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类风湿性关节炎.ppt

类风湿性关节炎

heguangming120 2011-07-20 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《类风湿性关节炎ppt》,可适用于自然科学领域,主题内容包含      类风湿关节炎    (RA) 概述概述  是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性符等。

      类风湿关节炎    (RA) 概述概述  是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降呈持续、反复发作过程。主要病理改变为慢性滑膜炎流行病学流行病学世界范围分布包括所有种族和民族患病率:总约()我国性别:女性>男性约:年龄:任何年龄随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄为岁【病因】【病因】感染因子遗传倾向?病毒支原体细菌HLADR等多基因遗传RA病因病因一、遗传因素:RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象单卵孪生较双孪生发病率高(),HLADR的检出率显著升高中国人为(对照)严重的RA病人特别是具有全身损害如血管炎者与DR的相关更显著。病因病因二、感染因素病毒:EB病毒:的RA病人血清中可检出高滴度的抗EB病毒抗体可刺激B细胞产生包括类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)等免疫球蛋白的产生。其它病毒:由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RA病理变化很相似。细菌:结核杆菌:结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列有交叉免疫原性。奇异变形杆菌:RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体细菌在尿路中的持续存在为机体提供了持久的免疫原最后导致RA的发生。三、其它性激素:绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺皮质激素释放激素缺乏受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非病因。【发病机制】【发病机制】                       抗原+HLA-DR复合物T淋巴细胞B淋巴细胞细胞因子抗体免疫复合物炎症病理病理主要病理改变:滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿性血管炎滑膜关节炎:滑膜充血水肿,间质中有单核、多形及淋巴细胞浸润,小血管与周围炎细胞及血管翳覆盖软骨表面、影响营养及酶对关节破坏使功能丧失【病理】【病理】滑膜炎【病理】【病理】滑膜炎特点:急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管腔闭塞慢性期:滑膜细胞层增厚,由层增至多层  滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润  微血管新生  血管翳(pannus)形成血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳软骨结合(pannuscartilagejunction)或血管翳骨结合(pannusbonejunction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形,功能障碍的病理基础类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎病理病理类风湿结节:中心为纤维坏死组织周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上并可见于内脏。类风湿性血管炎:表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓病变、雷诺氏现象。