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3.细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响

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3.细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响 1 细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响 徐英春 北京协和医院检验科 临床微生物专业组 抗生素的耐药发展史,新药迅速 耐药值得重视 抗生素发展时间 表 44 14 12 11 9 9 5 4 1 1 1 0 10 20 30 40 50 万古霉素 链霉素 氨苄西林 氯霉素 氮苯磺胺 头孢菌素 四环素 青霉素 利奈唑胺 甲氧西林 达托霉素 临床使用到出现耐药的时间(年) Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: ...

3.细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响
1 细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响 徐英春 北京协和医院检验科 临床微生物专业组 抗生素的耐药发展史,新药迅速 耐药值得重视 抗生素发展时间 表 44 14 12 11 9 9 5 4 1 1 1 0 10 20 30 40 50 万古霉素 链霉素 氨苄西林 氯霉素 氮苯磺胺 头孢菌素 四环素 青霉素 利奈唑胺 甲氧西林 达托霉素 临床使用到出现耐药的时间(年) Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548. 3 全球关注的多重耐药菌 MRSA VRE 产ESBL的肠杆菌科菌 产NDM-1,KPC,IMP,VIM等的肠杆菌科菌 MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌) PDRA(泛耐药鲍曼不动杆菌), CR AB(碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌), MDRAB(多重耐药的鲍曼不动杆菌) 4 葡萄球菌属常规测试并 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的药物分组 A组:阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、 苯唑西林(头孢西丁), 青霉素, SMZ B组:达托霉素, 利奈唑胺、泰利霉素, 多西环素, 四环素, 万古霉素,利福平 C组:氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星 、莫西沙星、喹奴普丁-达福普丁、庆大霉素 U组:罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 中国CHINET监测2009:不同医院内MRSA的发生率 汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334. 协和医院 40.3% 北京医院 78.3% 新疆医科大学 附属第一医院47.0% 广医一附院 33.6% 武汉同济医院 63.2% 重医一附院 61.9% 甘肃省人民 医院54.2% 浙大一附院 49.8% 昆明一附院 72.9% 华山医院 74.1% 瑞金医院 62.5% PUMCH血流感染的192例金黄色葡萄球菌耐药性变迁 ERY OXA GEN CIP TMPco VAN,LNZ 25-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 88-90 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 2006-2008 2009 Oxacillin Gentamycin Ciprofloxacin TMP-SMZ Linezolid Vancomycin PUMCH血流感染监测:金黄色葡萄球菌耐药性变迁 中国SEANIR项目: 14所医院MRSA的分离率 SENTRY监测项目(1997-2008)及中国10所医院 GPRS项目(2006-2009)中 MRSA发生率的趋势 0 10 20 30 40 50 60 70 % r e si st a n c e Europe Latin America United States China Regions 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 9 肠球菌属 常规测试并报告的药物分组 • A组:氨苄西林,青霉素 • B组:达托霉素,利奈唑胺,链阳霉素、万古霉素 • C组: 庆大霉素 链霉素 • U组:环丙沙星、左氧、诺氟,呋南妥因,四环素 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 [2006-2009年监测数据] 耐万古霉素的粪肠球菌与屎肠球菌发生率较低 0 0.5 1.3 0.4 0.31.1 2.1 3.2 3.2 3.5 0 20 40 60 80 100 粪肠球菌 屎肠球菌 细 菌 耐 药 率 (% ) 20061 CHINET (N=2621) 20072 CHINET (N=2634) 20084 CHINET (N=2859) 2006-20073 MOH (N=7528) 1. 