《伤寒论》证候分类纲目——太阳变证（续一）

《伤寒论》证候分类纲目 ★ 姚荷生 原撰 ★ 整理：姚梅龄 (江西中医学院姚荷生研究室 关键词 ：伤寒论 ；证候 分类 ；太阳变证 中图分类号：R 222．29 文献标识码：A 素体阴虚 风寒郁热 在世界各种医学之中，中医对人类体质的研究 是颇具特色的。在这方面，中医研究不但更为全面， 而且理论研究渊远丰富，尤其难能可贵之处在于，中 医体质学说一直贯穿于l临床诊断与治疗。 不同的人具有不同性质的身体素质，这是客观 存在的。不同身体素质的来源，有先天和后天两途。 来源于先天者，是与生俱来的，主要禀赋于父母，即 现代所谓遗传因素；来源于后天者，与其长期的生活 环境(如气候与地理环境因素，《素问 ·异法方宜 论》中所列举者即属其例)、生活条件、生活习惯(如 饮食起居习惯等)乃至长期生病与治疗的情况关系 很大。所以，在正规的中医病历中，家族史与遗传史 是不能遗漏的。 《伤寒论》是一部I临床书籍，其中有关患者素来 体质的论述虽然不多，却甚精当，对临床有很强的指 导作用。例如《伤寒论》中的“汗家”(89条)、“衄 家”(87条)与“疮家”(86条)等，即为长期患病造 成的阴虚内热或阴虚血热体质，此类人即使新感风 寒，因其体质因素而一般不宜采麻桂等辛温重剂发 汗；其中“汗家”本身就可能是因素体气阴两虚造成 的常自汗或盗汗的患者，若峻发其汗，必更伤气阴而 变生坏病。又如《伤寒论》l8条所说的“若酒客病， 不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”。察 之临床，大部分长期酗酒之人，身体素质转而为湿热 内蕴，恶进甘温之品者屡见不鲜，此即属生活习惯不 良造成的体质之偏，亦属医者诊治时必知的。再如 · 5 · 与上节“寒风闭热”证的病因病位看似相同(即病因 同属寒与风，病位同属太阳之 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf )，但由患者的体质 有异——本节患者素体阴虚而上节患者无此体 质——导致二者的原发病变与续发转变均不相同， 由此可见患者的素体常为发病与否、发病性质以及 病情转归的先决条件之一。同时，这也提醒我们在 治疗疾病时必须注意，不但对不同病因病位的病变 应采用不同的处治方法，即使病因病位性质相同，而 由于体质不同，我们也不能粗心大意}昆同处理。 另外，本节的“风寒郁热”与上节的“寒风闭热” 在病因病机方面亦有差异，本节的病因为风寒合邪 而偏重于风，不似上节风寒合邪偏于寒，故本节热邪 内郁之势不若上节闭遏之势那么严重。此问题在本 节的【鉴别诊断】中会加以 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，读者可自行阅读思 考。 【相关原文】 伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛 急。反与桂枝汤以攻其表，此误也。⋯⋯ ⋯ (29) 【简单说明】 JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 在《伤寒论》的原文中，30条的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 与29条关 联紧密，但由于30条的内容前后自相矛盾，故笔者 不但将其列为阙疑条文，而且认为这是《伤寒论》中 唯一一条错简条文。正因于此，在【相关条文】中未 列 30条。 【临床现症】 脉浮，发热，微恶寒，自汗出而汗出不彻，心烦， 小便频数而色量一般，胫微拘急。 【病因病机】 从症现脉浮、发热、恶寒来看，知其风寒犯太阳 之表；从症现自汗出，又可知其病因虽然有风邪与寒 邪，但又以风邪为主，寒邪仅属兼挟之邪而为次，如 同桂枝汤证一样，风主疏泄即自汗出，寒主凝闭又汗 时收，如此一来，汗时出时收而不能透彻，故云“汗 出不彻”。 此处宜加注意者有二：第一．