血管炎类风湿结节血管炎类风湿结节RA的一般临床特征:发病年龄:岁,岁两个高峰年龄段男女之比::,女性明显大于男性起病方式:缓慢隐匿其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等【临床表现】【临床表现】晨僵 痛与压痛 是最早的症状关节表现晨僵(morningrigor):由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致RA病人晨僵多大于h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标(主观性强)关节疼痛往往是RA最早症状易受累的关节依次为腕(wrist),近端指间关节掌指关节跖趾关节其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等RA很少侵犯远端指间关节【临床表现】【临床表现】关节表现关节肿关节畸形 多见于晚期病变手关节畸形有五种:尺侧偏移(ulnardeviation)天鹅颈畸形(swanneckdeformity)钮扣花畸形(boutonnieredeformity)槌状指畸形(malletfingerdeformity)望远镜手(operaglasshand)关节表现-尺侧偏斜关节表现-尺侧偏斜关节表现畸形(Deformity)左手MCP尺侧偏斜、半脱位, 双手背肌有肌肉萎缩第2、3、4手指关节天鹅颈样畸形第5 纽扣花样畸形关节表现关节表现天鹅颈样畸形关节表现关节表现-纽扣花样畸形关节表现-纽扣花样畸形  关节表现畸形(Deformity)进行性加重的关节破坏:一位岁女性RA患者右PIP年内的变化进行性加重的关节破坏:一位岁女性RA患者右PIP年内的变化同一患者右腕关节的变化同一患者右腕关节的变化特殊关节受累表现 颈椎肩、髋关节颞颌关节特殊关节受累的表现、颈椎:颈椎的可活动小关节(最常见的是颈1~颈4的小关面和寰枢关节)及其周围腱鞘受累所致、肩、髋关节:主要表现为关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。、颞颌关节:占患者早期表现为讲话、咀嚼时疼痛严重时张口困难。【临床表现】Ⅰ级:能照常进行日常活动和各项工作Ⅱ级:可进行一般的日常生活和某种职业工作但参与其他活动受限Ⅲ级:可进行一般的日常生活但参与某种职业工作或其他活动受限Ⅳ级:日常生活的自理和参与工作的能力均受限【临床表现】关节功能障碍分级【临床表现】类风湿结节 位于关节隆突及受压部位表明疾病活动【临床表现】关节外的表现类风湿血管炎【临床表现】血管炎血管炎Episcleritisispresentinthesuperficiallayersofthenasalportionoftheeye血管炎vasculitis【临床表现】肺间质病变结节样改变胸膜炎【临床表现】关节外的表现【临床表现】心包炎胃肠道症状 与服药有关肾 较少累及神经系统 脊髓和周围神经血液系统 贫血干燥综合征 干燥性角膜炎【临床表现】关节外的表现RA特殊类型RA特殊类型Felty综合征RA患者合并脾脏肿大中性粒细胞减少有的甚至贫血血小板减少其他表现:【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】一、血象二、血沉三、CRP四、RF类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)RF是一种自身抗体即抗人变性的IgGFc段决定簇的自身抗体。RF和自身IgG形成的免疫复合物是造成关节局部尤其是关节外表现因素。可分为RFIgM(临床)RFIgG、RFIgARF特异性不高阳性不一定是RA。可出现于其它结缔组织病如SS某些感染性疾病如肝炎、结核及肿瘤等还可出现于%的正常人%的阳性RF阴性不能否定RA类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)类风湿因子(RF)对于RA的意义滴度越高特异性越强侵蚀性越强RF阳性与RA活动有一定相关性特异性不高RF阳性多有关节外表现抗角周蛋白抗体谱(早期诊断)抗角蛋白抗体(antikeratinantibody,AKA)特异性,敏感性抗核周因子(antiparinuclearfactor,APF)特异性,敏感性抗角蛋白微丝蛋白抗体AFA特异性,敏感性抗环瓜氨酸肽CCP特异性,敏感性【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】五、免疫复合物和补体六、关节滑液【实验室和其他检查】七、关节X线检查 对本病的诊断关节病变的分期监测病变的演变均很重要。表现为Ⅰ期骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面虫蚀样破坏晚期出现关节脱位和纤维性、骨性强直(Ⅳ期)。八、类风湿结节的活检【实验室和其他检查】类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎【诊断和鉴别诊断】晨僵每天持续小时大于有个或个以上的关节肿至少周腕、掌指、近端指关节肿至少周对称性关节炎至少周有皮下结节【诊断和鉴别诊断】诊断标准手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)类风湿因子阳性(大于:)在上述项中项者即可诊断。