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2008; 8(1):1-9. 2. 汪复等. 2007年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2008; 8(5):325-333. 3. 肖永红等. 2006-2007年Mohnarin细菌耐药检测. 中华医院感染学杂志 2008; 18(8):1051-1056. 4. 汪复等. 2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(5):321-329. 5. 汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334. 20095 CHINET (N=3369) 2006-2007年5月 9株VRE共分为6个克隆(A型-F型),为多克隆传播, 其中VRE2、VRE8和VRE9同属于A型,VRE3和VRE4同属于B型。 王贺 徐英春 等 中国医学科学院学报,2008;30(5):521-524 9株VRE临床信息及基因分型(2006-2007年5月) 菌株 编号 科室 标本 来源 基因型 PFGE 分型 万古 霉 素 替考 拉 宁 利奈唑 胺 VRE1 感染科 血 VanA C >256 16 1.5 VRE3 CCU 直肠拭子 VanA B >256 256 1 VRE4 CCU 尿 VanA B >256 256 1.5 VRE5 CCU 直肠拭子 VanA F 256 16 1 VRE6 感染科 尿 VanA D >256 >256 1.5 VRE7 感染科 尿 VanA E >256 >256 1.5 VRE2 MICU 血 VanA A >256 >256 1.5 VRE8 儿科 直肠拭子 VanA A >256 256 1.5 VRE9 儿科 直肠拭子 VanA A >256 256 1 王贺 徐英春 等 中国医学科学院学报,2008;30(5):521-524 治疗MRSA的抗菌药 老的药: 万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁 复方新诺明 新的药:利奈唑胺 头孢吡普 (Ceftobiprole) 将上市:替加环素(Tigecycline) 头孢洛林( Ceftaroline ) 治疗VRE的抗菌药物 利奈唑胺 替加环素 14 肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组 A 组 氨苄西林, 头孢唑林, 庆大霉素,妥布霉素 B 组 阿米卡星 阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、 替卡西林-棒酸,头孢哌酮-舒巴坦 头孢呋辛,头孢吡肟, 头孢米诺,头孢美唑 头孢噻肟或头孢曲松,环丙沙星 、左氧沙星 厄他培南、亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,哌拉西林, 复方新诺明 C组 氨曲南,头孢他啶 氯霉素, 四环素 U 组 罗米沙星 或氧氟沙星,氟哌酸 呋喃妥因,磺胺类 15 沙门菌与志贺菌的报告方法 • 粪便中分离的沙门菌与志贺菌 – 氨苄西林 – 氟喹诺酮类 – 复方新诺明 • 若为肠外分离沙门 – 3代头孢菌素 – 氯霉素 46 16 腹部感染SMART监测项目 • 58个国家200个监测点 • 亚太区: 53 • 拉丁美洲: 38 • 北美: 28 • 中东: 25 – 每年每个实验中心收集 100 株腹腔感染分离的革兰阴性 杆菌 – 每年收集2万多菌株 17 中国SMART监测中心的发展 中国SMART 监测中心 # Hospital # Hospital 1 北京协和医院 12 中山大学附属第一医院 2 上海瑞金医院 13 中南大学附属湘雅医院 3 杭州邵逸夫医院 14 南京军区总院 4 上海中山医院 15 哈尔滨医科大附属第一医院 5 解放军301医院 16 吉林省人民医院 6 武汉同济医院 17 南昌大学第二医院 7 重庆医科大学附属第一医院 18 海口人民医院 8 中国医科大学附属第一医院 19 北京友谊医院 9 天津医科大学总医院 20 北京朝阳医院 10 山东省立医院 21 浙江大学附属第一医院 11 郑州大学附属第一医院 中国SMART(2002-2009)监测腹 腔感染革兰阴性杆菌分布 49.2% 66.1% Yang Qiwen et al. International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507–512 病原菌 菌株数 % ESBL阳性大肠埃希菌 882 25.8 ESBL阴性大肠埃希菌 801 23.4 ESBL阳性肺炎克雷菌 193 5.6 ESBL阴性肺炎克雷菌 387 11.3 铜绿假单胞菌 286 8.4 阴沟肠杆菌 200 5.8 鲍曼不动杆菌 157 4.6 弗劳地枸橼酸杆菌 77 2.3 ESBL阳性奇异变形杆菌 9 0.3 ESBL阴性奇异变形杆菌 46 1.3 嗜麦芽窄食单胞菌 50 1.5 产气肠杆菌 45 1.3 ESBL阳性产酸克雷伯菌 15 0.4 ESBL阴性产酸克雷伯菌 30 0.9 摩根摩根菌 42 1.2 其他 202 5.90% 中国SMART: 产ESBL的大肠杆菌与肺 炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁 Yang Qiwen et al. International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507–512 ESBL 阳性 肺炎克雷伯杆菌 / 大肠埃希菌 中国SMART( 2002-2009) 