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临证辨象

leejszg
2011-07-31 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《临证辨象pdf》,可适用于自然科学领域

临证辨象李玉宾著前言唐代名医孙思邈在《备急千金要方》中曾言:“世有愚者读方三年便谓天下无病可治及治病三年乃知天下无方可用。故学者必须博极医源精勤不倦不得道听途说而言医道已了深自误哉!”作为一名中医药大学的毕业生我在毕业之初也曾有过这样的彷徨。临证辨治胸无成竹处方用药鲜见佳效。然观古人用药疗疾每每效若桴鼓覆杯而愈。因思中医学术一脉相承古今一也何以到了自己这里疗效却与古人有着天渊之别?莫非是自己真的还没有博极医源?然中医之源究为何物亦不自知只好逢师便拜以求一解如此逾年。功夫不负有心人一天网上传来只字片语为我指点迷津觉颇有见地遂寻索不舍终于辗转得见恩师任启松老先生。恩师为祖传中医医易皆通入世离俗俨然飘然世外。为我传书一册,《四圣心源》是也授我学医一字,“象”是也。并为我描述中医的理论框架乃一气周流所谓六气本一气五行即一行。谆谆告我中医非博闻强记能通须自身体悟方入。由是跟师学习系统研习《四圣心源》所描述的一气周流理论体系体悟中医“象”的内涵。虽不能完全理解老师所讲的境界亦不轻言放弃而是每日将自己放在“一气周流”与“象”的思索中反复揣摩希求开悟。一日走在路边见车来车往不经意间一抬头看见天上白云飘飘刹那间感受到了天地之气也正如路上的车流一样来来往往。由此顿悟。《内经》言:地气上为云天气下为雨。老子在《道德经》中讲:天地之间其犹橐龠与?两者讲的不都是这种境界吗?原来中医并不是空洞玄妙的理论而是这种可以真实感受的境界原来这种境界是真实存在的!这大概就是我苦苦寻索了几年的中医之源吧?理虽顿悟事须渐行。自此才感觉自己入了中医的门也明白了老师所讲的象其实就是一气周流过程中的动态剪影有其气必有其象有其象必有其气。《内经》言:天地阴阳者不以数推以象之谓也。学习中医善于从象的角度去体悟也许是一条入门的捷径。要对中医有深刻的自身体悟自然需要习医者的身心双修尤其是正心寡欲必不可少。至此才真正体会到孙思邈在《大医精诚篇》中的苦口婆心身心不正医理何明?从此对自己各方面逐渐严格要求淡泊名利清淡素食孝慈仁爱一念学医以求净化身心感应天地。利用几年的时间逐渐对脉象、病象、药象都有了自己切身的体会和理解对中医渐有登堂入室之感。对临床各类病证已不再茫然不知所措而是逐渐能够从容应对遣方用药亦能得心应手随手获效。记得当年还在北京中医药大学读书时基础医学院的院长刘燕池教授曾经勉励我们从我们这里出去的学生不能仅仅满足于当一名优秀的中医大夫。时至今日我才能渐渐体会到老师当年对我们的殷切希望。而毕业之时班主任贾德贤老师更是寄语我们:“低起点高姿态”希望我们能够在以后的人生道路上承担起继承和发展中医的历史责任。回首自己一路走来正是老师们的相继勉励与扶持才使得自己没敢放弃对中医的追求。临床上的一己之得虽非珠玉却是真心。医者仁术不敢私之应邀在网上与众多网友相互交流以期抛砖引玉冀能互勉共学。这部书稿本是在民间中医网上与众多爱好中医的朋友相互交流的录音先是得到众多网友的抬爱自发组织整理成文遂有此书最初的文稿。后又幸蒙人民军医出版社王显刚老师垂青指点润色使此书得以顺利出版。在此向王显刚老师和各位热心网友一并表示真挚的感谢!又得业师任启松老先生班主任贾德贤老师亲为赐序褒勉有加。启功老先生之高足著名书法家xxx先生亲笔赐题书名令全书为之增色。在此亦一并叩谢。自知学识尚浅不敢言师。一腔肺腑之言倘有惠世之处斯正我心所冀或有纰缪之语唯祈达者垂教。李玉宾年月任序清朝时期朝堂之上的汉族官员皆知医。那时官员家中眷属罹病延请医生会诊每位医生在开方以后都要向东主陈述病机与方意。在回答东主的医学问询之后预言几时可愈然后由东主选择决定采用哪位医生的处方。五四以后读书人知医甚少渐渐遗弃了养生的传统。其情形与仲景在两千年之前所言几乎如出一辙:“曾不留神医药精究方术上以疗君亲之疾下以救贫贱之厄中以保身长全以养其生。但竞逐荣势企踵权豪孜孜汲汲唯名利是务。崇饰其末忽弃其本华其外而悴其内皮之不存毛将安附焉”。自汉代以降医道几近不传。仲景而后能得先圣遗旨者黄元御一人而已。然经典中医文多古奥今人不解难得门径而入。故而阐释医道普及中医亦是当代中医人与时俱进之责任。我的学生李玉宾在这方面做出了有益的尝试。他与网友互相交流探索以通俗浅显的语言深入浅出地展现经典中医的内涵诚可嘉勉。今世之人皆向往富足的生活身体健康就是最起码的前提。每个人以及自己亲属的健康其实都把握在自己的手中。如果平素知道养生不适时明白如何疗病就不会在生病时“委付凡医恣其所措”。所以每个人都需要学习中医学习经典中医。不知医对上即不孝对下即不慈。爱自己爱自己的家人医技在胸就不会临病而求医茫然不知所措。经典中医学习起来难不难呢?一点都不难。文人习医犹探囊取物。何况是用大白话来讲解的经典中医人人皆可学学必有所得。李玉宾的这部讲稿可算是这方面的一次有益的尝试。