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产后抑郁症.pdf

产后抑郁症

冰河
2011-07-23 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《产后抑郁症pdf》,可适用于人文社科领域

产后抑郁症陈燕杰综述,钟友彬审校(北京东四妇产医院,北京首都钢铁公司总医院,北京)  摘要 产后抑郁症发病率国外报道为~,国内报道为~。临床表现涉及情绪、认识、行为、生活等几个方面,特点为产后周发病,~周症状明显。主要特征是以婴儿、丈夫相关事为主,一般认为病因是多因素的。但是,产妇分娩前后体内的内分泌变化及产妇的个性心理特点,是产后抑郁症发生的重要先决条件,一些应激性生活事件和产前产时的并发症又是产后抑郁症的主要促发因素。目前,诊断尚缺乏客观指标,多依据各种症状自评量表,由产妇自填后以相应的评分结果判定。主要是心理治疗,约ö的患者需药物治疗。关键词 抑郁症产后病因防治中图分类号:R  文献标识码:APostpartumDepressionCHENYanjie(BeijingDongsiObstetricsandGynecologyHospital,RevisedbyZhongYoubing,Beijing,)(DepartmentofPsychology,GenerelHospitalofCapitalIronandSteelCompanyBeijing,)Abstract Itwasreportedthattheincidenceofpostpartumdepressionisabout~abroad,and~nationallyItsclinicalmanifestationinvolvesseveralaspectssuchasemotion,cognition,behaviorandlivingetcTheonsetofpostpartumdepressionusuallyhappenduringthetwoweeksfollowedparturitionandthesymptomsaremostevidentin~weeksTheonsetaremainlyrelatedtothebabyorhusbandThecausesincludemultifactorsbuttheprerequisitearerelatedtoendocrinechangeduetochildbirthandpersonelityWhilethemainpromoteraresomestressincidentsandantepartumandintrapartumcomplicationsThediagnosismainlydependsontheselfratingscaleofvarioussymptoms,butispresentstilllackofobjectiveindexatpresentAfterparturientfillthescalebythemselves,doctorscanassessaccordringtotheresultsThetreatmentofpostpartumdepressionmainlydependsonpsychotherapy,whileaboutonethirdpatientsneeddrugtherapyKeywords DepressionPoctpartumDiseasecausesPreventionandcure 引言随着医学科学的发展和现代医学模式的改变,心身医学日益受到临床各学科的重视,妇产科也不例外,尤其是孕产妇的心理保健,越来越受到了人们的普遍关注。妊娠虽然是育龄妇女的一种正常、自然的生理现象,但对孕产妇来说,毕竟是一次巨大的生理变化和心理应激过程。她们在经历怀孕、分娩、产后有关:①多产妇、子宫肌纤维弹性下降。