《伤寒论》证候分类纲目——太阳变证（续七）

《伤寒论》证候分类纲目 ★ 姚荷 生 原撰 ★ 整理：姚梅龄 (江西中医学院姚荷生研究室 关键词 ：伤寒论 ；证候分类纲 目；太 阳变证 ；风湿 ；湿痹 中图分类号：R 222．29 文献标识码： 风湿(湿痹之一) 本证所讨论的是风湿犯太阳的病变，非太阳伤 寒，故属太阳病的变证。 若属风湿犯太阴的病证，则又当别论，因为“太 阴之上，湿气主之”(《素问·天元纪大论》)，湿邪为 太阴的主气，故太阴风湿为太阴病的主证。从临床 事实来看，湿邪为病(包括以湿邪为主的风湿为病) 亦多关乎太阴，如本节中所引的【相关条文】中的 《伤寒论》177条桂枝附子汤证，即属太阳病证转化 而成的太阴风湿 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 证；又如《伤寒论》的404条(即 《金匮·痉湿喝病篇》第十四条)所说的“湿痹”，虽起 病时为“太阳病”，但亦涉及太阴等等，即属此类。 本节之中，之所以将上述非单纯的太阳风湿证 的《伤寒论》条文列入“太阳病”中加以讨论，原因有 四：第一．临床上太阳风湿表证甚为常见，而《伤寒 论》的21条、177条、404条，甚至 28条，又均与太阳 风湿有关，以这些条文中与太阳风湿有关的现症与 治疗作为太阳风湿症治的依据，并剔出讨论，不但于 理不悖，而且颇裨实用；第二．太阳风湿表证与太阳 风寒表证的临床表现颇为相似，而治疗又有明显不 同，故列出太阳风湿表证，以资与太阳风寒表证相鉴 别；第三．太阳为三阳之表，太阴为三阴之表，两经的 风湿表证在病因、病机、现症及治疗方面，异中有同， 且颇多相通与可供借鉴之处，故将《伤寒论》中与太 阳病有关的太阴风湿证的症治列出，以供讨论太阳 风湿表证症治时借鉴；第四．在本节之中，笔者通过 对《伤寒论》相关条文的讨论想提示读者注意，太阳 风湿表证有实证与挟虚证的区别，并想重点讨论此 二者的鉴别及治疗异同，以为临床实际需要服务。 【相关原文】 1．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无 汗⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ (28) 2．风湿相博，一身尽疼痛，法当汗出而解；值天 江西中医药 2010年 12月第 12期总 41卷第 336期 · 5 · 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ (177) 5．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风⋯⋯⋯⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ (21) 附．湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜， 慎不可以火攻之。 麻黄加术汤方： 麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两 (炙)杏仁七十个(去皮尖)白术四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫， 内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 (《金匮·痉湿喝病篇》第二十条) 【临床现症】 1．风湿挟寒痹阻肌表． 身体疼烦而重，不能 自转侧；微恶寒，翕翕发热 而无汗；头项强痛；甚则骨节疼痛；脉浮，或兼弦涩。 2．风湿犯表卫气不足． 身体疼烦而重，不能自转侧；微觉翕翕发热，汗 出恶风，然汗出不彻，或汗出剂颈而还，或汗出剂腰 而还；脉浮虚而涩。 JIAⅣGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CIHNESEMEDICINE 【病因病机】 1．风湿挟寒痹阻肌表． 身体疼烦而重，不能自转侧，乃因风湿犯肌表 致。风犯肌表，可身体疫疼；湿邪腻滞而重浊，阻 体表营卫之运行，可致营卫之气不通则痛，又可痹 肌肉，导致身体沉重难以自转侧；风湿合邪而挟 则身体疼加重，持续不去，患者肢体疫楚难忍而不 其烦，且身体转侧时疼痛更甚，以致身体更难 自 侧。 湿为阴邪，湿胜则阳微，故湿邪痹着肌表可致 阳温煦肌肤之功受阻，则患者 可微恶寒。