全书以通俗的语言进行流畅地叙述对阴阳五行一气周流以观象的方式予以展现对目前大家学习经典中医而苦无入门的资料是一个小小的补充。由于浅显可能会不够深不够透由于宽泛可能会不够严谨所列方剂与药物也不一定是最佳选择但言医主要是言其法希冀诸君能因指而得月则幸甚。任启松于北京六营门贾德贤老师序北京中医药大学国际学院副院长导读从这里迈入中医之门经常有朋友跟我讨论怎样才能快速成为一名优秀的中医大夫甚至做一名苍生大医以拯救天下含灵病痛。回答这个问题不是列一个长长的书单而是需要我们去思考中医到底是什么?为医者拯疾痛系生死所习乃生人之术。那么什么又是人呢?《素问·宝命全形论篇》言:夫人生于地悬命于天天地合气命之曰人。从中医的角度来看人不过就是天地之间的一股气合而成形而已。积阳为天积阴为地天地之间的这股气也不过是阴阳之变化。阴阳又是什么呢?《素问·阴阳应象大论篇》讲:阴阳者天地之道也万物之纲纪变化之父母生杀之本始神明之府也治病必求于本。原来阴阳就是天地之道就是天地自然的变化规律。所以我们不仅治病要从阴阳上下功夫养身长命也要本于阴阳。难怪黄帝说:夫自古通天者生之本本于阴阳。把阴阳搞清楚了就是把生命的“本”弄明白了。养生治病便有了规矩准绳便可以“提挚天地把握阴阳”甚至可以达到“寿敝天地无有终时”的境界。这么美妙的前景着实诱人。然而太极动而生阳静而生阴。《周易》讲这个太极时说“易有太极是生两仪两仪生四象四象生八卦”八卦又可以变化出六十四卦以至于无穷。这个阴阳这么能折腾我们如何去把握呢?岐伯告诉了我们一个好办法他说:夫阴阳者数之可十推之可百数之可千推之可万。天地阴阳者不以数推以象之谓也。阴阳虽然变化莫测但它总是有其形迹可察的从象的角度来把握阴阳就简单了。所以《周易》记载:古者庖牺氏之王天下也仰则观象于天俯则观法于地观鸟兽之文与地之宜。近取诸身远取诸物于是始作八卦以通神明之德以类万物之情。你看周易的卦象不过就是用象来研究阴阳的变化而已。这种办法也是最直接最简单又最有效的办法。而我们的传统文化其核心内容几乎都是从这一点上衍生出来的。所以岐伯告诉我们的这个办法实在是好。不仅古人说好现代科学也非常认可。我们在日常生活中习惯了科学化的思维模式凡事皆追求确定与准确。而实际上现代的量子理论已经证明了根本就不存在什么确定的东西。所以模糊理论开始兴起分形理论开始热门科学也逐渐认识到从一个相对模糊或近似的轮廓来认识事物可能更接近于事物变化的本质。这就是现代科学向我们的古典文化渐行渐近的一面。从中医的角度来说我们对象的直观的感受就相当于对阴阳的直接的把握。所以举类比象就是中医非常重要的一种思维模式。跟我们通常所习惯的逻辑推理相比直观的察象更容易感知事物变化的真实状态。所以学习中医最基本也是最重要的就是这种察象的思维模式。象也是动态的它也在随着阴阳不停地变化着然而却总不能遁其形迹。所以察象的本领学好了我们观察任何事物都跟看电影一样一目了然。岐伯在《黄帝内经》中也为我们描述了这种境界:能经天地阴阳之化者不失四时知十二节之理者圣智不能欺也能存八动之变者五胜更立能达虚实之数者独出独入呿吟至微秋毫在目。对象的观察细致入微达到了数的层次就可以秋毫在目预言生死也就不是什么奇事了。张仲景当年遇见王仲宣说:“君有病四十当眉落眉落半年而死。”王仲宣当时才二十多岁根本不信不愿服药治疗结果后来果如其言至期而逝。天地之间阴阳之象无处不在。春夏秋冬寒暑往来日出月落昼夜交替无不是象。乃至病有病象药有药象诸象纷然而终归一致。象即是阴阳之变化即是一气之周流天地之间同此一气所谓天人一也诸象亦同归此气一无二至。是以察象即察气执象而断病以用药者其为把握阴阳者欤?我在临床上喜欢从象辩证执象用药。这本书也是自己在临床上的初步体会拿出来与大家交流若能有助于诸君得中医之门径而入则不罔其名为临证辨象矣。李玉宾于合阳第章感受中医的魅力首先非常感谢大海给我们提供这样一个互相学习的机会。前一段时间在网上浏览帖子的时候看见大家对行者老师的这个讲座认为临床讲的少了一点正好大海组织了这么一个互相交流的平台邀请我过来跟大家聊一聊。治病与修道实际上从古代那些真正学中医的高手看来治病是一些层次上比较低的事情。你像在《辅行诀脏腑用药法要》里陶弘景在开头就讲“服药祛疾虽系微事亦初学之要妙也”。道家讲修养的先生们认为开点药啊治病啊这些都是小事情或者说是一些层次比较低的跟修道悟道这些事情相比起来是一些细枝末节的事情不值得一提。所以我想行者老师在临床这方面讲的比较少应该是也有这方面的意思吧。在这方面呢我想利用这个讲座的机会把我的一些临床经验跟大家沟通分享一下主要是运用《四圣心源》的这一套理论在临床上如何灵活运用的一些体会跟大家互相交流互相学习把咱们学中医的信心再坚定一下让我们学得更快更好一些。对于这个经典的学习《黄帝内经》啊《伤寒论》啊《神农本草经》啊这些都很重要而后世黄元御先生的《四圣心源》我个人认为也应该是经典跟古人的这些经典论著相比我觉得是可以相提并论的是非常重要的一部著作我个人认为呢一个人学中医你的理论高度就决定了你的临证水平。理论都搞不清楚的话可能你真是学了一辈子的中医还不知道中医是怎么回事。