②巨大儿。③娩胎肩技术不熟练。④催产素使用不当,严重违反医疗常规。⑤腹部加压,特别是经产妇行腹部粗暴加压,易导致子宫破裂。李馥玫医师:根据该患者症状和体征,诊断为子宫破裂及右侧阔韧带血肿。处理时,应抢救休克,输血、输液补充血容量及抗感染,并立即行剖腹探查,开腹后视子宫破裂的部位、大小、破裂时间及有无感染再决定手术方式。若破裂口大、时间长、又有感染,且患者为多产妇、多子女,可作子宫次全切除和阴道修补术。它给了我们深刻的教训:①首先宜了解过去的孕产史。②产前检查应充分估计胎儿大小及体重,再决定分娩方式。③决不能滥用催产素,U催产素作穴位注射,剂量太大,会引起宫缩过强或强直性子宫收缩,甚至子宫破裂,特别是产道梗阻时禁止使用催产素。本例子宫破裂完全是由于滥用催产素及腹部加压造成,并非是自发性子宫破裂。④巨大儿有时会发生肩难产,先应检查清楚胎肩的位置,胎肩是否与骨盆出口前后径一致,若胎肩位于斜径或横径,可徒手旋转胎肩与骨盆出口前后径一致若胎儿已死亡,可剪断锁骨后娩出胎儿。 总 结子宫破裂是产科最严重并发症之一,常引起母婴死亡,其发生率为判断一个地区产科质量标准之一。近年来,我国随着产科质量和工作者数量的提高,城乡妇幼保健三级网点的建立和逐步健全,其发生率已显著下降。它多发生在分娩期,与阻塞性分娩、不适当难产手术、滥用宫缩剂、妊娠子宫外伤、子宫手术瘢痕愈合不良等因素有关。本例引起子宫破裂主要原因是计划外妊娠、生育过多过密孕期未作产前检查,未发现高危因素分娩期滥用催产素和粗暴挤压腹部接生员技术水平低下,对肩难产处理束手无策等。年代末,它仍然发生在我国老、少、边、穷地区,具有典型的代表意义,给了我们深刻教训。因此,为了杜绝此类事件再次发生,我们必须切实做好以下几项工作:①认真做好计划生育工作,提倡优生优育,防止生育过多、过密②加强产前检查,及时发现高危因素③加强围产保健,提倡住院分娩④严密观察产程,及时发现分娩异常⑤正确处理产程,严禁使用不恰当的方法干预产程,尤其是腹部加压。⑥严格掌握宫缩剂的使用指征与方法,避免滥用⑦加强培训,不断提高接生员技术水平。(收搞日期:)··实用妇产科杂志年月第卷第期 JournalofPracticalObstetricsandGynecologyJanuaryVol,No©ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp:wwwcnkinet  文章编号:()临床病案讨论胎头娩出小时,胎肩娩出伴下腹剧痛小时辛才林,黄维新(指导)(江西省妇幼保健院,南昌 )  中图分类号:R  文献标识码:B 病历摘要  余某某。女,岁,农民,汉族。孕产。因胎头娩出h,胎肩娩出伴下腹部剧痛h于年月日÷急诊入院。产妇为过期妊娠,于年月日÷在家中分娩出胎头后,胎肩娩出困难,经采用各种徒手娩肩措施无效后,接生员在两侧合谷穴位注射催产素U,并在腹部加压的帮助下,h后胎肩才娩出,最终娩出一死男婴,体重g,min后,胎盘胎膜自行剥离,完整娩出。阴道出血约ml。与此同时,产妇出现下腹部剧烈疼痛,呈撕裂样,右侧尤为明显,产妇面色苍白,出冷汗,感头晕,由接生员送当地医院处理。其间,血压曾降至ökPa,行B超检查,提示“子宫破裂”。经对症处理后急送我院抢救。产妇既往身体健康,无特殊病史,岁结婚,平常月经规则,孕产,现存女男。入院检查:体温℃,脉搏次ömin,呼吸次ömin,血压ökPa,面色苍白,痛苦面容,抬入病房,神志清楚,精神欠佳,检查合作,心肺无异常,肝脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,双肾区无叩击痛。妇科检查:腹软,胀气明显,下腹部膨隆,压痛明显,有反跳痛,宫底脐下指,宫体轮廓清楚,但子宫下段两侧轮廓扪不清楚,右下腹触及界限不清的血肿,压痛明显。内诊:右侧阴道中段以上至穹窿部及宫颈可触及一撕裂口,宽约cm,向上延伸,触不到顶端,直通腹腔。