若风湿 寒，则恶寒可稍显著。风湿痹着肌表卫气，则卫气 奋起而与湿邪争抗，加之风属阳邪而有鼓动之性， 可致患者翕翕发热；湿遏卫阳，可致尤汗，若兼挟 寒，卫阳闭遏即可更甚而汗不得出。 太阳经脉遭风邪所淫、或为湿邪痹阻、或兼寒 目 所闭，则可致头项强痛，关节疼痛。 风、湿、寒邪犯表，正气与诸邪相争于表，则脉 醇 之而现浮；脉兼涩者，乃属湿邪阻滞体表营 及经 气血运行所致 ，涩脉主湿邪痹阻的例证如《伤寒 卿 177条“风湿相搏”所致的“脉浮虚而涩”的桂技 ∞ 唰 子汤证 ， 又如273条太阴风湿“四肢烦疼”而脉 霎 “阳微阴涩而长”等等，其涩脉即为湿痹所致；至 脉兼弦象，则为本证病因挟有寒邪的证据，脉弦主 者诚如《金匮·痰饮咳嗽病篇》第十二条所云：“脉 弦者寒也”。 一 风湿挟寒痹阻太阳肌表，属邪气偏盛之实证。 2．风湿犯表卫气不足． 本证所现身体疼烦而重，不能转侧，一如上证， 属风湿痹着肌表所致。 由于本证卫气不足，其卫气虽尚能与风湿相争 而致翕翕发热，然其相争究属不力，故其发热较微， 卫气虚的程度较重者，则难以自觉发热；正因本证卫 气不足，加之风邪之性缓散，故患者症现汗出恶风。 再者，本证病因属风湿，且以湿痹肌表阻滞营卫为 主，故其汗出反不彻，此乃因湿邪重浊而易趋下流， 故湿邪常偏于痹阻身体下部营卫气血，导致身体下 部更难以出汗；表现于临床，其出汗不彻的特点是但 头出汗，或汗出剂腰而还，与寒风犯表的桂枝汤汪一 时汗出全身、一时又无汗的汗出不彻，有着明显的不 同。 其脉浮，亦主邪气犯表；其脉虚，则主卫气不足； 其脉涩，即主湿邪痹阻营卫。 综上所述，本证的病因病机属风湿痹阻肌表，兼 有卫气不足。较之上证以邪气偏盛的性质特点，本 证则有偏虚之性。 · 6 · 上述一 ，无论是偏实还是挟虚，均属风湿为主 犯太阳之表的证候。其表湿的来源，即来源于外六 淫之湿邪，张仲景就明确指出：“值天阴雨不止” (404)以及“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致 也”(《金匮·痉湿喝病篇》第二十一条)。应当说，张 仲景将这类外在的湿邪及冷水视为太阳风湿表证以 及痹证中湿痹的原因，是正确的，因为这种观点符合 临床 }=．大量的基本事实，只是我们尚须进行大量的、 方法 确的统计学观察处理后，才能完全下结论。 也正闲于此，我仃】不能在这项工作未进行之前，就将 这些致病原因人为地、不客观地划入所谓“诱因”之 类范畴中去。 【鉴别诊断】 1．太阳风湿表证及太阳风寒表证的鉴别要点． 太阳风湿表证与太阳伤寒或中风表证最重要的 鉴别点在于：前者身重较明显，即使是身疼，亦以疫 楚重痛为特征；后■者则身重不显著。 其次，由于是湿性滞缓，其阻滞营卫所造成的营 卫闭遏的程度既不如寒邪凝闭所致者重，亦不如寒 邪骤闭来得迅速，因而起病之初卫气与表湿相争之 力多不似与表寒相争之力强。有鉴于此，单纯的太 阳风湿表证(指未挟寒邪者)，其恶寒发热往往不如 太阳伤寒表证显著。 再者，风湿表证的实证，因卫气受郁而常无汗， 这与太阳中风表证的时自汗出不同，故可鉴别。即 使风湿表证兼卫气不足者可现汗出恶风，甚至亦可 汗出不彻而类似太阳中风表证，然表湿之汗出不彻 是汗出不能下达(或剂颈或剂腰而还)，则与太阳中 风表证的全身汗出时收的汗出不彻，又显然不同，亦 可资鉴别 另外，风湿犯表其脉可涩，而太阳伤寒与中风表 证其脉一般不涩。 2．太阳风湿犯表的实证与太阳风湿犯表兼卫气 不足证的鉴别． 该二证均属风湿犯太阳之表，故均可身体烦疼 而重，难以自转侧；亦均可现发热恶风寒而脉浮。然 实汪者无汗；兼虚者可自汗出。实证脉浮不虚，或兼 弦；兼虚者脉浮而虚，一般不弦紧。实证者无汗则恶 寒稍显著，得汗出则恶寒减；兼虚者得汗出则恶风寒 更甚，汗越多则恶风越显著，因其汗出乃缘卫虚失于 固表所致，汗越多则说明其卫气越虚，故表越失固而 更难御外风外寒也。《伤寒论》21条所载述的汗漏 不止其人恶风越甚，虽属太阳兼少阴阳虚证，然其汗 越多即越恶风皆因卫气虚，则与太阳风湿兼卫气不 足证汗越多则越恶风的症状机理是相通的。 【治疗方药】 1．治疗总则：辛温解表，祛风透湿，以取微汗而 彻全身。 2．具体方药： (1)风湿挟寒痹阻肌表． 治则：辛温发表以透解风寒湿邪，或兼运湿燥 湿。 方药：麻黄加术汤：麻黄 log桂枝 lOg杏仁 lOg 甘草 3g白术 12g 煎服法：每日一剂，煎服两次。 