有时候在网上看见大家的好多讨论中医到底怎么学?是不是我把《黄帝内经》《伤寒论》《神农本草经》都倒背如流就可以学好了呢?其实学中医不是那么简单的。实际上中医最核心的东西讲的就是道。老子在《道德经》上说:道可道非常道。道这个东西如果一旦用文字给它表达出来呢那它就已经不是道了。所以这个东西有时候无法用语言用文字用一些具体而有形的东西来表达出来这是很难的。道的实质跟我们这些描述是有差距的包括《黄帝内经》、包括《伤寒论》、包括《神农本草经》包括黄元御先生写的《四圣心源》这些都是经典的理论它们都是利用文字这么一种形式来启示我们引导我们去认识这么一个道理的。并不是说这些文字本身就是一个道这个大家要有这种认识。比如说我看到这个《伤寒论》的某一条就抓住《伤寒论》的条文不放了天天去做一些文字上的探讨我个人觉得这是在做文字游戏单凭在文字上做游戏的话很难上升到一个比较高的层次很难有所突破的。那中医怎么学习才能达到一个比较高的层次呢?就像行者老师啊有时候在讲座当中也经常给大家讲到你要去体证用古人的话来说就是要修道了要体验了。李时珍说过:“内景隧道惟反观者能照察之,其言必不谬也。”也就是说只有那种修道比较好的人他们自己能感受到或者观察到自身经络气血的运行那些人才能言道。只有达到这种境界你才能知道这个中医是什么只有那个时候对中医的学习你才能说是入了门才能说是一个比较合格的中医。那么要做到这一点呢对我们一般人来讲不是很容易的。古代的道人们几乎都是仙风露宿不食人间烟火的这个咱们普通人很难做到这一点。我这个人呢也比较懒一点很多古代道家所讲的修练各种功修身悟道进行修炼的话说实在我也没做过。那么怎样才能达到这种接近于道的状态呢怎么样才能感受到道的这种真实状态呢?我个人呢懒人有懒办法吧就尽可能的多吃素平时呢我很少吃肉基本上以吃素为主如果吃素能坚持半年的话慢慢的你的身体就会变得比较清透起来。到那个时候呢你无论是给病人摸脉还是对药物的一些气味的体验还有对这个经文的一些理解就都会有一些直观的感受。感受四时脉象你比方说内经上讲春脉弦夏脉钩秋脉毛冬脉石四时脉象。那我们单凭这个文字表面上去理解弦如竹竿钩脉就是洪脉洪就像潮水一样潮起潮落比较大毛就是浮而偏沉石就是沉到底了。这种单纯文字上的理解就比较浅显了如果能够直观的感受理解就会完全不一样了。到了这个冬至以后立春以前那个时候你摸病人的脉呢病人的脉就会有一种非常沉比较实的一种状态就是凝聚而有力的一种状态过了这个立春前后吧一夜之间所有的病人来看病他们的脉就全部浮上来了一下子出来的感觉好像一个人从屋里走到了屋外一样充满了活力你有这种感觉。这个时候你对这个“春脉弦”呢就会有个更直观更加深刻的体会。弦脉呢是肝脉它主风气主升发往上走。到了夏天的时候大概是“五一”前后吧那个时候所有病人的脉正常情况下呢偏紧它是一种升发之气好像管子压力比较高。到这个五一之后你会觉得所有人的脉一夜之间突然变软了非常的软好像一下子都散开了有这种感觉这就变成了夏天的洪脉。而到了秋天呢大概到了中秋节前后吧因为每年的具体时间我也没有统计过就是每年都有这个感觉到这个时候你就觉得所有人的脉象从表面一下子沉下去了。都是突然发生不是说今天沉一点明天沉一点慢慢地沉下去不是这样的都是一夜之间沉下去的感觉脉气一下子收进去了。到了这个立冬前后呢最近这两天降温比较明显(注:讲课时候为冬天)也有一点类似的感觉觉得病人的脉一下子沉到底了藏起来了。有了这种体会你再去体会“春弦、夏洪、秋毛、冬石”这四时脉象再去想这种感觉的时候你就会对大自然这个道阳气的这个升发潜藏整个一气周流的这个大象就会有一个比较真切的感受。但今年(年)五一前后这个汶川大地震之前的一个星期左右吧我这边的这些病人春天出现了沉脉当时也不知道会出现地震啊我觉得很奇怪是怎么回事呢?有的病人病情异常加重我就非常不理解后来知道是地震了。就是说这个大的天象道在大自然的变化对我们整个人体的影响还是非常明显的。尤其季节交替的时候非常明显如果你连续的对病人摸脉病人早上的脉晚上的脉中午的脉和半夜的脉它是完全不一样的。再一点呢我们要从实证的角度出发学中医啊不是让我们把这个书背过就好了我背过多少方子就行了。学了伤寒论原文中国从古代到现在注解《伤寒论》的医家也不下千了这么多书把他研究透有时候研究透可能也没有用。古人说的好:纸上得来终觉浅绝知此事要躬行。这个东西你没有实证没有自己亲身去体证的话好多东西很难得到层次比较高的认识。刚才介绍吃素就是一个办法目的是净化自己的身心把自己的身体变得比较清透一些这时候你的身体跟整个大自然跟整个道的真象比较接近中间少了一些距离就容易跟道产生共鸣。中药的双向调节作用曾经我们医院的一位中医大夫就问我说是他看了一篇文章介绍黄芪这个药有双重功效它既能升血糖又能降血糖既能升血压又能降血压觉得很奇怪他就问我黄芪为什么会有这双重功效。这药物治病不是只能治一种病吗?比如麻黄发汗治感冒而石膏就是退烧的他的理解就是这样的为什么黄芪会有这两种相反的功效呢?在这里呢我也想跟大家呢以这个为引子吧问一下有没有朋友愿意能不能说一下黄芪为什么能升血糖又能降血糖为什么会有这双重功效。