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无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识(第二版).ppt

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识(第二版).…

上传者: fjcyjtcm55 2011-07-20 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识(第二版)ppt》,可适用于自然科学领域,主题内容包含无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识(第二版)《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管符等。

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识(第二版)《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版目前种已知的、传统的心血管危险因素预测未来发生心肌梗死的可能性为余下影响预测结果的危险因素仍在探索中。高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发因此长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近年来关于HUA与临床预后的关系进行了多项大规模观察性研究共有约余万例以上的观察对象采用多因素回归和COX风险回归模型分析一致证实HUA是心血管疾病的危险因素。目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出对无症状HUA应根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。年我国发表《心血管疾病合并无症状高尿酸血症中国专家共识》引起我医学界对高尿酸血症的重视全国各地先后组织了多场讨论吸引了多个学科的参与。通过讨论达成如下共识HUA是一种心血管危险因素与心血管预后相关。但临床医生对无症状HUA处理观点仍不一致无症状HUA治疗标准如何确定如何选择治疗药物仍是目前临床存在的问题。鉴于近年来有关高尿酸血症的相关研究和荟萃分析大量发表中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域专家重新就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行讨论最终达成如下共识。《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版从欧美发达国家的流行病学数据看HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势提示HUA与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这一推论。上世纪年代初期,方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为女性为。年代中期以后调查显示男性HUA患病率为女性为。年间我国HUA患病率平均约增加了倍。而且南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较同期国内其他地区高,应该与该地区生活水平提高快,进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。HUA的流行病学《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版根据近年各地HUA患病率的报道保守估计目前我国约有HUA者亿约占总人口的高发年龄为中老年男性和绝经后女性但近年来年轻化趋势加剧。HUA的流行病学《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种内源性为自身合成或核酸降解(大约mgd)约占体内总尿酸量的外源性为摄入嘌呤饮食(大约mgd)约占体内总尿酸量的。在正常状态体内尿酸池为mg每天产生尿酸约mg排出约mg从肠道和胆道排泄经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官如果肾肌酐清除率减少就可导致HUA。正常情况下血液中尿酸盐饱和度为mgdl人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡凡是影响血尿酸生成和(或)排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。与HUA相关的危险因素《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等饮酒(啤酒、白酒)以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。与HUA相关的危险因素《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版、诊断标准:正常嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平男>umoll(mgdl)或女>umoll(mgdl)且没有痛风发作。无症状HUA的诊断《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版、HUA的分型诊断:分型诊断有助于发现HUA病因给予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮食天后留取小时尿检测尿尿酸水平。()尿酸排泄不良型:尿酸排泄少于mgkgh尿酸清除率(Cua,尿尿酸x每分钟尿量血尿酸)<mlmin。()尿酸生成过多型:尿酸排泄大于mgkgh尿酸清除率mlmin。()混合型:尿酸排泄超过mgkgh尿酸清除率<mlmin。考虑到肾功能对尿酸排泄的影响以肌酐清除率(Ccr)校正根据CuaCcr比值对HUA分型如下:>为尿酸生成过多型<为尿酸排泄不良型之间为混合型。