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急诊抗生素.ppt

急诊抗生素.ppt

上传者: rrr71 2011-07-27 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《急诊抗生素ppt》,可适用于自然科学领域,主题内容包含急诊抗生素应用急诊抗生素应用一、急诊常用抗生素一、急诊常用抗生素“经得起时间考验的”抗生素“经得起时间考验的”抗生素应该经受年以上时间的考验有足够的符等。

急诊抗生素应用急诊抗生素应用一、急诊常用抗生素一、急诊常用抗生素“经得起时间考验的”抗生素“经得起时间考验的”抗生素应该经受年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)对患者而言价格相对便宜没有一个患者愿意一天用次药以上没有一个患者愿意进行天以上的连续治疗没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。急诊科医师应熟悉一些(并不需要太多)便宜而实用的氨基糖甙类氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性毒性作用有时间依赖性较长时间的抗菌药物后效应具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱:需氧G菌肠球菌无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气丁胺卡那霉素静脉入壶β内酰胺类β内酰胺类青霉素:青霉素G、V氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素:I代头孢:头孢唑林、头孢拉定Ⅱ代头孢:头孢呋辛、头孢克洛Ⅲ代头孢:头孢噻肟、头孢曲松(GG)头孢他定抗绿脓杆菌抗G差Ⅳ代头孢:头孢匹罗比肟兼三代头孢优点BLBLI:安灭菌、优立新、舒普深、特治星非典型β内酰胺类非典型β内酰胺类氨曲南:可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者泰能:更耐酶、广谱、高效尤ESBL()菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见后者最佳治疗药物TMPSMX、替门汀头孢美唑:具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用对绿脓杆菌效果差克林霉素克林霉素抗菌谱:G球菌和厌氧菌对许多葡萄球菌(MRSA外)有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用妊娠期禁用甲硝唑甲硝唑抗菌谱:厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性包括难辨梭菌尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌喹诺酮类喹诺酮类大多G、G菌有效不典型菌(分支杆菌、军团菌、衣原体)新型喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星)有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点:口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强(尤其肺)潜在骨病妊娠期不应使用大环内酯类大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广包括更多的呼吸道致病菌(尤其流感嗜血杆菌)具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应:茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等万古霉素万古霉素只作用于G球菌罕有例外情况发生红颈综合征(组织胺介导皮疹上部躯干潮红、喘鸣、低血压)国产去甲万古霉素效可但纯度低抗真菌药物二性霉素B抗真菌药物二性霉素B抗菌谱最广是抗真菌疗法的金标准传统用法:试验性小剂量(mg)开始逐渐增加剂量(mgd)至~mgkgd。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注(~h以上)现代观点:免去试验剂量是安全的只要滴注时间不短于~h大多患者能耐受避光保存是以往习惯其实没有必要急诊抗生素治疗特点急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断在某些患者(如怀疑脑膜炎、G菌败血症)早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。二、急诊抗生素经验性应用二、急诊抗生素经验性应用潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素:β内酰胺酶类(Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素亚安培南BLBLI)、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。价格*(日耗费)亚胺培南(¥g)氨曲南(¥g)头孢曲松(¥g)安灭菌(¥g)头孢噻肟(¥g)优立新(¥g)环丙沙星(¥g)特治星(¥g)氯霉素(¥g)为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳?为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳?抗生素滥用致使耐药菌株产生如MRSA、VER抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷促炎症细胞因子(TNFα、IL)与抗炎症细胞因子(IL等)失衡学说动物基因敲除实验当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括GG菌及严格厌氧菌。半衰期一般~h经典用法为静脉注射每小时一次价格*(日耗费)头孢呋肟(¥g)头孢美唑(¥g)抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑、克林霉素、BLBLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌(最常见结肠来源微生物)具有优势甲硝唑(¥g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用G菌败血症G菌败血症可导致内毒素血症死亡率与病残率高对威胁生命的败血症推荐合用两种有良好抗G细菌抗生素并尽可能覆盖G菌较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BLBLI加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案:头孢曲松庆大霉素、替卡西林舒巴坦氨曲南、头孢美唑环丙沙星假单孢菌感染假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素:头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用应选择两种不同种类的抗生素例如替卡西林庆大霉素但头孢他定泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染避免使用Ⅲ代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差但具有良好的致突变作用很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症以上无效可选药物:泰能