产ESBL的 大肠杆菌住院48h内与外发生率的比较 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 % E .c o li ,E S B L + ≥48hr ﹤48hr Qiwen yang,yingchun xu etal,international J antimicrob Agents ,2010,36:507-512 23 中国SMART(2002 - 2009)项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性 Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507–512 EPM:厄他培南,IPM:亚胺培南,CRO:头孢曲松,CAZ:头孢他啶,FEP:头孢匹肟,FOX:头孢西丁, SAM:氨苄西林-舒巴坦,TZP:哌拉西林-他唑巴坦,AMK,阿米卡星, CIP:环丙沙星 24 SMART 亚太区监测中心 25 腹腔感染产ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不 同国家和地区之间比较 1/ 3 1/ 4 P.-R. Hsueh et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 408–414 26 2010年PUMCH血流感染785株病原菌构成比 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 2006- 2008 2009 哌拉西林/三唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 头孢他定 头孢曲松 头孢吡肟 环丙沙星 PUMCH血流感染监测:大肠杆菌耐药性变迁 美国多中心(1997-2007)监测:厌氧菌1351株拟杆菌耐药性 0 10 20 30 40 50 60 多 利 培 南 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /三 唑 巴 坦 替 加 环 素 头 孢 西 丁 林 可 霉 素 莫 西 沙 星 曲 伐 沙 星 利 奈 唑 胺 耐 药 率 ( % ) 粪拟杆菌 吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌 卵形拟杆菌 多形拟杆菌 单形拟杆菌 普通类杆菌 Clinical Infectious Diseases 2010; 50:S26–33 J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2405–2410 德国32个医学中心(2007)监测:厌氧菌430株的敏感性 左氧氟沙星治疗厌氧菌效果不好,EUCAST及CLSI不建议做药敏 中国SMART:产ESBLs菌感染的临床和经济学结果 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 : 在腹腔感染 (IAI) 住院患者中进行一项回顾性研究 场所: 中国参与SMART的6家机构 方法: 通过微生物学分析确定所有产ESBLs分离株和抗生素敏感性 主要目标: 回顾性评价感染产ESBLs菌的住院患者中感染缓解和 卫生保健资源使用情况 Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443–1449 感染产ESBL的肠杆菌科细菌的患者起始抗 生素治疗成功率较低 0 20 40 60 80 100 百 分 比 82% 58% 起始抗生素的 治疗成功率2,b P=0.016 ESBLs (+) ESBLs (-) n=54 n=31 主要研究目标是回顾性评价感染产ESBL菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况。 ESBLs阳性组和 ESBLs阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为 58.1% (18/31)和 81.5%(44/54) Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443–1449 感染产ESBL的肠杆菌科菌患者住院时间延长 0 5 10 15 20 25 天 数 14.5 24.5 住院时间 P<0.001 ESBLs (+) ESBLs (-) n=54 n=31 Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443–1449 感染产ESBLs肠杆菌科菌患者治疗费用增加 ESBLs (+) ESBLs (-) 0 5000 10000 15000 20000 25000 P=0.052 P=0.004 总住院费用 静脉用抗生素的费用 15217.5 21498.4 1869.9 4320.2 n=54 n=31 n=51 n=26 Bijie Hu, et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1443–1449 中国SEANIR2008:大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 左氧氟沙星 头孢噻肟 头孢吡肟 哌酮-舒巴坦 头孢噻利 头孢他啶 阿米卡星 厄他培南 哌拉-三唑 头孢美唑 亚胺培南 帕尼培南 美罗培南 大肠埃希菌(n=372) 肺炎克雷伯菌 (n=368) 注:头孢噻利仅测试大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各68株。 