原文并无“发热” 一 症，但依29条对治疗前的症状描述综合分析，以 及用桂枝汤可化热出现“烦躁”“谵语”的转归来看， 此证绝非“无热恶寒”(7条)的阴证，而应当属《伤 寒论》简文互见的通例，行文时省略了“发热”一症 而已，故笔者补充了“发热”一症；第二．原文明确记 载了患者“微恶寒”，可见其虽然寒热并现，但应属 热多寒少。 患者心烦，知其有热；因其心烦与太阳风寒犯表 之症同现，且属在汗出不彻的基础上出现心烦，可见 其热乃属风寒所郁之热。 “小便数”即小便次数频繁。从临床上看，若小 便色赤而频数，多属热迫所致；若小便色清而频数不 利，多属寒水不化；若小便色量一般而频数，则多与 亡津液相关。除 29条之外，“小便数”与阴液虚相 关的《伤寒论》条文还有数条，例如“⋯⋯小便数 ⋯ ⋯ 大便则硬，其脾为约⋯⋯”(247条)即为脾阴 虚；又如“小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦 也⋯⋯”(244条)即为胃肠津液虚等等，即属例证。 29条中有“小便数”一症，并未强调其色与量，一般 可理解为阴虚的机理仍然存在。另外，从29条记载 的 “脚挛急”一症来看，患者阴虚机理得到进一步证 实，诚如《伤寒论》紧接着就在30条中阐明了其挛 急是因“虚则两胫挛”，并在这两条条文中均写明若 将具有养阴血的“芍药甘草汤与之，其脚即伸”。 综上所述，将29条第一段所载述的病证判断为 “素体阴虚、风寒郁热”是有依据的。观之临床，此 类证候在内科疾病中并不少见，尤其是妇人患者较 多，因其阴血不足，新感风寒郁热，证虽较杂，然若辨 证准确，治疗后却较易痊愈。 顺便应提及的是，《伤寒论》中84条的“咽喉干 燥者”、85条的“淋家”、86条的“疮家虽身疼痛”、87 条的“衄家”等“不可发汗”的患者，均可以是“素体 阴虚、风寒郁热”的病证。 【鉴别诊断】 1．本证首先必须与上节“寒风闭热证”(习称为 大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证)相鉴别。 上一节“寒风闭热证”的主症是“不汗出而烦 躁”，本证则是“自汗出⋯⋯烦躁”。此间差异乃因 上一节的病因属风寒二邪且以寒邪为主，加之寒邪 闭遏卫气之机较重，故不得汗出；本证病因风寒二邪 以风为主，故加之表气尚未“闭”，而仅为“郁”，故虽 有时汗收，但仍时自汗出。故前者无汗，后者自汗， 是二者的鉴别要点。 同时，上一节“寒风闭热证”并无阴虚机理，故 其一般无本证的“脚挛急”或长期咽干等症状。 2．本证与其他疑似证的鉴别颇为复杂，读者可 参考本节正文之后所附的拙作《伤寒论难解条文 · 二十九条》有关内容。 【治疗方法】 1．治法：解肌和营，兼以清热生津 2．方药：栝蒌桂枝汤倍芍药、加黄芩： 栝蒌根 6g桂枝 10g白芍 20g炙甘草 8g生姜 10g红枣 lOg黄芩 5g 3．方解：在用栝蒌根和倍芍药的基础上用桂枝 汤，其作用即为在生津养阴以及和营的基础上疏散 风寒，再结合《千金方》“阴旦汤”(桂枝汤合黄芩)， 则又能在疏散风寒的基础上清解郁热。全方功效， 正吻合“素体阴虚、风寒郁热”的病因病机。 【整理补充】 为了让读者对本证及姚老学术思想加深理解， 我们特选择了姚老所著《伤寒论难解条文》遗稿中 的两段论述，以供读者参考： 《伤寒论难解条文 ·二十九条串解》： “太阳伤寒，脉浮，自汗出，但小便数，心烦，发热， 微恶寒，脚挛急；乃素体阴虚之人偶感寒风郁热之象，理应采取 栝蒌桂枝汤倍芍加芩之类主之。医者反与纯属辛温取汗之桂枝 汤以攻其表寒，此误也；得之便出现阴阳两伤1手足厥冷、 咽中干、烦躁等证，若兼现声低物多之吐逆，恶寒更甚，二便色 淡、或大便溏，不能食，脉弱，舌不红而苔白者，是伤阳偏重、寒犯脾 胃，应作甘草干姜汤与之，以先复其阳；若夜半阳气还而 · 6· 厥愈手足转温，胫尚微拘急者，应变甘辛为酸甘，更作芍药甘 草汤与之，以复其阴，其足即伸；若同属胃气不和，但不吐 逆而出现{詹{看，发热更甚，不恶寒，二便色深，或大便秘结，能食，脉 数，唇舌红而苔厚干粗或黄者，是伤阴偏重、热邪犯胃，则不宜甘辛， 而应少与r~g2_调胃承气汤以泄其热。