中 国 公 民 因 私 出 国 申 请
表
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中 国 公 民 因 私 出 国（境）申 请 表 以下内容由申请人填写（请用正楷字及黑色墨水水笔书写）： 身份证号码 姓 名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况 政 治 面 貌 文化程度 联系电话 户口所在地址 所属派出所 家庭现住址 邮政编码 本 人 身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员 服 务 处 所 职务职称 服务处所地址 联系电话 前往国家 属第（ ）次申请因私出国 出国 事由 □定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 申请 证件 种类 类别 □普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领 □普通护照变更加注 普通护照变更加注类别：（ ） 普通护照变更加注内容：（ ） 普通护照换发、补发原因：（ ） 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 本 人 简 历 取证方式 □邮政速递 □到公安机关领取 邮寄地址及邮政编码 收件人姓名 联系电话 申请编号条形码 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色背景彩色照片 照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm 特别声明： 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律
责任
安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权
。 申请人签名： 年 月 日 不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有 对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日 以下栏目由申请人所在单位组织人事部门填写 属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章。 1、单位全称： 2、申请人 （填写姓名） 系单位的 （填写职务或身份） 3、申请人所填各项内容 □是 / □否属实 4、单位 □批准 / □不批准该人申请 负责人签名： 公 章 组织、人事部门联系人姓名： 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理机构填写 受 理 机 构 意 见 受理民警签名： 受理机构初步审查意见: □同意/□不同意签发护照 出具意见人签名： 受理日期： 年 月 日 审 批 机 构 意 见 审批签发民警签名： 审批签发机构意见： □同意/□不同意签发护照 审批人签名： 审批日期： _年 月 日 □其 他 户口簿复印件 身份证复印件 备 注 护 照 号 码 此表不收费
浙公网安备 33021202002483