、喹诺酮类、TMPSMX和氨基糖甙类药物耐药G球菌抗生素治疗耐药G球菌抗生素治疗耐药G球菌需给予特别关注原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G球菌(如MRSA、高度耐药肺炎球菌)感染时应一开始就予万古霉素(¥g)直到细菌培养排除MRSA并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌无确切疗法细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌也可加用头孢他定针对G菌有高度耐药肺炎球菌报道地区建议加用万古霉素直至培养结果出来如阴性仍需用~天关于激素问题目前尚有争议中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者寻找严重感染早期征象:精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温心率呼吸改变注意查皮肤(静脉注射部位、新皮疹、肛周)、口耳鼻眼、肺(先于X线)、腹部癌症并中性粒细胞减少细菌感染是内源性的如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素:喹诺酮类、TMPSMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下次口温超过或腋温超过持续h就有意义应作为急症处理否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养发热h内使用抗生素方案:抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他定氨基糖甙类万古霉素碳青霉烯类(如泰能)氨基糖甙类万古霉素有学者主张单用头孢他定或泰能但病情危重和中性粒细胞绝对计数<者应避免使用血管内有导管等器具装置可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA应考虑使用万古霉素三、急诊呼吸道感染三、急诊呼吸道感染急性支气管炎急性支气管炎临床表现与肺炎相似而查体和肺部X线均无肺炎表现大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病(COPD)急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续天以上(这时支原体感染的可能性很大)则不适合“不用抗生素原则”COPD急性加重COPD急性加重急性加重定义为:咳嗽、咯痰呼吸困难或喘息加重一般无发热X线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和或皮质激素治疗虽无肺炎的证据应用抗生素可能受益推荐药物:(经济)TMPSMX(¥g)或多西环素疗程为天(无费用之忧)可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据痰涂片和培养价值不大临床试验也未证实社区获得性肺炎(CAP)社区获得性肺炎(CAP)CAP最常见病原菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌用红霉素疗效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌与禽鸟接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染有大鼠接触史注意鼠疫、钩体病CAP诊断思路CAP诊断思路肺炎典型不典型化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变CAP治疗()CAP治疗()AST指南:所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜但胃肠道副作用大患者依从性差阿奇霉素尽管昂贵却被推荐作为急诊一线用药因其短疗程且副作用很少患者依从性很好尽管广告称其效果好环丙沙星治疗CAP效果不好因为它不能很好地覆盖链球菌新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物CAP治疗()CAP治疗()门急诊:ATS推荐岁以下患者单用阿奇霉素岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素头孢克洛(¥dtidd)加用后者是为了覆盖G杆菌在这些人群中G杆菌易感性更大死亡率高住院患者:ⅡⅢ代头孢或BLBLI考虑军团菌大环内酯类证实军团菌利福平严重患者:大环内酯类抗假单孢菌Ⅲ代头孢(或泰能、环丙沙星)绿脓杆菌肺炎死亡率高头几天加氨基糖甙类HIV感染患者肺炎HIV感染患者肺炎社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑尤其CD减少者肺结核表现常不典型HIV相关肺结核CXR检查正常CD<加TMPSMX治疗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。若患者PO小于mmHg强的松mgbid可降低PCP死亡率即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高在有低氧血症患者死亡率达~四、急诊常见其他感染性疾病四、急诊常见其他感染性疾病急性鼻窦炎急性鼻窦炎表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛免疫力正常患者抗生素不是基本治疗基本治疗:鼻粘膜收缩剂(qh)、雾化吸入如上颌窦受累建议采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者TMPSMX天疗法与传统天疗法疗效相同阿莫西林价廉对流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、厌氧菌无效阿奇霉素依从性好但厌氧菌、耐药肺炎球菌无效对青霉素高度耐药肺炎球菌所致的严重的、顽固性感染考虑万古霉素中耳炎中耳炎尽管并没有科学根据在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛一个大宗的回顾性研究(n=,)显示中耳炎患者可自发地临床好转最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松(剂量为mgkg)治疗中耳炎治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言患者更愿意肌注方法应用抗生素为提高患儿依从性、父母的满意性推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎急性咽炎急性咽炎通常为病毒感染但为了防止风湿热及其并发症应从中鉴别A组β溶血性链球菌(GABHS)咽炎并给予抗生素治疗有如下两条以上表现应考虑GABHS感染:发热超过咽部及扁桃体分泌物颈前淋巴结痛性肿大无咳嗽推荐使用单剂苄星青霉素G治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎体重kg以下者万uimkg以上者万uim对青霉素过敏者口服红霉素天或阿奇霉素天临床试验证实激素(地塞米松或倍他米松)可缩短咽炎的临床病程但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡HIV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素性传播疾病(STDs)性传播疾病(STDs)盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗可用头孢曲松肌注多西环素(疗程天)。