⋯⋯” 本条条文的大字体，属《伤寒论》的原文；小字 体，属姚老进行原文串解时所加进的解释文字。从 这些所加的小字，我们不难看出姚老对本证病因病 机属性的理解。 2．《伤寒论难解条文 ·二十九条重点申述》(姚 老对每条难解条文中有关诊断治疗等重要的学术问 题，均提出了自己的观点及其论据，并将这部分内容 作为“重点申述”)： “(1)根据本节用方祛寒只取甘草干姜、养阴只 取芍药甘草、清热只‘少与调胃承气汤 ’，可见病势 并不严重。文内罗列症状，串解也并不费辞，祗因病 性比较复杂，症状疑似者多，治法前后寒热悬殊，尤 其与下节(指 30条——整理者注)同读对照，矛盾 更层见迭出，注家虽苦心孤诣曲折解释，终难使人一 目了然，而临床时却常可遇到这样复杂疑似的病例， 又岂能因其难解而恝然置之!” “(2)所谓病情复杂、证多疑似的地方，首先在 于未服药之前，‘伤寒，脉浮，自汗出，⋯⋯微恶寒 ’， 而无发热之记载，难道属于‘无热恶寒者，发于阴’ (第7条)寒的疾病?但‘阴不得有汗’(151条)，阴 寒汗出，每属危候(参考299条‘少阴病⋯⋯汗出 ⋯ ⋯ 烦躁不得卧寐者死 ’，389条厥阴病 ‘⋯⋯汗出 而厥⋯⋯脉微欲绝⋯⋯’等)；阴寒脉浮，或为危候 (浮大而空)，或为欲愈，如 ‘少阴中风，脉阳微阴浮 者，为欲愈’(289条)，又如‘厥阴中风，脉微浮为欲 愈’(326条)，并且它们与 275条的‘太阴病，脉浮 者，可发汗，宜桂枝汤’同属三阴表证。因此，援引 江西中医药2010年 6月第 6期总 41卷第 330期 ‘脉浮者，病在表’(51条)的明训，断定本证属于表 寒 ，其所以无发热之记载者，不过是简文互见的惯例 罢了。” “(3)其次为 ‘心烦 ’、‘小便数’、‘脚挛急’三 症 ，心烦大多数属于阳热，即使桂枝证有‘反烦’(24 条)、‘复烦 ’(56条)，也是阳气被郁遏的关系。‘脚 挛急’与 ‘膝胫拘急 ’(391条 )、‘四肢微急 ’(21 条)、‘四肢拘急’(387条、389条)的现象基本相同， ‘脚挛急’另在《金匮》出现于痉病，‘膝胫拘急’在 本论出现于‘阴阳易’病，‘四肢微急’出现于汗多亡 阳，‘四肢拘急’出现于霍乱吐利，前二者病因属热， 后二者病因属寒；寒性凝敛可使津气不怖，热性熏蒸 可使阴液受伤，寒热悬殊，都可使筋脉失养而致拘 挛，即《内经》所谓‘诸寒收引’、‘诸转反戾⋯⋯皆属 于热’(两段均引自《素问 ·至真要大论》——整理 者注)者是也，说本节‘脚挛急’出现于自汗出，小便 数之后 ，风热之汗出与溺频是可以导致津液受伤的 (主要参考 233节的 ‘阳明病 自汗出⋯⋯小便 自利 者，此为津液内竭 ’；250节的‘太阳⋯⋯发汗后，微 烦，小便数，大便因鞭’)，因此，完全可以把心烦、小 便数，脚挛急三个症状看作有热邪存在，再联系上述 第(2)点所述的表寒，综合诊断为“寒风郁热”是不 会有什么错误的。” “(4)不过寒热障碍或耗伤津液导致的筋脉拘 急，情势均较严重，决非简单的芍药甘草所易挽救， 临床上只有素体阴虚的人，才会在轻微的刺激下，产 生这一时性的拘挛现象，所以诊断在寒风郁热之前 还得加上‘素体阴虚’四字才算比较全面，尽管本论 很少从素体立论，而笔者却不得不在本节偶一用之， 以求前后方证相符。” (收稿 日期：2010-05．19 责任编辑：蒋力生) l 新专栏征稿 ! ； 《江西中医学院学报》(双月刊)已全面改版，以下重点栏目面向全国征稿： ； i ●理论研究 对中医重大理论问题进行专题论述。讨论专题有：中医水理论研究、火理论研究、体 ； ；质学说研究、梦理论研究、病证理论研究。 ： ； ●中医文化研究 主要反映中医与古代哲学、g-代社会政治经济、人文地理等文化形态的研究成果 { i以及五运六气研究、生命学说研究的最新动态。 ； { ●道教医学研究 包括道教医药文献研究、道教医药人物研究、道教医药史研究、道教医学理论研； i究、道教医学方药研究、道教医学养生研究等，要求观点正确，不违背国家宗教政策。 i { 欢迎广大作者踊跃投稿。 j k ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ 一 -i - 7 ·