腹腔穿刺,抽出ml不凝固血液。查血常规:RBC×öL,HbgöL,WBC×öL,N,L,BPC×öL。血型:“O”型。B超:宫底脐下二指,子宫偏左,在子宫下段右后侧见cm×cm大小的液性暗区,腹部胀气,腹腔未见明显液性暗区,提示子宫下段右后壁裂伤。治疗经过:该病例经过全科讨论,认为“子宫破裂、右侧阔韧带血肿、失血性休克”诊断成立。决定尽快在输血、输液的情况下即行剖腹探查术。月日÷在局部麻醉加强化下行剖腹探查术,术中见腹腔出血ml,子宫质中,约cm×cm×cm大小,子宫下段右后壁完全破裂,裂口长约cm,上端起于子宫上下段交界处,下端达右侧阴道壁中上ö交界处,裂口内有大量凝血块及大网膜阻塞,无活动性出血,右侧阔韧带血肿约cm×cm×cm大小,其后叶有两个长约cm大小裂口,血液自裂口处流入腹腔,未发现肝、脾、胰、肾、小肠、膀胱等脏器损伤。考虑该产妇为经产妇,已有子女,子宫破裂时间长,裂口感染严重,决定行子宫次全切除术加子宫下段、阴道裂口修补术。术中用生理盐水、灭滴灵等清洗腹腔,术后给予对症、支持、抗炎治疗,术后天拆线,伤口Êö甲愈合。月日,产妇痊愈出院。 讨 论蔡庆华医师:该产妇有以下几个特点:①多胎、多产、既往无异常分娩史②在家中分娩,由无经验的接生员处理③胎儿巨大、肩难产,并造成死产④在胎肩娩出前合谷穴注射催产素并腹部加压⑤产后出现腹部剧痛,并出现休克症状(血压下降、头晕、面色苍白、出冷汗)⑥入院后虽血压正常,但脉搏次ömin,为休克代偿状态⑦腹部检查见胀气明显,下腹压痛、反跳痛,内诊可触及右侧穹窿裂口并向上延伸⑧腹腔穿刺抽到不凝固的血液,表示有内出血⑨B超提示子宫下段右后壁裂伤。通过以上病例特点分析,诊断很明确,子宫破裂、失血性休克、巨大儿、肩难产、死产。处理:首先应导尿,观察有无血尿及尿量,检查是否有膀胱损伤和休克状态下的肾功能情况。其次,在抗休克、补充血容量的同时,立即行剖腹探查术,估计破裂口在右侧宫旁,此处血运丰富,可能合并有阔韧带血肿,处理时特别要注意勿损伤右侧输尿管,若修补困难,可与家属商量,行子宫次全切除术,并要处理好右侧穹窿的裂伤,充分止血。辛才林医师:①此病例“子宫破裂,阔韧带血肿,失血性休克”诊断成立。②此病例子宫破裂时间较长、损伤较重,阴道操作时间也较长,又存在失血性休克。因此处理病灶时要全面衡量,慎重考虑,既要考虑子宫破裂的情况,又要考虑产妇对手术的耐受性。③生育过多、过密使子宫肌层变薄与陈旧性损伤和巨大儿引起的肩难产是造成该病例子宫破裂的两个客观原因,而引起肩难产的根本原因是胎儿双肩径大于骨盆前后径。因此,处理肩难产时,医务人员首先要保持镇定,让产妇屈曲双侧大腿,增加骨盆的前后径长度其次将胎头轻轻向上推动并迅速旋转,设法使胎肩位于骨盆的斜径上最后依次娩出胎儿前、后肩。④此病例出现子宫右后壁破裂可能与胎方位为枕右前有关。当胎头娩出后,胎肩即进入骨盆入口平面。在胎儿双肩娩出过程中,前肩的前方位于耻骨联合后方,为骨性组织,无缓冲余地而后肩正好位于子宫右后壁,为盆腔软组织,有缓冲余地。于是后肩向薄弱的软组织挤压,引起子宫右后壁破裂。黄欧平医师:根据病史、临床表现、辅助检查,该病例诊断子宫破裂、阔韧带血肿、失血性休克成立。处理上首先要保持通畅的静脉通道,在输血、输液下立即剖腹探查。术中要注意探查膀胱、输尿管、宫颈、阴道以及肝、脾等重要脏器,并且要避免术中损伤其他重要脏器。术后加强抗感染、输血等支持疗法。刘淮医师:根据该患者病史、症状、体征及辅助检查,诊断较为明确,孕产,过期妊娠,巨大儿、肩难产、死产、第二产程延长,子宫破裂、失血性休克。根据上述情况,应立即行剖腹探查,处理病灶。此外,该患者子宫破裂的原因应考虑与下列因素    文章编号:()··实用妇产科杂志年月第卷第期 JournalofPracticalObstetricsandGynecologyJanuaryVol,No©ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp:wwwcnkinet恢复及哺乳婴儿等一系列生理过程中,会产生各种心理、生理的改变,一旦某些改变的程度和性质,超越了正常变异的界限,则成为病理性的改变。