刚才这位朋友呢从辨证论治这个角度谈了一下黄芪双向调节功能的这个机理。认为辩证准需要它升的时候可以升需要它降的时候也可以降。大海说黄芪补脾肺之气脾肺之气不足可以引起血糖高血压也是如此所以也能降也能升。这些说的都没有错都是对的。那么我们能不能从《四圣心源》这个医理的角度进一步把这个问题思考一下黄元御老师在《四圣心源》里给我们讲左路木火升发右路金水敛降土气斡旋当中以成四象。我习惯于把这叫做“土枢四象”。既然我们人体一气周流有升有降的话任何一个时刻都在升都在降没有说上午只有升没有降下午只有降没有升这是不可能的。任何药物它对身体的影响并非药物本身的直接作用而是药物影响了人体自身之气的升降影响自身一气周流的运行所以从这个角度来说任何药物它都有这种双向调节作用。这个双向调节作用不在药物本身而在于我们人身自身一气周流的特点。如果人体没有左升右降如环无端一气周流的这个生理那么任何药物都达不到这种双向调节作用。所以这是这个问题的核心所在所有的药物都有双向调节作用。你比方说麻黄汤里面麻黄汤主要是一个升发的方子了那么你用上麻黄的时候你不用敛降的药物难道他就不降了吗?人体自身这个一气周流他仍然在降你不用麻黄汤他也仍然在降他如果只升不降这个人的生命就结束了啊。说这个问题呢是讲我们临床用药的时候一定要从全局着眼而不是仅仅去把握一点。那么对这个临床上面一些基础的病例怎么把《四圣心源》这一套理论灵活的运用到临床上来指导临床呢?这个呢我个人的感觉就是你要去体证医道实际上就是人的一气周流这一气是什么这一气就是人的元气或者说就是老子说的那个道周易说的那个太极说到底本质上还是同一个东西。你对这个东西有一个比较直观的体验之后呢那么对它的认识对它的这种如高山流水跌宕起伏的气有一个准确的把握这个用药实际上就已经出来了。当然前提是你对药物也应该有一个比较直观的认识。说说人参和附子你比方说这个人参本经上讲:人参味甘微寒。主补五脏安精神定魂魄止惊悸除邪气明目开心益智。你在临床用药的时候对人参这个药打个比方说我们用药的时候除了对本经原文要很熟悉能记住能照原文应用除此之外咱们需要不需要做进一步的思考或进一步的探讨呢?人参的功效你看它主补五脏安精神定魂魄止惊悸。曾经有一个东北的病人是我们学校已故的刘渡舟老先生看的。我们上学那时候刘老已经不带学生了有时候偶尔给我们搞搞讲座就是那时刘老讲的一个病例。刘老讲当年他还是一个小学徒他的老师不在这个军阀战乱失眠睡不着觉看他师父不在只好请他去了他就想起来神农本草经人参的这个功效一味药独参汤把这个军阀的失眠治好了。所以刘老特别推崇这个方证对应认为把经典的东西学好了灵活的在临床上往上对方证相应药到病除。所以经方是“其效如神覆杯而愈”用好了确实能达到这个效果。那我们是不是就满足了呢?刘老讲方证对应也许只是方便我们后学的一种简便的提法也许并没有把他所体会到的更深层次的内容给我们讲出来。那么我们学到老前辈讲的这种方证对应的水平我们是不是就满足了呢?达到这个水平是不是就是最高点了呢?这个值得我们去认真考虑是不是?古代的人参在上党这个也没有了我们也不去考虑。现在的人参主要是在东北。我们把人参稍微讨论一下。人参呢东北方向从后天八卦方位来讲属艮。艮卦呢为山为止。你看东北长白山、大小兴安岭都是高山气候也偏冷一些。同时在我国也是偏东偏北这么一个方向。偏东就属于木气生发偏北就属于水气含藏。东北方的艮卦对于中医来讲属于土气土气比较浓厚东北黑土地北大荒现在都成北大仓了。在这个大的环境下大家考虑人参这味药是土气中的精华收藏之中透着一股生发之气它就形成了野山参。如果品尝一下真正的野山参我也没有品尝过。我品尝过比较好的移山参。大家常用的都是园参人工种植的差得比较远。真正的移山参它的汤煎出来非常清透几乎没有颜色可能有一点非常淡的黄色很淡几乎看不出来。味道是一股淡淡的清香几乎察觉不到的清香。稍微有点甜苦味也不是很大。喝了以后感觉有一股非常清凉滋润的那么一股气顺心中缓缓而下感觉它能充沛全身就跟细雨润物无声一样滋润进去有这种感觉。这就是它主补五脏功效的体现。有了这个体验你再去看神农本草经人参主补五脏应该是阴药安精神定魂魄都是五脏之神神都属阳精华之气嘛。它能够收摄五脏的元神。所以我个人对人参的理解是人参能够直接补充五脏流通的元真之气有这个功效。你从这个角度再去理解神农本草经讲的人参一系列的功效那时候把握可能更深一些。对它的应用呢掌握可能就会更自然一些。当然人工种植的人参据行者老师讲好多是用砒霜栽培的这个我也不太清楚。但是我品尝过新鲜的人工种植的人参三年的五年的确实有一股辣味有一股辛辣味按说这是不正常的。当然晒干之后味会小一些可能不那么明显。当然相对来说园参还会有一些类似山参的功效。你把这个园参啊尤其是鲜人参你把它切片切开如果你切得多的话那个香气弥漫整个屋子而且比较浓。很浓说明种植的人参的功效比较差了香气越浓越接近有形的东西了相当于气比较浊了这样的人参效果就差一些。但是相对而言它还是有一些类似的功效还是其它药不能代替的。东北的人参和西南方四川的附子正好遥遥相对。附子在西南方向后天八卦为坤位为一个纯阴之卦在一个纯阴的地方。四川江油那个地方听说气候也是比较冷的。