ACEI引起的肾损害 ACEI引起的肾损害 医学 2007-08-09 17:58:55 阅读61 评论0 字号：大中小 订阅 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）现已广泛用于治疗高血压、充血性心力衰竭及某些慢性肾病，临床应用较广。通常对于大多数病人来说，ACEI是安全、有效、可以耐受的，然而有些病人，由于本身存在某些影响肾功能的潜在因素，如肾动脉狭窄、高血压性肾硬化、多囊肾、糖尿病、移植肾等，当使用ACEI后可出现急性肾衰，也可并发肾小管—间质损害或肾小球病变。此类药物主要包括：Captopril、Enalapril、Quinapril、Perindopril、Lisinopril等。 1 发病机理 ACEI所致的肾脏损害，其病理改变可分为血液动力学变化、肾小管—间质损害及肾小球病变三类。它们均可出现急性肾衰。其中以肾脏血液动力学急剧变化所致的急性肾衰最为常见。 （１）急性肾衰 可
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现为急性肾灌注不足或过敏性急性间质性肾炎。ACEI使血液动力学改变引起急性肾灌注不足而导致急性肾衰的发病机理，与肾小球局部血管紧张素Ⅱ不足有关。一般认为，肾内血管紧张素Ⅱ可影响肾血管紧张度，引起入球及出球小动脉收缩，导致肾小球血流量减少，滤过系数降低，保证循环血量及维持血压。对于肾动脉狭窄病人来说，病变本身造成了肾小球血流量降低，此时血管紧张素Ⅱ的效应对维持有效肾小球滤过压和滤过率起着重要作用，它主要是通过加强出球小动脉的收缩实现的。而ACEI阻断血管紧张素Ⅱ形成后，与入球小动脉相比，出球小动脉阻力降低更为明显，使肾小球毛细血管压力减少，灌注压显著降低，加之全身血压的下降，使肾小球血流量更为减少，其结果导致肾小球滤过率明显下降，产生急性肾功能衰竭，常可出现少尿或无尿。 患者存在潜在的肾前及肾性因素是发生急性肾衰重要的前提条件。ACEI引起血液动力学改变所致急性肾衰的常见危险因素有：肾动脉狭窄、肾动脉血栓、高血压肾硬化、糖尿病、多囊肾、充血性心力衰竭、移植肾、孤立肾。特别是严重的双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾肾动脉狭窄。在上述情况下，应用ACEI则肾功能损害较为多见，其发生率可达19％～25％。高血压性肾硬化及充血性心衰，使用ACEI后也常有急性肾衰发生，有时可完全不存在肾动脉狭窄。据报道，Captopril治疗心衰，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，肾衰发生率20％～30％，心功能Ⅱ～Ⅲ级发生率为5％，尿蛋白发生率1.2％，停药可消失。Enalapril、Quinapril、Perindopril肾毒作用少见。ACEI与利尿剂合用可引起肾衰，Lisinopril与速尿合用比Captopri与速尿合用引起肾衰要多见，因此，合用时应严密监测肾功能。多囊肾、糖尿病患者应用ACEI后引起肾功能减退
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较少，而肾动脉血栓导致的急性肾衰则与肾动脉狭窄相关。 ACEI也可致过敏性急性间质性肾炎，从而引起急性肾衰，其机理主要与药物过敏后肾间质免疫细胞（以单核—淋巴细胞为主，也有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）浸润，以及某些细胞因子（白介素－1、白介素－2、肿瘤坏死因子α）的释放有关。 （２） ACEI诱发的肾小管损害及功能障碍 大剂量ACEI能够对近曲小管上皮细胞产生直接的细胞毒性作用，表现为小管上皮细胞的变性及坏死，出现明显的、不可逆的形态及功能改变。肾小管坏死的原因或许与ACEI阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关。醛固酮具有增强H+—K+－ATP酶的作用，因而可促进远端小管H+和K+的排出，ACEI阻断血管紧张素Ⅱ形成可致低醛固酮血症，从而导致肾小管酸中毒伴高钾血症（Ⅳ型肾小管酸中毒）。 1.3 ACEI相关的肾小球病变 表现以蛋白尿为主，重者可出现肾病综合征。肾小球病理损害的类型以膜性肾病较为常见，并可伴有肾功能损害，也可有微小病变型或系膜增殖型肾小球肾炎。其发病机理尚不十分清楚。 2 临床表现 ACEI所致肾功能损害的典型特征为存在于治疗的任何时间的肾脏功能减退，无症状性血清肌酐升高幅度在88.4umol/L以上，可有高氯血症性代谢性酸中毒，血HCO3-<21mmol／Ｌ，常伴高钾血症，合并使用利尿剂时常伴有钠丢失，可有肾性高血压，尿常规检查可能正常，停用或减少ACEI及利尿剂肾功能损害能控制或恢复正常。ACEI导致的急性间质肾炎病人可伴有蛋白尿、肾性糖尿、皮疹及血中嗜酸性粒细胞增多，而膜性肾病以蛋白尿为多见，甚至出现肾病综合征。使用ACEI产生实质性肾损害时的尿液
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，与血液动力学改变导致急性肾衰时的表现不同，前者大多伴有蛋白尿，而停药后蛋白尿消失或减少，肾功能可完全恢复正常。 3 诊断 有服用ACEI的病史，尤其是存在某些如前述影响肾功能的危险因素时，用药后出现肾功能损害或急性间质性肾炎、肾病、Ⅳ型肾小管酸中毒等的临床表现，停药后症状减少或消失，肾功能恢复正常，即可诊断本病。 4 防治 使用ACEI的病人应注意监测肾功能，并检查血钾、尿常规等，对于有前述易患因素的病人更要加强观察。疑有肾动脉狭窄之患者应用时需格外谨慎，或避免应用，或在其肾动脉狭窄等疾病得到改善后使用。服用ACEI期间应保持充分入量，以维持或改善有效肾小球滤过压。如发现使用ACEI后血清肌酐升高幅度超过88.4umol/L，或肾小球滤过率下降大于50％则立即停药，并停用合并使用的利尿剂，短期内复查肾功能等指标。对于有ACEI肾损害病史的患者应避免使用该类药物。对急性间质性肾炎和肾病综合征，可应用皮质激素治疗。少数应用ACEI后引起的严重急性肾衰，停药后肾功能不能马上恢复者，则需按严重急性肾衰处理，必要时可透析治疗。
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