据流行病学研究证明,产后个月内是妇女一生中发生精神疾患的高危时期,同未孕时相比,妇女患精神疾患的危险程度,在产后的第一个月,可增高多倍,直至分娩后的第二年,危险度仍保持在倍以上的水平。 发病率产后抑郁症是指在产褥期发生的抑郁,是一种精神疾患,年由Pitt首次提出。年代以后,产后抑郁症受到了国际上的普遍重视,为此进行了大量的研究工作。然而由于研究设计、测量工具、样本大小、抑郁诊断标准以及研究的时间不同,即缺乏概念上和方法上的严密性,从而造成报道产后抑郁症的发病率有很大差异。Pitt最初的研究报道为,目前认为在~之间。我国这方面资料尚不多见,发病率报道差异也很大,为~,。因纵向研究极少,对产后抑郁症的持续时间相对知之甚少。有人提出大多数产后抑郁症患者可在~个月恢复。一般认为产后抑郁症的预后较好,约ö的患者可在一年内康复,如再次妊娠则有~的复发率。 临床表现产后抑郁症多在产后周发病,产后~周症状明显。临床表现与一般抑郁症状相同,主要特征为:①情绪方面,常感到心情压抑、沮丧、情感淡漠。表现为孤独、害羞、不愿见人或伤心、流泪,甚至焦虑、恐惧、易怒,每到夜间加重。②自我评价较低,自暴自弃、自责、自罪,或表现对身边的人充满敌意、戒心,与家人、丈夫关系不协调。③创造性思维受损,主动性降低。表现为反应迟钝,注意力难以集中,工作效率和处理事物的能力下降。④对生活时常缺乏信心,觉得生活无意义。表现为厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退,还可能伴有一些躯体症状,如头昏头痛、恶心、胃部灼烧、便秘、呼吸心率加快、泌乳减少等。重者甚至绝望,出现自杀或杀婴的倾向,有时陷于错乱或昏睡状态。 病因探讨产后抑郁症的病因比较复杂,一般认为是多方面的。总的来说主要有生物学因素、心理因素和社会因素等三方面。 生物学因素 内分泌因素,~:在妊娠、分娩的过程中,体内内分泌环境发生了很大变化,尤其是产后h内,体内激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础。研究发现,临产前胎盘类固醇的释放达最高值,患者表现情绪愉快分娩后胎盘类固醇分泌突然减少时患者表现抑郁。也有研究显示,产后抑郁与尿中去甲肾上腺素减少有明显关系,与垂体、甲状腺功能低下密切相关另外,胎儿胎盘娩出,使来源于胎儿胎盘单位的激素突然撤退,胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素(hCG),胎盘生乳素(hPL),孕激素(P),雌激素(E)含量急剧下降,以及E、P的不平衡,在产后抑郁症的发生上起着一定的作用。当然,激素与产后抑郁症的关系尚无定论,还有待进一步的研究证实。 躯体因素,~:产时产后的并发症、难产、滞产、手术产是产后抑郁症不可忽视的诱因。一般认为,不同分娩结局的产妇所接受的心理应激源不同,因而产生的生理、心理反应也有所不同。由于分娩带来的疼痛与不适使产妇感到紧张恐惧,出现滞产、难产时,产妇的心理准备不充分,紧张、恐惧的程度增加,产程持续时间更长,导致躯体和心理的应激增强,造成心理的不平衡,从而诱发产后抑郁的发生。其次,有躯体疾病或残疾的产妇易发生产后抑郁,尤其是感染、发热时对产后抑郁的促发有一定影响。再有中枢神经机能的易损性,情绪及运动信息处理调节系统(如多巴胺)的影响,可能与产后抑郁的发生有关,。 遗传因素,:这是精神障碍的潜在因素。有精神病家族史,特别是有家族抑郁症病史的产妇,产后抑郁的发病率高,说明家族遗传可能影响到某一妇女对抑郁症的易感性和她的个性。 心理因素 国外资料提出:妇女的心理动力学是其生育过程反应中最重要的因素,其中最主要的就是产妇的个性特征。