无症状HUA的诊断《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版根据文献目前认为HUA与心血管疾病相关机制包括如下方面:、尿酸盐对内皮细胞和平滑肌细胞的作用尿酸盐直接损伤血管内皮导致内皮功能紊乱NO生成减少尿酸盐进入血管平滑肌细胞致平滑肌细胞增殖尿酸盐通过平滑肌细胞内过氧化物途径发挥促炎效应导致传输动脉管壁增厚肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾血管收缩。、尿酸盐可激活血小板促进血小板黏附、聚集、释放激活血管内皮炎症介质导致血管局部炎症反应增加斑块的不稳定性。、尿酸盐可促进低密度脂蛋白胆固醇氧化、脂质过氧化氧化脂蛋白损伤血管内皮细胞促进血管平滑肌细胞的凋亡进一步造成血管局部炎症反应增加斑块的不稳定性参与炎症和血栓形成。HUA与心血管疾病相关的机制《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版年MOHAMED首次提出血尿酸参与高血压的发生发展年Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段年卡恩等研究首次表明血尿酸水平升高是高血压的独立危险年克莱因等人证实黑人和白人血尿酸水平与收缩压具有线性关系年后多个心血管流行病学研究一致证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素血尿酸水平每增加umoll高血压发病相对危险增加。HUA与心血管危险因素HUA与高血压《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版年MRFIT研究显示血压正常的高尿酸血症男性连续随访年后发展为高血压的风险与没有HUA的男性相比伴HUA男性的风险高出%。年发表在《arthritiscareandresearch》上的一篇meta分析纳入个前瞻性队列研究资料共例成年人再一次证实即使校正了传统高血压危险因素同样显示血尿酸水平每增加mgdl高血压发病相对危险增加(CI)而且这种趋势在年轻个体和女性人群更显著。流行病学研究均一致显示血尿酸水平与高血压发生密切相关。HUA与心血管危险因素HUA与高血压《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版临床研究发现原发性高血压患者合并HUA而继发性高血压患者只有合并HUA提示HUA与原发性高血压有因果关系。一项经典的动物试验证实高尿酸与高血压的因果关系该研究通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在周内升高mgdl收缩压随之平均增加mmHg。但如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌醇或苯磺舒血尿酸正常则血压不再升高提示高尿酸与血压升高相关。Feig等学者的研究表明在新诊断的原发高血压青少年中降低尿酸有降低血压的效果从另一方面支持了尿酸可能是血管疾病的重要致病因素。HUA与心血管危险因素HUA与高血压《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版高尿酸血症致高血压的病理机制包括:尿酸盐进入血管平滑肌细胞致平滑肌细胞增殖、激活局部肾素血管紧张素系统刺激各种炎性介质产生导致血管收缩高尿酸血症促进钠的再吸收高尿酸血症常与胰岛素抵抗并存胰岛素抵抗可能参与高尿酸血症高血压的发病机制。HUA与心血管危险因素HUA与高血压《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。德国一项HUA患者资料分析发现痛风患者最常见的合并症是糖尿病。两项研究提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究共入选例中年HUA患者随访年发现基线血尿酸水平>umol者远期糖耐量异常和型糖尿病的发病危险比<umol者增加。提示糖代谢和高尿酸血症之间可能存在某种关联。HUA与心血管危险因素HUA与糖尿病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版国内外的流行病学资料一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性。关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究目前只有一项该研究随访年发现基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素。动物试验观察到人工形成高尿酸血症鼠血甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠提示尿酸对血甘油三酯代谢有一定影响。但尿酸和甘油三酯之间相互影响的机制以及尿酸和甘油三酯之间的因果关系目前并不十分明确。HUA与心血管危险因素HUA与高甘油三酯血症《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中同时合并HUA因此代谢综合症之父Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征。HUA与心血管危险因素HUA与代谢综合征《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版HUA常与代谢综合征各项指标伴发如HUA患者中约合并高血压合并超重或肥胖以上合并高脂血症。我国一项人的横断面调查显示在我国代谢性危险因素人群中HUA的患病率男性和女性分别为和。HUA合并种以上代谢性危险因素(肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症)的比例男性和女性分别高达和。HUA与心血管危险因素HUA与代谢综合征《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版最新的研究表明在代谢综合征中HUA可先于肥胖糖尿病、高胰岛素血症发生。台湾一项横断面研究纳入岁成年人例发现HUA患者代谢综合征的发病风险男性增加女性增加。一项非肥胖人群进展为代谢综合征的研究发现HUA人群发展为代谢综合征的风险是正常尿酸人群的倍。同时有证据显示降低血尿酸水平可能会逆转代谢综合征状态。进一步证实了血尿酸是代谢综合征的独立危险因素。