所以纯阴比较寒冷的地方长出的附子附子的根它的生发之性是可想而知的。人参是直接入五脏附子呢相当于从五脏而出它可以从这个接近五脏的真精比较深的一个层次升散而出。它们的作用都是比较深的这是我的感觉。真正的江油的生附片你都不用吃多了就吃上绿豆大那么一点甚至都不用咽下去就能感觉到一股清凉而辛散但跟人参的感觉不一样有点有一股柔和的冲劲不像吃辣椒那样辣绝对没有那种感觉。非常的柔和但气势又非常的庞大不容置疑马上就迸向全身十二经络全身的每一条经络都有这种感觉。入口之后就感觉额头上出一层淡淡的清汗。全身好像是一下子通透了那种感觉。那个是真正的生附片的感觉。你从这个角度体味附子那种开破的作用这个体会可能就会不一样。你就知道附子是干什么用的。刚才讲的是对药物要有一种比较深刻比较直接的这种体会这个时候你用药就能把握。有的老中医就讲这个病人一进屋就有一股病气扑面而来。老中医为什么会有这种感觉?实际上不光是老中医搞艺术的写毛笔字画画的他也没练气功时间长了这本身就是一种炼功都会有比较好的气感。我们当中医太夫每一天摸脉凝神静气这本身就是一种对自身气的调整也相当于以这么一种形式在炼功跟写字画画也是一样的。这方面的功力主要是练出来的就是把自已的心静下来把自已的身体变得比较清透一些便于跟大自然道的交流。天下万物生于有有生于无无就是道你只要跟大道真正地沟通起来了能够有切身的体会了不光是病啊对世间万物都会有不一样的体会。脉诊和直觉所以目前来说我在临床上看病主要还是以脉诊为主可以说是独重脉诊。为什么呢?因为望诊呢古人说望而知之谓之神我觉得以我这个水平望诊的水平还比较差所以退而求其次。闻诊呢闻气味听声音有时候感觉资料有限。问诊呢现在很多患者有一种自我保护的意识有些东西他故意不跟你说甚至有时候你问他都不说。好多人到我这儿来看病把胳膊一伸就说你看吧。等你摸完脉他再问个不停问半天这样的人比较常见。所以呢只剩下最后一招望闻问切切诊。切脉呢现在的人什么美容啊染发啊啥都可以做假看舌胎望诊他没准把舌苔给刮了是不是?一个星期做两次美容搞不清真假。你看指甲指甲染得看不到地方。所以在望诊也受到很大限制的前提下咱们就是脉诊。一个人很难在脉象上作假是不是?他在你面前再镇静自若再虚张声势他总有这种精气的流露这是很难作假的所以呢我个人感觉脉诊相对还是比较客观、比较可靠的所以我主要以脉诊为主几乎就是凭脉断病然后凭脉用药我在临床上基本上是这样。那么对于脉诊呢如何提高脉诊的水平?还是那句话你说我把《濒湖脉学》等很多脉学的书《四圣心源》里也有讲脉也讲了很多。是不是我背过了把各种书都研究透了就能够入门了知道怎么把脉诊断了呢?这完全是两回事。有时候就是说心中了了指下难明。不是指下难明指下其实很好明关键是你指下明没明?这个指下不是你指头自已的感觉实际上是你的元神的感应。来了一个病人你一搭脉病人全身这个一气周流那种感觉就过来了整个大象你给建立起来左升右降中气斡旋。大象你先给建起来然后再体会病人这一身周流之气如何变化哪个地方卡住了哪个地方淤住了强弱表里有什么问题。一搭手左右脉一诊马上从象这个层次得出自己的结论。不要去推理不要去哎哟我左面摸着浮浮是不是表病啊?右脉呢还摸着有点滑滑是不是有痰啊?这样的话就很难达到一个上工的境界。要靠非常直观的那种体验只有这样才有可能成为一名优秀的中医。当然还是要把基础打好先把自已的身体调好。有条件比较勤奋你练练功如果很懒像我一样你就吃素也是一个办法。另一方面就是临床上多接触病人多摸。如果是临床大夫的话机会比较多。不是临床大夫中医爱好者你也可以在自已的朋友自已的脉上经常摸一摸锻炼锻炼。对脉象的体会主要是通过脉诊。你也是个生命体病人也是个生命体。人属土是倮虫都是土气。人这一气周流其实就是一股和缓的土气这一股土气升上来就是木火之气降下去就是金水之气总归在土气的范围之内。为什么是一气因为无非都是一股土气就这么个道理。咱们医生的一身之气跟病人的一身之气只要你的一身之气比较安逸比较清透的话是很容易跟病人的一身之气发生共鸣的就是有感觉一摸脉就有感觉了。你比如说来了一个感冒嗓子痒的病人我一搭脉用不了几分钟我的嗓子也痒了。他有什么感觉我也会有什么感觉。有时候我跟病人或者朋友聊起来他们觉得你吹牛吧觉得很神奇。其实这都是很实在的一些事情没有什么神奇的。如果你问一些老大夫他们很多也是有切身感受的。如果练过气功的人自身正气比较足的人他可以在感受的同时如果觉得自已不舒服他可以随时调整自身的气可以把这个调整过来。我也没练过气相对也比较弱一些有时候碰见一个比较重的病人气非常的浊偏得比较厉害都有一两天觉得自已也不太舒服。所以当大夫如果你是用真心去给病人看病的话是要付出一些代价的。有了脉你要体会病人病气的变化。通过摸脉你摸的并不是病人的脉你是直接感受摸脉只是一种跟病人交流的方式。高明的医生现在都不用摸脉甚至都不用看你进来走过他身边他都能感受到你身上哪个地方是怎么回事。我们这些下工没有那么高的水平靠摸脉这也是一个捷径。脉气相对来说还是通过脉搏的波动去体验病人一身之气的变化这是比较准确的。根据病人脉象的变化直观地去体验到病人身体有什么偏颇哪个地方虚哪个地方实。有这种直观的体会的时候你再去用药这个时候用药就很简单了你对用药的把握也比较准一些。