我们认为,产后抑郁症多见于以自我为中心、成熟度不够、敏感(神经质)、情绪不稳定、好强求全、固执、认真、保守、严守纪律、社交能力不良、与人相处不融洽和内倾性格等个性特点的人群中,,,。 心理分析家认为,妇女在怀孕期和产后第一个月均有暂时性的心理“退化”现象,即她们的行为变得更原始或具孩子气。分娩对女性来说是一种伴随不安的期待体验。尤其我国初产妇较多,缺乏对分娩过程的认识,过分担心分娩过程中的疼痛,对分娩存在着紧张恐惧心理。因此,产褥期妇女情感处于脆弱阶段,特别是产后周情绪变化更为明显,心理处于严重不稳定状态。也就是说,由于产妇对婴儿的期待,对即将承担母亲角色的不适应,有关照料婴儿的一切事物都需从头学起等等现实,对产妇造成心理压力,导致情绪紊乱、抑郁、焦虑、人际关系敏感,形成心理障碍。产妇的过度焦虑和抑郁可导致一系列生理、病理反应(如去甲肾上腺素分泌减少以及其他内分泌激素的改变),可致子宫收缩减弱,疼痛敏感、产程延长、出血增多,进一步加重产妇的焦虑、不安情绪,成为产后抑郁症的促发因素,,。 产前情绪不稳定,有经前期紧张综合征者发生产后抑郁症者较多。 社会因素 不良的分娩结局如死胎、死产、畸形儿及产妇、家庭对婴儿性别的反感等,是产后抑郁症的诱发因素。在我国广大农村,传统的封建意识根深蒂固,对生女孩的产妇来说,心理压力更大,是引起产后抑郁症的危险因素,,。 孕期应激压力,孕期发生不良生活事件越多,患产后抑郁症的可能性越大。可以认为,孕期及分娩前后应激性生活事件的发生,诸如失业、夫妻分离、亲人病丧、家庭不和睦等,是促发产后抑郁症的重要诱因。还有居住环境低劣,家庭经济条件差,产后亲属冷漠等都是引发产后抑郁的危险因素。研究表明,产后抑郁症者的病前人格缺陷极易引发产后负性生活事件,而负性生活事件又可引起抑郁、焦虑等负性情绪体验,进而引发产后抑郁症,,~。另外,还有些曾经历不良产史的孕妇,往往忧心忡忡,精神高度紧张,其焦虑、抑郁、失眠等症状均比一般孕产妇为重,更易致产后情绪低落。 缺乏家庭和社会的支持与帮助,特别是来自丈夫和长辈的帮助,是产后抑郁症发生的危险因素。在日本,产后抑郁症··实用妇产科杂志年月第卷第期 JournalofPracticalObstetricsandGynecologyJanuaryVol,No©ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp:wwwcnkinet发病率仅为,这与其家庭的支持和保护性环境有关。 角色的突然变化,在产后抑郁症的发生上起了一定的作用。产妇往往对突然承担的母亲角色毫无准备,而周围的人却强烈期待其母性行为,并且以往对孕妇的情感,也大部分转向了婴儿,这点对未成熟的女性是难以忍受的。 产后抑郁症还与产妇的年龄、民族、职业、文化程度、孕产期保健服务的质量、产后的母乳喂养、产妇成长过程中所经历的不幸事件等因素有关。 诊断标准目前尚无特异的实验室指标和统一的诊断标准,多依据各种症状自评量表如SCL,SDS,EPDS等,表格由患者自行填写,以相应的评分结果来判定。当前比较明确的标准是年美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》一书中制定的“产褥期抑郁症的诊断标准”,其内容如下。 在产后周内出现下列症状中的条或条以上,但至少有一条为情绪抑郁或缺乏兴趣或愉悦。①情绪抑郁。②对全部或大多数活动明显地缺乏兴趣或愉悦。③体重显著下降或增加。④失眠或睡眠过度。⑤精神运动性兴奋或阻滞。⑥疲劳或乏力。⑦遇事皆感毫无意义或自罪感。⑧思维力减退或注意力涣散。⑨反复出现死亡的想法。 在产后周内发病。 预防和治疗 预防:产后抑郁症不仅影响产妇的健康,危害产妇及婴儿,而且影响到婚姻、家庭和社会。因此,对产后抑郁症应给予充分的重视。我们不仅要重视围产期母儿的生理、生长发育的变化,还应十分关注孕产妇的个性特征,分娩前后心理状态的变化。