HUA与心血管危险因素HUA与代谢综合征《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版()尿酸是冠心病死亡独立危险因素芝加哥心脏研究、美国第一次全国健康与营养调查(NHANES研究)和MONICA研究校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后发现无论性别尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高umoll(mgdl)死亡危险性男性增加女性增加。血尿酸>umoll(mgdl)是冠心病的独立危险因素血尿酸>umoll(mgdl)是脑卒中的独立危险因素。HUA与心血管疾病HUA与冠心病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版对于已确诊冠心病患者Bickel等发现血尿酸>mgdl(umoll)人群的死亡率是血尿酸<mgdl(umoll)人群的倍多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。对于有心血管事件高危因素的患者PreCis研究发现尿酸每升高mg/dl死亡率即增加%。校正多种心血管危险因素后血尿酸水平持续预测死亡风险(风险比为)。HUA与心血管疾病HUA与冠心病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版尿酸是心血管事件的独立危险因素项大规模前瞻性临床研究:MRFIT研究、PIUMA研究、Rotterdam队列研究和美国worksite研究均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素血尿酸升高umoll预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高mmoll和血压升高mmHg。但MONICA研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。HUA与心血管疾病HUA与冠心病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版最近我国台湾WenHarnPan等对例男性和例女性随访年结果显示血尿酸同样是我国普通人群、低危和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素。“老年收缩期高血压研究”数据分析显示血尿酸是该人群所有心血管事件的独立危险因素。血尿酸水平在最高四分位数比最低四分位数的患者心血管事件增加。随访个月血尿酸每增加mgdl心血管事件的风险增加约%。HUA与心血管疾病HUA与冠心病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版年发表一项meta分析结果显示HUA与冠心病发病和死亡仅呈弱相关去除潜在混淆因素后冠心病发病和死亡相对风险分别增加(CI:)和(CI:)。亚组分析显示这种关系仅见于女性男性冠心病的发生与血尿酸没有相关。由于目前研究结果的差异仍不能把尿酸作为冠心病的独立危险因素尿酸是否为女性发生冠心病的独立危险因素值得进一步探讨。HUA与心血管疾病HUA与冠心病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版共有个前瞻队列研究对二者的关系进行了探讨例成年人纳入研究对个研究的荟萃分析结果显示HUA与脑卒中发病率和死亡率均显著相关校正目前已知的心血管危险因素如高血压、糖尿病、血胆固醇水平后血尿酸水平仍与脑卒中的发病率和死亡率密切相关发病和死亡的风险比(RR)分别为(CI:)和(CI:)。提示HUA为脑卒中独立危险因素。HUA与脑卒中《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版HUA与外周血管病最近发表的临床研究显示高尿酸与外周动脉粥样硬化呈弱相关高尿酸作为外周血管病的独立危险因素其风险比为但其可信区间很宽在之间。目前仍不能认为HUA是外周血管疾病的独立危险因素。HUA与外周血管疾病《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版尿酸与肾脏疾病关系密切。高尿酸血症导致的肾脏病变主要包括慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。其机制除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外流行病学调查和动物研究显示尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变导致慢性肾脏疾病。有报道尿酸性结石占肾结石的%%欧洲透析移植协会资料显示尿酸性肾病占终末期肾衰竭患者的比例为%%。日本两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸>mgdl(umoll)者肾衰竭风险较尿酸在mgdl(umollumoll)者增加倍。血尿酸男性mgdl(umoll),女性mgdl(umoll)终末期肾病的发生危险分别增加倍和倍。HUA与肾脏损害《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实血尿酸每升高mgdl肾脏病风险增加肾功能恶化风险(GFR下降mlminml年)增加。与血尿酸正常人群相比血尿酸在mgdl人群新发肾脏疾病的危险增加倍mgdl人群新发肾脏疾病风险增加倍。另一项研究显示血尿酸对女性肾功能的影响更严重基线血UA水平>umoll与UA水平<umoll的人群比较年内肾衰竭的发生危险在男性增加倍女性增加达倍。提示女性HUA值得关注。HUA与肾脏损害《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版上述研究多观察基线肾功能正常人群仅有少量研究观察了尿酸与肾功能恶化的关系最近研究显示血尿酸与肾衰竭的关系仅发生在基线肾功能正常人群而对于基线肾功能已经受损人群血尿酸与肾衰竭进展没有相关关系。一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用应用别嘌醇mgd一年与未用药组比较血肌酐增长率降低。间接提示高尿酸血症与肾功能损害进展有关。HUA与肾脏损害《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版血清尿酸水平对于判断心衰患者的预后有重要价值。