诊断标准鉴别诊断强直性脊柱炎银屑病关节炎SLE风湿性关节炎其它RA与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点RAASOASLE风湿性关节炎发病年龄<>性别女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF(+) (-) (-) (+) (-)X线改变 关节间 骶髂  骨赘  无改变 无改变    隙狭窄 关节炎 形成【治疗】【治疗】原则控制症状控制疾病的发展促进已破坏的关节骨的恢复并改善其功能【治疗】休息关节制动   功能锻炼物理治疗【治疗】一般治疗一)改善症状药:(一)非甾体抗炎药(NDAID)常用药有布洛芬 ~gd萘普生 ~gd双氯灭痛 ~mgd消炎痛 ~mgd应注意胃肠道副作用不能两种同时用。二、药物治疗NSAIDNSAIDCOX抑制剂分类 非选择性:抑制COX-和       COX- 选择性:选择性抑制COX-  萘丁美酮、美洛昔康、  尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布NSAID应用原则NSAID应用原则传统NSAID经济实惠多数病人可以接受选择性COX-抑制剂高效安全 是临床较佳选择昔布类药物的胃肠道安全性更佳早晨小剂量激素晚上一次长效  NSAID风湿性疾病发热的治疗风湿性疾病发热的治疗大剂量激素尼美舒利和甲氨喋呤联合治疗罗非昔布二、药物治疗二、药物治疗(二)改变病情抗风湿药 可控制病情进展 甲氨喋呤(MTX)  柳氮磺吡啶来氟米特金制剂     青霉胺雷公藤总甙   硫唑嘌呤环磷酰胺    环孢素生物制剂和免疫性治疗治疗DMARDs治疗DMARDs甲氨碟呤(MTX)长期以来首选疗效卓著副作用少良好的疗效风险比值每周剂量为mg~mg口服或肌注个月后隔周一次疗程至少个月反应好者可减至最小有效量维持约~的病人可获得明显疗效来氟米特(leflunomide)作用机制抑制嘧啶的从头合成途径抑制酪酸激酶的活性抑制NFB激活是新型、安全、低毒的免疫抑制剂新型:就作用机制来讲安全:余万人大规模临床应用低毒:与其它免疫抑制剂相比DMARDs来氟米特(leflunomide)方法mg,qd疗程:月或更长起效时间:一般周个别周疗效优于MTX和SASP显著优于安慰剂DMARDs疗效至少可与甲氨蝶呤媲美对甲氨蝶呤治疗不敏感的患者可能也有效可能具有更好的肺安全性(可更多的用于老年患者?)性腺损害较轻年轻人适宜来氟米特(leflunomide)DMARDs二、药物治疗(三)糖皮质激素 适用于有关节外症状或关节炎不能控制者二、药物治疗糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素应用注意事项NSAID药物不能耐受和或达不到效果时小剂量应用短程应用口服或关节腔内注射注意不良反应:骨质疏松、糖尿病、HPA轴抑制、感染、皮肤改变、白内障及青光眼、精神症状RA的生物制剂治疗RA的生物制剂治疗尚不成熟抗细胞因子单克隆抗体(抗TNFa单克隆抗体、抗IL单克隆抗体、抗IL单克隆抗体)T淋巴细胞接种、抗CD单克隆抗体抗细胞粘附蛋白单克隆抗体r干扰素(IFNr)基因治疗完全缓解的指标完全缓解的指标炎症性关节痛消失并非机械性关节无晨僵无疲劳关节检查中未发现滑膜炎影像学资料不提示骨关节进行性破坏血沉、ESR、及C-反应蛋白水平正常三、外科手术治疗  包括关节置换和滑膜切除术活动判断与预后活动判断:临床表现、ESR、CRP等预后:关节内>关节外起病重>隐袭起病小关节受累>大关节受累RF阴性>RF阳性年轻者中男>女实验室指标判断【预后】【预后】早期诊断和早期得到充分而合理的治疗可以控制病情。八展望八展望自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面风湿病新的诊断方法方面新的安全有效的治疗方法方面生物靶向治疗自体和异体干细胞移植新药或新方法病例讨论女患,岁,以手关节疼痛一年为主诉入院一年来无诱因出现双手近端指关节疼痛伴肿胀晨起手指僵硬,伸张困难,约小时后减轻半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀时有低热(T),午后略明显无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰无脱发及口腔溃疡既往健康体格检查:体格检查:  T,周身未见皮疹,未扪及皮下结节双手近指关节呈梭形肿胀,压痛()双腕,双踝关节略肿胀,无压痛心肺未闻异常,肝脾未触及辅助检查:辅助检查:ESRmm,血尿常规正常,CRP<ugml,ASOIUml,RF(),滴度:,肝肾功能正常血清蛋白电泳γ球蛋(),ANA(),dsDNA(),补体正常双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影思考题:本病的诊断及诊断依据需要与哪几种疾病鉴别主要用哪两种药物治疗Theend!

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