根据不同的情况,运用医学心理学、社会学知识,采取不同的干预措施,以期解除致病的心理因素,减轻心理负担和躯体症状。对具有抑郁倾向的妇女实施孕期干预,可明显降低产后抑郁症的发症率。首先,应加强围产期保健,在产前检查中,不仅要向孕妇提供与分娩相关的知识,帮助孕妇了解分娩的过程,还要教给孕妇一些分娩过程中的放松技术,以减轻孕妇在分娩过程中的紧张、恐惧心理。应积极处理孕期异常情况,尽可能消除不良的精神、躯体刺激。积极开展孕产妇的心理卫生保健,了解孕妇的个性特点、既往病史,及时消除孕产妇所存在的不良社会心理因素影响。对于不良个性的孕妇,给予相应的心理指导,减少或避免精神刺激对既往有精神异常病史或抑郁症家族史的孕妇,应定期请心理卫生专业人员进行观察,并令其充分休息,避免疲劳过度和长时间的心理负担对高龄初产及纯母乳喂养的产妇,应给予更多的关注,指导和帮助她们处理、减轻生活中的应激压力对于有焦虑症状、手术产的产妇,存在抑郁症高危因素的孕产妇应给予足够的重视,提供更多的帮助,使其正确认识社会和处理生活难题,树立信心,从而改善不良心理状态,提高其心理素质。同时,发挥社会支持系统的作用,尤其是对丈夫进行教育和指导,改善夫妻、婆媳关系,改善家庭生活环境。其次,妇女在怀孕、分娩期间的部分压力,来源于医护人员的态度。因此,医护人员在与产妇的接触中,应格外注意自己的言行,用友善、亲切、温和的语言,表达出更多的关心,使孕产妇具有良好的身心适应状态,安全渡过分娩、产褥期,降低产后抑郁症的发生率。 治疗:对产后抑郁症患者的心理治疗是非常重要的。通过心理治疗增强患者的自信心,提高自我价值意识。了解病人的心理状态和个性特征,给予患者足够的社会支持。药物治疗:约有ö的患者需予以药物治疗,主要是抗抑郁治疗和对症治疗。对有感染、贫血的产妇,及时给予抗生素、铁剂、维生素等药物,增强机体抵抗力。对于轻度抑郁症患者,可予安定类药物治疗重度抑郁症患者需应用三环类抗抑郁药治疗。参考文献 段得琬,王临虹,等妇产科身心学北京:中国人口出版社,,~ 王庆玲,赵秀梅产后抑郁症临床初探宁夏医学杂志,,(): 张淞文生男生女对妇女身心健康的影响中国妇幼保健,,(): 盛苏娜,张新波,等产后抑郁症例临床分析临床精神医学杂志,,(): 韩玉昆,等主编现代母婴医疗保健学北京:人民军医出版社,,~ 叶惠方,等主编妇产科医师进修必读北京:人民军医出版社,,~。 王红静,潘小玲,等例妇女分娩前后心理状态分析现代预防医学,():。 常姣娥,张蕴王景,等产后抑郁症患者胎盘激素的变化中华妇产科杂志,,(): 李 芬,韩 蓁,等产后抑郁症状与产时相关因素的分析中国心理卫生杂志,,(): 张聪聪摘妊娠、分娩、产褥及其心理背景国外医学妇产科学分册,,(): 王伶伶,董淑英剖宫产与阴道分娩产妇的心理状态分析中华妇产科杂志,,(): 吴建红产后精神障碍诱因及护理健康心理学杂志,,(): 袁浩龙产后抑郁症患者的心理社会因素调查临床精神医学杂志,,(): 陈 华,等孕妇心理因素对分娩的影响中华妇产科杂志,,(): 秦翠萍,等孕妇情绪与分娩过程初探中国心理卫生杂志,,(): 高 佳,高 地译谢尔曼JA,登马克FL,编著妇女心理学北京:中国妇女出版社,, 袁浩龙,周蓓蓓有关产后抑郁症的几个问题国外医学精神病学分册,,(): 金燕志,等产后抑郁症的筛查标准及发病因素探讨中国妇幼保健杂志,,(): 季伟华译野村纯一产后精神障碍的疾病分类学及内分泌侧面临床精神医学杂志,,():(收稿日期:,修回日期)··实用妇产科杂志年月第卷第期 JournalofPracticalObstetricsandGynecologyJanuaryVol,No©ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp:wwwcnkinet

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