宜忌：服药以取微汗为宜，忌过量致大汗淋漓； 服药后护理宜忌同麻黄汤证，特别应忌身体受寒和 直接接触水湿。 加减：若湿重，可以苍术易白术。 (2)风湿犯表卫气不足． 治则：助卫解表，祛风胜湿。 方药：桂枝附子汤：桂枝 12g炮附子 12g生姜 lOg炙甘草 8g红枣 lOg 煎服法：每日一剂，煎服两次；首煎时，炮附子先 煎沸 30分钟，后加其余四味同煎，则更为安全。 宜忌：服药以取微汗为宜，忌发汗峻药及过剂， 以免导致大汗淋漓；服药后护理宜忌同桂枝汤证，特 别应忌水湿。 【预后转归】 一 般来说，湿邪之性腻滞 ，一旦致病则多缠绵难 已。然外湿初伤人体，导致太阳表湿为病，则病尚属 浅表，此时若施以正确治疗，大多能在 2—3剂药左 右治愈；若进一步在治疗时及治疗后的数天内采取 正确护理措施，即无余邪残留，不致演变成痹证而反 复发作。 根据笔者临床体会，就痹证而言，采用桂枝治疗 的机会虽远比采用麻黄的机会多，fff若属痹证初起 ， 且证属太阳风湿实证，尤其是兼挟肌表之寒闭者，则 麻黄之效远较桂枝迅速而彻底。 虽然笔者在命名本节病名时标明为“(湿痹之 一 )”，实则本节所引经文中除404条以外，其余诸 条的病证均非典型的痹证。因为在中医传统中，典 型的痹证属“杂病”的范围，其病因一般属多种新老 病因杂合为痹，其病所也一般可涉及表里多个经脏 为病，其病虽可分为皮、肉、筋、骨、脉痹而各有特征， 但却以长年反复发作关节疼痛为主要特征。比照此 种传统认识，《伤寒论》177条所载的起病仅七八天， 只有身体烦疼而无骨节疼痛，属伤寒时病而非多气 多经、新老杂合的杂病，等等诸如此类的条文所叙的 病证，则似难将其视为典型的痹证。然而，此类看似 不够典型的痹证，若误治失治(如风去湿存之类)， 则易形成迁延、后贻、反复发作，以致 日后复感风、 寒、湿、热诸邪，渐陷经脉筋骨，甚至人脏人腑，兼挟 · 7 · 江西中医药 2010年 12月第 l2期总41卷第 336期 气虚血虚、瘀血痰饮之类病因病机，即可形成顽固的 痹证。 另外，从临床疗效来看，太阳风湿表证采用解表 宣通的治疗方法，不但高效而且速效，同时只要不过 度发汗亦不会形成后贻， 而治疗效果相当彻底。 无论是痹证初起的太阳风湿表证，还是反复发作的 慢性痹证，中医传统的治疗原则足不赞成一味地止 痛或见发热即退热的治疗方法的，反刈‘的目的，即在 于不留湿邪，不造成迁延、加重、乃至形成顽固慢性 病的不良转归。 【整理备注】 1．姚荷生教授在讲授此证时，在其【临床现症】 中有“小便不利，大便 (溏而)反快”二症，而整理者 有意将此二症删去。删去的理由在于，虽然此二症 原本出自《伤寒论}404条(《金匮·痉湿喝病篇》的 第十四亦同)，但姚老认为，若综合分析原文所载叙 的脉症，该条条文的病变属太阳兼太阴，不但不是单 纯的太阳表证，而且涉及到了太阴经之表里同病，因 为单纯的太阳表证其脉当浮，而不应如条文中所说 的“脉沉细”；再者若不涉及太阴之里，则其大便不 会“(溏而)反快”，不会“小便不利”。正因为姚老 有此种观点，所以他会在原文“大便反快”中加上 “(溏而)”二字。验之临床，若证属太阳风湿痹阻而 出现恶寒、发热、头痛 、腰疼、身体重痛而难以自转 侧，肌肉疼烦 、骨节疼痛等症，同时又兼现脉沉、小便 不利，大便溏软而非常畅通快捷(即所谓“反快”)， 则应诊断为“太阳兼太阴”，治疗时在用羌活胜湿汤 解太阳风寒湿的同时，还应加上白术、苍术、防己、茯 苓、泽泻之类以祛太阴表里风湿之品，疗效才更为可 靠。所以，无论是根据姚老的见解，还是根据临床事 实，原文中的“小便不利，大便反快”两症，均为太阴 之里的湿邪所致，当从单纯的太阳风湿挟寒表证的 【临床表现】中删去。当否，望同道斧正。 2．姚荷生教授在讲解此证时，依据在临床上此 证多半表现为身体重痛与肌肉疼烦，而不是关节疼 痛，认为此时很可能是“肌肉风湿”而非关节风湿。 整理者赞同此观点，因非但部分风湿急性起病者有 此特点，而且临床上有不少顽固的、反复发作多年 (数年至数十年不等)、遇阴雨天则发作和加重的患 者，仪肌肉痰重拘紧作痛，且局部肌肉按之紧硬、压 痛明显，却无关节红肿热痛或关节运动障碍的症状， 此类情况当属中医所谓“肌痹”范畴。但此证是否 属于当代西医所说“自家免疫性疾病”范畴的肌肉 疾患，还有待于将来实验的证实，甚至有待于将来医 学的疾病观的转变与发展，才能取得公认。 (收稿日期：2010—1l一28 责任编辑：蒋力生)