既然医疗机构所负有的强制缔约义务是民事义 务,而且是法定的民事义务, 那么,在医疗机构违反 强制缔约义务且给他人造成损害时,就应该承担民 事责任。理论界对于强制缔约的义务人违反强制缔 约义务时可能承担的民事责任的性质,认识并不一 致,主要有以下几种学说。第一, 侵权责任说。我国 台湾地区学者大多认为, 负有强制缔约义务者, 非有 正当理由, 致相对人遭受损害,当事人之间虽不因之 而当然成立契约关系, 但义务人应该向相对人承担 80� � � � � � � � � � � � � � � 大连海事大学学报(社会科学版) � � � � � � � � � � � � � 第 9卷 � 侵权损害赔偿责任。[ 11] 第二, 缔约过失责任说。有 学者认为, 负有强制缔约义务的人,在违背强制缔约 义务时, 可能构成缔约过失责任。[ 9] 333第三, 独立责 任说。该说认为, 违反强制缔约义务所产生的是一 个独立的责任类型。理由在于,强制缔约义务的设 立是为使公共服务部门履行其应尽的社会职能, 以 满足人民基本的生活需要,且强制缔约在相当程度 上体现着对社会弱者的救济,因而违反强制缔约义 务的承担方式主要是强制契约的订立, 这与侵权责 任的承担方式主要是赔偿损害完全不同。[ 12] 笔者认为, 强制缔约义务实质上是先契约义务。 在相对人与强制缔约义务人因为缔结契约而进行的 接触中,由于义务人负有强制缔约的法定义务, 因 此,相对人完全可以基于对法律的信赖,而与之形成 特别的信赖关系和忠诚关系。甚至可以认为, 与基 于诚实信用原则产生的一般的先契约义务相比, 基 于法律明文规定的强制缔约义务使义务人与相对人 之间形成了更紧密的忠诚关系和信赖关系。既然如 此,强制缔约义务人在与相对人进行缔约磋商的过 程中,更应该负有照顾、保护、通知、说明等义务。如 果存在正当理由拒绝相对人的缔约请求, 义务人应 该及时对相对人予以说明或者通知相对人, 以避免 相对人的合理信赖遭受损害。 由此可见, 强制缔约义务在性质上属于基于法 律明文规定的特殊的先契约义务。在强制缔约义务 人非有正当理由故意或过失拒绝与相对人订立契 约,即违反先契约义务而给相对人造成损害(如信赖 利益的损害等)时,该义务人即应该承担缔约上的过 失责任。 既然强制缔约义务属于先契约义务, 则在医疗 机构或医务人员违背强制缔约义务时, 应该适用我 国∀合同法#第 42条关于缔约上过失责任的规定,以 保护相对人的利益。∀合同法#第 42条规定: 当事 人在订立合同过程中有下列情形之一,给对方造成 损失的,应该承担损害赔偿责任: ( 1)假借订立合同, 恶意进行磋商; ( 2)故意隐瞒与订立合同有关的重要 事实或者提供虚假情况; ( 3)有其他违背诚实信用原 则的行为。!从我国司法实践来看, 已经有依∀合同 法#第 42条的规定, 使强制缔约义务人对因其违反 强制缔约义务而受有损害的相对人承担缔约过失责 任的判决。 参考文献: [ 1]杨耕身.医院对民工见死不救的惊人 理由! 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