大量研究表明心力衰竭患者血尿酸水平升高且HUA的发病率随着心衰病情的进展而增加。前瞻性研究显示HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标日本心力衰竭注册研究随访年结果显示心力衰竭患者伴有HUA的患病率为校正多种已知的影响心力衰竭预后的危险因素后高尿酸是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子其风险比分别为(CI:)和(CI:)。HUA与心力衰竭《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版无论对重度心力衰竭还是轻中度心力衰竭患者研究显示血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和预后不良的强预测因子独立于肾小球滤过率或脑利钠肽(BNP)与高敏C反应蛋白呈正相关。心肌细胞分泌的尿酸含量与CHF的严重程度增加成正比。关于心力衰竭患者血尿酸水平升高的原因有认为与衰竭心脏黄嘌呤氧化酶生成增加心肌细胞产生的UA增多有关也有认为与肾灌注减少、肾功能损伤、尿酸排泄减少有关。HUA与心力衰竭《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版目前对无症状HUA合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗还没有一致意见。目前研究如下。无症状HUA药物治疗相关临床研究《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版LIFE研究和GREACE研究间接提示了药物降低血UA水平对心血管终点事件的影响。但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究。一项别嘌醇干预随机对照研究入选冠状动脉旁路移植术患者探讨术前接受别嘌醇治疗对手术预后的影响结果显示与未应用别嘌醇比较别嘌醇组术后心脏功能改善、死亡率降低但非致命性并发症增加。降尿酸治疗与心血管事件《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版Kanby等入选例肾功能正常的HUA患者和例尿酸正常者HUA者给予别嘌醇mgd个月结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌醇组明显改善。一项随机双盲安慰剂对照交叉研究入选例新诊断的I级高血压合并轻度HUA的青少年患者交叉给予别嘌醇mgd和安慰剂四周结果显示别嘌醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压(收缩压vsmmHg舒张压vsmmHg)接受别嘌醇治疗的患者血压恢复正常。降尿酸治疗与高血压《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版一项研究入选例中青年初发原发性级高血压合并高尿酸血症患者治疗周与未用别嘌醇比较别嘌醇组(mg日)血压降至正常的比例更大(vs)。降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床还需大规模临床研究证实是否适用于长期高血压合并HUA患者仍需要进一步探讨。对于长期HUA血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压此时的高血压已成非尿酸依赖性即使应用降尿酸药物也不会产生明显的降压作用。因此HUA应早期发现早期干预。降尿酸治疗与高血压《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版一项随机对照研究共入选例心衰伴高尿酸血症患者对照组例给予标准抗心衰治疗另外例在对照组基础上加用别嘌醇mgd结果显示别嘌醇组在NYHA分级、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、分钟步行时间改善情况均优于对照组差异有统计学意义。George等回顾分析例心力衰竭合并高尿酸血症患者发现痛风发作患者因心力衰竭再住院风险增加死亡风险增加应用别嘌醇治疗天以上因心衰死亡风险降低全因死亡风险降低。Farquharson等对伴有高尿酸血症的慢性心力衰竭患者给予别嘌醇治疗发现别嘌醇可改善患者血管内皮依赖性舒张功能其机制与别嘌醇减少尿酸生成、抑制氧化应激有关。降尿酸治疗与心力衰竭《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版LWei等入选例心力衰竭患者长期服用别嘌醇结果显示与低剂量(mg日以下)相比服用高剂量(mg日以上)别嘌醇患者因心衰死亡风险更低。Struthers等根据英国心衰注册数据系统回顾分析别嘌醇治疗的获益入选例心力衰竭患者发现大剂量(mg日以上)别嘌醇治疗年以上可以将高尿酸心衰患者的住院率和病死率降至正常尿酸浓度患者的水平安全性良好而小剂量(mg日以下)别嘌醇使用年却使死亡风险增加。提示别嘌醇治疗可能使心力衰竭患者获益并强调降尿酸治疗达标。降尿酸治疗与心力衰竭《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版我国一项研究入选例慢性肾病合并高尿酸血症患者使用mg别嘌醇个月与未应用别嘌醇比较别嘌醇组血尿酸水平、肌酐及尿素氮水平、血压水平、肾功能恶化发生率较对照组均明显下降。一项随机对照试验入选例高尿酸血症的慢性肾脏病患者别嘌醇剂量为mg日随访个月结果显示与未用别嘌醇比较别嘌醇组收缩压、舒张压显著下降肾功能较基线显著改善。越来越多的证据支持肾功能不全患者采用降尿酸治疗可改善慢性肾脏疾病患者肾功能的恶化程度或减慢其恶化速度。降尿酸治疗对肾功能的影响《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版、改善生活方式。年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调生活方式改变是治疗HUA的核心包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。a)健康饮食。已有痛风、HUA、有代谢性心血管危险因素及中老年人群饮食应以低嘌呤食物为主严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入中等量减少乙类食物摄入进食以甲类食物为主。