ESBL/AmpC+ 孔通道缺失 产IMP4/8菌株 产KPC-2菌株 中国(2004-2008)碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌 •黏菌素 /多粘菌素 敏感 MIC ≤2 µg/ml S •替加环素 可能敏感 MIC ≤2 µg/ml S 52 Genetic characteristics of blaKPC-2-carrying K. pneumoniae from China during 2009 SENTRY Program 中国2009年SENTRY监测项目 肺炎克雷伯 杆菌携带blakpc-2基因特征 Yao Wang1, Lalitagauri M. Deshpande2, Rodrigo E. Mendes2, YunSong Yu3, Yingchun Xu1, Minjun Chen1, David J. Farrell2, Ronald N. Jones2 1Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China 2JMI Laboratories, North Liberty, IA, USA 3 The First Affiliated Hospital of College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, China 结果 • • 10所医院,9株亚胺培南或美罗培南MIC≥2 μg/ml (占5.5%) • 6株来自杭州,改良霍奇实验( MHT)阳性 • blaKPC(+) • 基因测序: KPC-2 PFGE 和 MLST分型 • PFGE: SpeI digestion • 克隆 A: 4株菌的3个亚 i型 (ICU)--ST 11 • 克隆 B: 2株菌 (神经科病房)--ST 65 A2 A3 A1 A1 B B 40 不动杆菌属 常规测试并报告的药物分组 A组:氨苄西林-舒巴坦、头孢他定,环丙沙星,左氧氟沙 星, 美罗培南,亚胺培南,庆大霉素,妥布霉素 B组:阿米卡星,哌拉西林-他唑巴坦, 替卡西林-克拉维 酸,头孢哌酮-舒巴坦,头孢吡肟,头孢噻肟, 头孢曲 松,多西环素,米诺环素、四环素, 哌拉西林, 复方 新诺明 其他: 粘菌素, 多粘菌素 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003- 05 2006- 2008 2009 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴 坦 亚胺培南 头孢他定 头孢曲松 环丙沙星 头孢哌酮-舒巴坦 血流感染的鲍曼不动杆菌耐药性变迁 PUMCH data 503株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)药物敏感性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 哌拉西林 氨苄-舒巴坦 哌酮-舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 头孢他啶 头孢吡肟 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 米诺环素 磺胺 S% PUMCH2010:血培养、呼吸道标本、尿液、无菌体液 aba 敏 感率对比分析 菌数 51 579 17 34 S% PUMCH2010: 503株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的病房分布 呼吸内科病房 3% 其他 16% 普通内科病房(西 院) 1% 老五楼VIP 1% 神经内科病房 2% 国际医疗部病房(1 段5、6、7、8) 4% 急诊科 6% MICU 12% 急诊综合病房 14% ICU(东+西) 39% 六楼二病房 2% 急诊20%CRAB 45 PFGE分子分型:PUMCH2004年亚胺培南耐药 的鲍曼不动杆菌克隆传播 46 铜绿假单胞菌 常规测试并报告的药物分组 A组: 头孢他啶 庆大霉素, 妥布霉素 哌拉西林 B组: 阿米卡星,氨曲南,头孢吡肟 环丙沙星,左氧沙星 亚胺培南,美罗培南 哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林 U组: 氧氟沙星, 诺氟沙星 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 48 嗜麦芽窄食单胞菌 常规测试并报告的药物分组 A组: 复方新诺明 B组: 头孢他啶 氯霉素 左氧氟沙星 米诺环素 替卡西林-克拉维酸 Clinical and Laboratory Standard Institution,2011,M100-s21 结 论 • MRSA:平均发生率有下降的趋势 • VRE:平均发生率较低 • E.Coli和K. pneumoniae:腹腔感染分离率高,且产ESBL 菌株快速增长,三四代头孢菌素敏感率持续下降 、但避 免过量使用碳青霉烯类,体外敏感可选头孢塞利,头孢他 啶,哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮-舒巴坦,头孢美唑 • 铜绿假单胞菌:折点与给药的方式,或联合体外有较高的 协同与相加作用 • 嗜麦芽:复方磺胺 • 厌氧菌:1.甲硝唑,哌拉-他唑,碳青霉烯类 2.氨苄-舒巴坦,头霉素 3.氟喹诺酮,林克霉素 • CRAB发生率高,CREN发生率较低,医院感染控制: – 隔离间,医护洗手,护理员及探访家属洗手,含氯消毒液消毒环境 谢谢
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