近来提倡:“氧氟沙星mgbid甲硝唑mgbid多西环素mgbid”(疗程天)但该方案较昂贵且不易坚持完成全疗程怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体因为两者合并感染率高达。可用环丙沙星mg或头孢克肟(世福素)mg(¥)口服次阿奇霉素g口服次。阿奇霉素贵但依从性较多西环素(需要天疗程)好最近一项研究显示名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染仅有患者依从性良好%患者在天后终止治疗其它患者则从未遵医嘱服药除了多西环素外上述治疗均未兼顾到梅毒。所有性病患者须做梅毒血清学检查。早期梅毒:苄星青霉素(万UIM)qw晚期梅毒(>年或病程不明者):qw神经梅毒:住院予青霉素(万UIVqhw)尿路感染(UTI)尿路感染(UTI)单剂疗法常遭失败复发率高已屏弃单纯病例如未孕育龄妇女TMPSMX或喹诺酮类药物治疗天糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过周及岁以上患者可将疗程延长到天。孕妇:阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮肾盂肾炎患者应治疗天无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率五、咬伤、外伤时抗生素预防性应用五、咬伤、外伤时抗生素预防性应用外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素适应证:某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟(大于小时)、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于cm及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外还应覆盖链球菌高危伤口(如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤)受伤小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染故用药时间可缩短但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药天炎症伤口清创后天如复查时发现有感染治疗应延长伤口感染治疗伤口感染治疗表现:红、肿、热、痛脓液形成致病菌:金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌拿破仑军队医师ZachariaJF发现蛆吞食腐烂坏死物质不吞食活组织美国内战期间开始蛆治疗伤口感染一战期间JohnsHopkinsBaerWS医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果现常用:Ⅰ代头孢耐青霉素酶青霉素粪便农家肥污染伤口ⅡⅢ代头孢、BLBLI克林霉素治疗专性厌氧菌足部刺伤足部刺伤急诊科常见的外伤是足部穿通伤伤口感染率为常导致骨髓炎抗生素预防性应用尚有争议曾推荐用环丙沙星但因昂贵且在患儿禁止使用而不宜推广应用可选用TMPSMX有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性也很便宜患者须随访并指导其进行伤口自我检查破伤风破伤风破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过小时伤口破伤风易患伤口如患者未免疫给予主动及被动免疫非破伤风易患伤口仅给主动免疫青霉素:万Ud静滴qh~d但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑:临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低静滴qh~d狂犬病狂犬病狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠物预防接种可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理建议对宠物进行为期天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是:人抗狂犬病免疫球蛋白(国内抗狂犬病马血清各u注射于伤口周围和臀部肌肉)IUkg尽量浸润注射于伤口周围其余量于臀部肌肉注射人双倍细胞疫苗(国内田鼠肾细胞疫苗ml)于伤后当日、第,,,天三角肌内各肌注ml猫咬伤猫咬伤少见但感染危险性高大多数()是出血败血性巴斯德菌引起推荐使用安灭菌mgtid(¥日)其他可选:青霉素Vmgtid多西环素mgtid复方新诺明#~#bid猫抓病(CSD)猫抓病(CSD)病原体:巴尔通体(G杆菌)菌血症病史:均与猫有接触史患者有抓伤史表现:抓伤后w抓伤皮肤出现直径~mm实性疣状丘疹~w抓伤部位近端出现淋巴结肿大直径~cm血清巴尔通体抗体检测阳性治疗:可口服利福平、环丙沙星、TMPSMX静脉制剂庆大霉素最有效狗咬伤狗咬伤占急诊科咬伤的大多数()但发生感染危险性较低()感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMPSMX#bid脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌(CCanimorsus)感染所致败血症及死亡率增加人咬伤人咬伤人咬伤时发生感染率为%紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大可并发侵蚀艾肯菌感染(G杆菌)推荐用安灭菌进行预防性治疗天替代方案:口服喹诺酮类克林霉素急诊出院后进行小时随诊并予乙肝免疫球蛋白(HBIG)被动免疫mlkgIM。六、暴露后处理六、暴露后处理HIV暴露HIV暴露最危险的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤通过利器刺伤而传播HIV的发生率是。如果是被中空的针刺伤或刺得很深或者在刺入时将血注入这一比率会更高作为传染源的患者体内的病毒数量越多和/或CD阳性细胞越少也会增大医务人员感染HIV的机率HBV、HCV暴露HBV、HCV暴露血液途径严重暴露于HBV而事前未接种乙肝疫苗事后也未采取暴露后预防的医务工作人员被感染的危险为~%被HCV阳性感染源污染的锐器刺伤后感染HCV的危险有~。绝大多数HCV感染者会发展成为病毒的慢性携带者而且会表现出肝酶的升高防范措施防范措施在处理每个病人之前要洗手在接触体液或可能受体液暴露的任何操作时要戴手套戴手套可将由伤口进入的血液量减少一半以上在进行有可能被喷溅到患者体液的操作时穿保护性的工作服当有被体液喷溅的危险时应用保护性的面罩和护目镜决不再给针头盖针帽甲型流感甲型流感雷曼他定(甲基金刚烷胺)mgqd疗程尚未确定建议急诊医师(有可能将流感传染给患者)每年接受流感疫苗接种脑膜炎球菌预防脑膜炎球菌预防环丙沙星mg每月一次对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松mgIM结核皮试阳性*结核皮试阳性*直径mm定为阳性者见于:HIV近期结核患者密切接触者结核病愈后CXR持续者mm定为阳性见于:来自结核病高发区的外来人口静脉药瘾者低收入人群mm:均定为阳性异烟肼mgqd个月(或mg每周次个月)使死于结核的危险性由超过降至接近于零患者遭遇性暴力患者遭遇性暴力可给予环丙沙星(mg)或头孢克肟(mg)加阿奇霉素(g)次口服并予乙肝免疫球蛋白(mlkgIM)感染性疾病相关网址感染性疾病相关网址wwwidlinkscomwwwcdcgovwwwniaidnihgovwwwemoryeduMEDINFidsiteshtmlhomepagesihugconz~jfunginfectioushtmlhttp:wwwintmedmcweduAntibioticGuidehtml

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