那个时候可以说不需要想我是用桂枝汤还是麻黄汤啊都不需要用什么药直接就出来了。好比说我渴了要喝点水那就喝水吧就这么简单。这是一种直觉这个时候你用药是最准确的。当然了也不是一天就能学成的还是需要慢慢地锻炼大家也不要太着急。但是你要有一个前进的目标有一个方向怎么学能够学得比较好方向搞错了一辈子也入不了门啊。生脉饮也能治痞证现在呢结合一个具体的病历给大家讲一下。这个病人是我自已的家人。我爱人的身体平时也偏虚弱一些。有一天我给她用了一点黄芪加了少量的四逆汤。因为天气比较冷她有些鼻塞想给她左路鼓动一下上焦的路子稍微通一些。她这个人不愿意喝药一付药两天都没喝完结果这一付药煎好了就放了一天第二天才喝完。所有这种左路升发的药呢都要现煎现喝放的时间长了本身药就升散药气很容易散掉。所以我爱人用上这个药之后呢没有起到作用。好像还用了一点杏仁右路破气的药用了一点不多。右路敛降的药药气相对来说走散得少一些。隔了一天再喝这个药的时候她就觉得不对了不光是觉得气闭不通了而且觉得中満胀满整个肚子痞满益甚中焦胃这一块儿好比有一个球在里面上不来也下不去憋在那儿难受得很。当然以前没有出现过这个情况突然出现了肯定是跟喝这个药有关系。我估计可能是这个药里面黄芪的药劲散得差不多了没什么劲了但是破气敛降的药呢劲还有一点把气破了我估计是气不足引起的。摸了一下她的脉结果呢左脉呢有点弦细木气有点上不去但是脉力还有比较小比较弱劲不是很大。右脉呢是非常的细弱几乎是断断续续有点不接续的感觉非常的弱沉细而弱涩这种感觉。也就是说她这个全身的一气周流整体都很虚了尤其是右路敛降的肺气虚弱得都快散架了就是这么一个象。这个时候如果按症状来说中满痞闷欲出不出欲下不下这是典型的痞症。按伤寒论来讲应该用泻心汤啊。如果你这么往上套的话应该也不算错又没有什么食积对不对?这肯定是一种虚性的痞满腹胀。这个时候我给她用的是什么呢?就是根据她这个虚弱的一气之象用的全都是补气的药就是生脉饮加黄芪用人参、麦冬、五味子、黄芪这四味药。家里正好有现成的人参用的量也比较大用了一整棵有二三十克吧气也比较足。中药啊一部分和一整个有时候也是不一样的整个的气比较足一些。黄芪大概用了克左右麦冬可能十几克吧也没称五味子也就十几克的样子。急煎了十分钟左右一小碗赶紧喝下去。喝下去大概过了有五六分钟吧她说堵得更厉害了说更难受了差点就没骂我了。这时候我再一摸脉脉象完全变了不一样了。左脉也有劲了右脉由非常细弱接近断续的状态变成了一个弦滑脉你看快不快。用过药以后顶多不到五分钟为什么会有这么快的一个效果这一整棵人参功不可没直接补这个五脏的精气主补五脏它有直接补益的作用。所以凡是五脏真气不足的时候比如像大失血的病人独参汤效果非常好。临床上我们这边县医院有个老主任碰见一个孕妇流产之后大出血不止。是好多年前了当时也没有太好的条件设备人快不行了准备安排后事了他去看了一下说这么个病还用安排后事?独参汤具体剂量也不知道反正用的量很大据说用了几两好人参病人慢慢就苏醒过来捡了一条命。所以你对人参的性味有很深的真切的体会有了这些比较深刻的把握的时候冲着这样的脉象现在的脉象我爱人这个脉象主要还是寸关脉虚为主尺脉还有那么一点。寸关脉非常虚弱的情况下明显就是脾肺之气不足这两脏真气明显虚了。这时候用大量的人参五味子一收麦冬再一通黄芪在左边推一下这个一气周流一下就又转起来了。大概十分钟左右马上就到厕所去了稀里哗啦拉了很多然后肚子马上就完全没有问题了。什么事也没有了跟好人一样。为什么出现这个症状?也是以前脾胃的功能弱一些几天没有大便也是有一些淤滞在里面腑气走不动。肺金之气主敛降肺与大肠相表里大肠之气下行无力的时候有时候并不仅仅是大肠自身的问题可能就是由于肺金收敛的力量不够了。所以说肺与大肠相表里不要只学个唱是不是要学习这种直观的感觉。整个人体就是一团气何况肺和大肠。肺和大肠本身也是一气。肺气无力收敛的时候大肠也无力通行胃气无法往下降了也不通畅所以就形成了痞症。你如果用泻心汤不见得能有这么快的效果。用上这几位药把元气补足了左边推右边降刷得一下子好了这算不算覆杯而愈呢?算不算一剂知两剂已呢?一剂都已了。就像这种我们在临床上治病的时候要向这个方向来努力不要去学得太死要学活。当然基础还要有对于经典呢我不是提倡大家都不学了而要在熟练的基础上要学巧要学会灵活运用。正治与反治前面给大家交流了一下从道的角度从道的直观的体悟的角度去认识药物和脉。下面和大家交流临床上具体的治法和病例灵活的运用治法。我们知道中医的治法有正治有反治。一个疾病正治不行则反治反治不行则正治。这是什么意思呢?这就像我们开头讲的黄芪为什么有双向调节作用?最根本的原因是因为我们人体的一气是左升右降的双向流行本身就有这个特点。同样的道理对于一个疾病我们是从左路升发来治疗还是从右路敛降来治疗?这个是可以选择的。打个简单的比方冻疮大多数人认为就是伤寒论里面的当归四逆汤这个方的方证活血通经呀。用这个方的效果也不错。民间还有更简单的方法和这个方的意思是一样的。就是脚冻了把脚放在脸盆上盆里倒上热水再放进一点生石灰块生石灰一见到水就分解呀就产生大量的热然后用热毛巾或者热毛毯把脚裹在一起形成一个蒸笼一样在里面篜呀蒸呀热热的这个热是持续向外散发还不是很厉害。