无症状高尿酸血症的治疗建议《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟应作为HUA治疗的重要组成部分。、HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物:如利尿剂(尤其噻嗪类)、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者避免应用噻嗪类利尿剂同时碱化尿液、多饮水保持每日尿量在ml以上。对于高血压合并HUA患者首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。无症状高尿酸血症的治疗建议《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版增加尿酸排泄的药物抑制肾脏对尿酸的主动再吸收包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆可用于Ccr>mlmin的肾功能不全患者。用法:成人起始剂量mg(片)每日一次周后根据血尿酸水平调整剂量至或mgd早餐后服用。有肾功能不全时(Ccr<mlmin)推荐剂量为mg日一次。降低血尿酸的药物《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版注意事项:a应用时须碱化尿液尤其已有肾功能不全注意定期监测清晨第一次尿PH值将尿PH维持在之间。同时保证每日饮水量ml以上。b注意监测肝肾功能。c该类药物由于促进尿酸排泄可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。降低血尿酸的药物《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版碱化尿液碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠gd分次口服将尿PH维持在范围最为合适有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出尿PH超过易形成草酸钙及其他类结石的形成。降低血尿酸的药物《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版抑制尿酸合成黄嘌呤氧化酶抑制剂代表药物为别嘌醇。实验室研究表明别嘌醇具有降尿酸外作用能够减少血管氧化应激改善血管内皮功能降低炎症分子如可溶性细胞间粘附分子在体外的表达。降低血尿酸的药物别嘌醇《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版用法:别嘌醇成人初始剂量一次mg一日~次每周可递增~mg至一日~mg分~次服一日最大量不得大于mg。每周测血尿酸水平如已达正常水平则不再增量如仍高可再递增剂量至血尿酸恢复到umoll(mgdl)以下后逐渐减量用最小有效量维持较长时间。降低血尿酸的药物别嘌醇《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可如Ccr<mlmin别嘌醇推荐剂量为mgmg日Ccr<mlmin禁用。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量:岁以内每次mg一日~次~岁一次mg一日~次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水碱化尿液。降低血尿酸的药物别嘌醇《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版别嘌醇缓释胶囊(奥迈必利)采用膜控缓释微丸技术缓慢非恒速释放毒副作用低疗效稳定。用法:一天一粒维持有效血药浓度时间为小时。降低血尿酸的药物别嘌醇缓释胶囊《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版注意事项:别嘌醇常见的不良反应为过敏轻度过敏者(如皮疹)可以采用脱敏治疗重度过敏者(迟发性血管炎剥脱性皮炎)常致死禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。降低血尿酸的药物别嘌醇《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版别嘌醇对不宜使用促尿酸排泄药物的轻中度肾功能不全或有泌尿系统结石的患者适用。降低血尿酸的药物别嘌醇《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出HUA患者如发作痛风应积极给予抗炎镇痛药物治疗但不需停用原用降尿酸药物。综上所述《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识》对无症状HUA患者提出治疗建议如下:无症状高尿酸血症的治疗建议《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版、HUA治疗目标值:血尿酸<umoll(mgdl)。、体检时常规进行血尿酸检测尽早发现无症状HUA。、所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。、无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时(包括高血压糖耐量异常或糖尿病高脂血症冠心病脑卒中心力衰竭或肾功能异常)血尿酸值>mgdl给予药物治疗无心血管危险因素或心血管疾病的HUA血尿酸值>mgdl给予药物治疗。无症状高尿酸血症的治疗建议《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》第二版、积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。、别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶使UA产生减少不加重肾脏负担适用于不宜使用促尿酸排泄药物的轻中度肾功能不全合并HUA患者。生活指导包括生活方式改变和危险因素控制。心血管危险因素和心血管疾病包括:高血压糖耐量异常或糖尿病高脂血症冠心病脑卒中心力衰竭肾功能异常。无症状高尿酸血症的治疗建议

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