这个就是温而行之。这个和当归四逆汤的效果是一样的效果很好一般一次就治愈效果非常好。这个就是正治。冻疮说到底就是经脉瘀滞不能升发呀我们就升上去。还有一个案例就是张从正汗吐下法的一个典型案例。一个婢女患了冻疮又痛又痒很难受张从正用下法大下。用下法后冻疮霍然而愈。大家想一想这个冻疮左路升发可以治愈这个我们很好理解。为什么从右路敛降这个角度下法也可以治愈了?关键在于人的一身之气是周流不止的如果我们用通下之法只要病人本身正气不虚中焦尚可用下法同样可以把一身周流的气拉动开来。右路泻下就把淤浊排出去了呀左边往上升的阻力就小了。他同样可以把淤堵的血脉通开就这么一个道理。这就是反治。有一本书叫《眼科奇书》对这种治法就运用得不错。一般眼睛红眼睛肿,是相火郁滞在上从温病学派来说可以用清凉药祛火从右路敛降的角度来治疗。火气郁滞在上了从右路敛降往下引这是正常的没有错为什么效果不好?事实上凡是上焦相火郁滞从《四圣心源》的角度讲就是中焦有寒湿淤滞中焦之气转不动的话再用一些寒凉的药会加重中焦寒湿的郁结这个病情会加剧的。按照《眼科奇书》的办法用大量的麻黄、细辛之类的从左路升发来治疗升发的同时中焦之气就会跟着转起来这样全身的一气就会转起来了眼疾就会霍然而愈。这个《眼科奇书》的方子我在临床上也是经常用的。一般红眼病也就是结膜炎之类的小病都是一剂即愈很少用两次的。类似于红眼睛这种病麻黄量不宜用太大一般人用到克就会达到很好的效果。但必须用生麻黄用炙麻黄没有效果。麻黄汤之变再讲一个病例来继续探讨咱们中医治法的灵活性。我的一个堂哥抽烟抽得比较多从西医的角度说肯定是肺里污垢沉积的比较多中医应该属于痰瘀重疾。这一天他感冒了咳嗽嗓子疼头痛刚刚感冒要我给他开点药。我一摸脉左脉是浮弦稍紧典型的太阳病脉浮紧呀右脉浮紧稍弱稍微带点滑象唯独右寸脉微弱近无比微脉还要弱一点几乎摸不到。右寸脉主肺气这个情况说明这个肺气不能说是虚应该说是瘀得比较厉害一气在这里流通得很艰涩了。如果我们这个时候按照《伤寒论》的经文直接可以用麻黄汤。能不能有很好的效果呢?应该会有一定的效果。但是用麻黄汤有个前提古人抽烟的机会大概比较少用麻黄汤的前提是你一身之气的周流相对还是比较通畅的只是表气被寒邪郁结病情比较简单一些。而我堂哥这个时候既有表气的郁结又有肺气的瘀滞肺中痰比较多瘀滞得比较厉害如果直接用麻黄汤的话效果就不会很好。为什么呢?我们就把麻黄汤的几味药分析一下。麻黄、杏仁、桂枝、甘草这几味药怎么用的?麻黄宣发解表长得细细的青绿色有木气的升发之气。而且是新疆的麻黄长得比较好新疆长麻黄的地方冬不积雪。再闻麻黄的那股味一种让人有点头晕的那种气味就像气一下子冲到头顶去的那种感觉向上升发的力量比较大直达体表直接散于外。这跟附子还不一样附子是从最深层往外散有源动力的作用。如果单用麻黄呢它是从最外头给你散到体外的感觉。而桂枝相对比较柔和一些比较细小的树枝随风招展就像经脉一样主要作用在经气这个层次上。如果大家吃过生杏仁的话就是药用的苦杏仁它的破气降气的作用是很强的。那种清凉苦散的效果如果空腹吃一两粒就可能引起腹泻降气的作用非常强。甘草调和中州。这几个药分析一下如果你用麻黄那没有错寒邪束表表气郁滞需要开呀。桂枝呢左边郁得上不去需要升达桂枝也没有问题。杏仁呢合不合适?本身肺气淤滞得厉害一气流通在这里非常弱了已经几乎走不动了再用杏仁给他消耗破气的话这恐怕是更没有力气降下去了。所以这个时候杏仁这个药是肯定不能用的这就要灵活变通。那么用什么呢?你可以用点干姜用点川椒都可以。我就是用川椒代替了杏仁而且量比较大用了十几克。你看川椒长得这个形状当然用的是川椒这个壳了。见过西医解剖图上这个肺泡的形状跟川椒外壳的形状有些相似的。所以川椒止喘如神民间也有用川椒治疗小儿百日咳的。小儿用到克以上治疗百日咳效果非常好几天就可以痊愈。所以呢这个时候用了川椒以后整个方子就变了就不是麻黄汤了但是我们还是用的麻黄汤的意思。麻黄汤主要是通过升发左路来恢复一气的周流让它升已而降。我们在升发的同时用川椒帮肺气舒展开。舒展开以后它才能降下来舒展不开气都走不动怎么降呢?所以这个方子喝了一付这个感冒就好了。如果不这么处理直接用麻黄汤原方的话恐怕就不会有这么好的效果。这个算比较小的案例了。我们在临床上对病人的处理上我们应该是顺着病情的方向去解决还是逆着病情的方向去解决?我们可以有一个比较自如的选择。根据实际的情况有时候一些技巧还是要靠自己的体悟。如果有了比较深的体悟的话做出一个正确的选择也不难。虽然治法说起来有正治有反治但实际上遇到一个病人针对他的具体病证肯定有一个最佳的治法。因此从一气周流的角度来说也就无所谓正治反治了或升或降无非是想办法恢复人体正常的一气周流而已。找准支点撬动全局还有一个案例就是最近天气比较冷经常碰到好多小孩儿鼻塞流鼻涕。都是一些小病我们就从一些小病开始讲道理。按照郑寿全先生在他著述里面讲过的用大剂姜桂桂枝、生姜效果就很好。流鼻涕也是上焦之气不得宣通浊阴也降不下来浊阴上现的现象。大剂桂枝生姜上通左路能够开达升已而降这个气也就转起来了自然能够降下来这样流清涕这个症状就可以痊愈。这个就是传统的治法也算是正治。常规我也是这样来治效果可以说是很确切的。而现在碰到一个体质比较弱一点的孩子正气比较虚脉比较短肾气比较弱一些的平时吃饭也比较差一些喜欢趴着睡有点肚子痛这就是小建中汤的症状了。这个孩子受凉鼻塞流鼻涕如果我们还是用大量的姜桂来升散的话就有消耗元阳的弊端。现在是冬季寒主收引冬主收藏这个尤其是在患者肾气明显偏虚的时候如果你逆天道而行用大量升散的药物除非是病情迫不得已否则我觉得要认真考虑一下。这个时侯我给孩子用的什么呢?用的还是类似于生脉饮的方子五味子为主药以收敛为主。为什么这么处理?左路也用点黄芪黄芪主小儿百病用黄芪把一身的大气补充一下。主要是用的五味子然后用一点人参再用一点干姜生姜甘草把中焦运转起来降一下右路。整个方子是以降为主不是以升为主黄芪量也不大没有用桂枝。用了这方子之后了孩子的这个症状也是马上就好转了。所以我们根据这个不同的情况对于具体疾病的治疗应该有一个比较妥善的策略。不一定左路郁滞我就要升右路不降我就要降。从这种思路着手有时候也不见得效果很好。有时候左路不升我从右路降来治疗右路降不下去我可能从左路升的方向来用药往往也能达到解决问题的目的可能效果还更好。这就要看具体的问题我们要灵活的处理。这有个前提就是我们要对人体的一气周流有一个真切的、整体的把握找一个最佳的切入点和杠杆一样找一个最佳的支撑点来撬动全局。胸中无方如果咱们在临床上能从这些方面着手到那个时候我们对这些经典的学习有了一定的基础慢慢的就会熟能生巧。当遇到一个病人心中还想着套哪个方子还对着症状来套方治病我个人感觉那还不是一个高明的医生。要学会辩证用药灵活加减张仲景不是自己也在加减吗?把知识学到感觉什么都没有了没有六经没有五行《伤寒》、《内经》全都抛开只有自己对药性的真切的体验对天地之道的直观地体验这时候你的处方用药也就是经方。从医生的角度讲这也是我们努力的一个方向。但对修身悟道的人来说则是一个更高的层次了不在治病这个层次了。我们临床看病的时候不要抱着一肚子的方子一肚子的经文去看病那样反而看不好病。看病的时候要做到胸中无方看完病后方子自然从心底流露处来到那个时候对古往今来的各种学派就不会有争论了。温病派呀火神派呀经方派呀时方派呀各种学派还有区别吗?已经没有区别的意义了。病只有一个道也只有一个真实的道各家看的病都是一样的病人也都是这个实实在在的病人所以我觉得不要执著于没有必要的争论是没有意义的。好好去体悟真实的东西不单单是文字上的东西到那时候你就没有什么争论和执着了。不需要去分别的时候你反而会洞彻得更清楚这时候你还有什么病治不好呢?言病不可治者未得其术也我记得跟老师学习的时候他就跟我讲中医没有概率的说法。临床上的治愈率从中医上讲没有什么意义的。中医说你这病要能治则是百分之百不能治则是百分之零没有一个中间数值。所以这就要求我们治病治愈率就是百分之百没有百分之九十九要能够治就必须是百分之百这也是我努力的一个方向。内经讲:言病不可治者未得其术也。理论上虽然如此但实际在现实中很难达到这一点。有的病人可能没有配合治了一段时间就不来了那就很难治好。但基本上坚持在我这边治病的患者百分之百不敢说百分之八九十左右都有很好的效果这是没有问题的。像西医的肾病综合征这几年我一直比较关注肾病西医好像没有什么很好的办法也就是用激素一类的药。很多人拖了几年、十几年都好不了很可怜而用咱们中医的辨证论治大部分人完全可以康复。我这儿的肾病综合征患者小孩儿比较多一些除了现在几个正在服药的其他的都已经治愈了。这并不是说我吹嘘自己有多厉害而是说中医学好了我们每个人确实都能达到这个程度。所以我就希望通过跟大家的沟通与大家互相学习互相勉励为大家演示一下在临床上怎样灵活运用经典的中医理论尤其是《四圣心源》的理论来解决一些实际问题。大部分老百姓不懂中医尤其是现在人们的功利心大都比较强想引导大家都来修身养性比较难很多人实际上是由于自己的欲望而导致了很多的疾病。我们作为大夫为大家解除病痛责无旁贷。所以把咱们的经典中医理论学好把咱们的临床水平提高一下为老百姓解决一些实实在在的问题也是一件比较有意义的事情。讲课的内容就这么多现在大家互相交流一下。课后问答问:哪个《内经》注本好一些?张志聪的《黄帝内经集注》怎么样?答:这个集注还是比较好的我个人认为是我看过的集注中比较全面、比较有特色的一部有不少很有见地的东西。我还是那句话我们要师古而不泥古。任何古人包括张仲景都是得道高人了比我们强多了但也不要拘泥于他们所说的。他们所说的好多都是没有说透要靠我们自己去悟。学中医要有悟性这个“悟”不是让我们用脑袋去推理不是那种逻辑思维而是用自己的元神去体验从象的角度去学习道。我对经典包括各家的注解都有浏览但是说实话学得不是很好我没有在文字上做太多的投入可能是花的时间太少。我主要是在临床上慢慢的去悟一些东西。当然经典读多了读经开智嘛肯定有好处我在这方面还比较欠缺。另外多读一些医案也比较好。问:经方的用量应该在临床上如何把握?

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