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1864例老年冠心病患者诊疗状况及其预后的前瞻性研究.pdf

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上传者: mingyu 2011-07-20 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《1864例老年冠心病患者诊疗状况及其预后的前瞻性研究pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含例老年冠心病患者诊疗状况及其预后的前瞻性研究徐浩高铸烨陈可冀.(中日友好医院全国中西医结合心血管病中心北京中国中医科学院西苑医院心血管病中心北京)、符等。

例老年冠心病患者诊疗状况及其预后的前瞻性研究徐浩高铸烨陈可冀.(中日友好医院全国中西医结合心血管病中心北京中国中医科学院西苑医院心血管病中心北京)、【摘要】目的:对北京天津三级甲等中医或中西医结合医院老年冠心病患者进行前瞻性研究结合随访临床事件探讨老年冠心病患者住院治疗和二级预防存在问题与防治策略方法:利用冠心病个体化诊疗信息采集平台采用纵向临床流行病学调查方法实时采集冠心病住院患者资料及出院后年的终点指标和事件发生情况以相关指南为评价依据评价老年冠心病患者诊疗状况对影响终点指标和事件的相关因素进行单因素和多因素分析结果:l例老年冠心病患者符合入选标准男性II例女性I例年龄岁平均(..)岁主要并存疾病是高血压、糖尿病、脑血管病、高脂血症.入院时并存高脂血症患者血脂水平达标率分别为总胆固醇(Tc).%三酰甘油(TG).%、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)I.%、高密度脂蛋白胆固醇.%高血压患者收缩压达标率.%舒张压达标率.%。住院期间药物使用率:p受体阻滞剂.%血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(AcEI/ARB).%他汀类调脂药.%血运重建.%。例患者完成随访观察例失访失访率为.%随访期间心原性死亡例(.%)其他原因死亡例(.%)急性心肌梗死(AMI)例(.{I)血运重建例(O.%)。多因素LogistiC回归分析可导致终点事件发生的因素有急性心肌梗死、心功能不全。可防止终点事件发生的因素有他汀调脂药物、无并存周围血管疾病、血运重建、中西医结合治疗、年龄<岁结论:北京、天津中医及中西医结合医院老年冠心病患者在血脂达标(TO、LDLC)方面不足血运重建有待加强ACEI/ARB、D受体阻滞剂和他汀类调脂药和相关指南的要求尚有一定差距冠心病二级预防力度有待加强规范地遵循指南从事医疗实践多种危险因素共同控制综合干预是预防老年冠心病患者心血管事件的主要策略。【关键词】冠心病老年二级预防诊疗现状中西医结合AprospectiveStudyontheDiagnosticandTherapeuticStatusandPrognosisoftheElderlyPatients、订thCoronaryHeartDiseaseXUHaGAOZhuyeCHENKejil’r.NationalIntegrativeMedicineCenterforCardiovascularDiseaseChinaJapanfriendshipHospitalBeijing,China.DepartmentofCardiovascularDiseases,XiyuanHospimLChinaAcademyofChineseMedicalSciences,BeUing。China)AbstractObjective:ToprospectivelystudyⅡIeelderinpatientswithcoronaryheartdiscase(CHDlinnationalrdclassAlevelhospitaloftraditionalChinesemedicine(TcM)orintegrativewesternandChinesemedicine(WCM)inBeijingandTianjin.TheproblemsandstrategiesoftheirinhospitaltreatmentandsecondarypreventionofCHDwereanalyzedcombiningwitllfollow.uDclinicalevents.Methods:UsingindividualizedInformationAcquisitionPlatformofCHD.wecollectedin.hospitalclinicalinformationofCHDpatientsandthenfollowedupforoneyear.mdiagnosticandtherapeuticconditionofelderCHDpatientsWasevaluatedbasedonclinicalguideline.Theoutcome.relatedindiceswereanalyzedwithonewayANOVAandmultifactorsanalysis.Results:TheaverageageofcaseselderCHDpatientsWas.iA.amongthoseIlcasesweremaleandlcaseswerefemale.解majoraccompanieddiseaseswerehypertensiondiabetescerebrovasculardiseaseandhyperlipidemia.Thestandard.reachingrateofbloodlipidlevelofCHDpatientswithhyperlipidemiawasasfollow:TC.%TG.%LDLC.%HDL.C.%whileitwas.%(systolicpressure)and.%(diastolicpressure)respectivelyinCHDwithhypertension.Asforin.hospitaltreatment:Breceptorblocker.%ACEI/ARB.%。lipid.weringstatins.%revascularization.%.Duringmort山soffollowup’cardiogenicdeathcases“.%/)OtIlerreasonscases(.%)acutemyocardialinfarction(AMI)cases(O.%)'revascularizationcases(.%).ThemultifactorsanalysisshowedthatAMIcardiac基金项目:北京市科技计划重大项目“冠心病诊治规律及综合治疗方案研究”(H)第三届世界中医焉心血管学术研讨会论文全文集一一dysfunctioncouldincrcasetheincidencerateofendpointevents.Meanwhilelipid.weringstatinswithoutperipheralvesselsdiseaserevascularizationIWCMtreatmentagebelowwererelatedwiththedecreasedincidencerateofendpointevents.Conelusion:Thestandard.reachingratesofbloodlipid(TG、LDLC)ofelderCHDpatientsinTCMorIWCMhospitalsinBeiiingandTianjinareinsufficient.andrevascularizationshouldbeintensify.Thereisstillcertaing印betweentheusageofACEI/ARBB.receptorblockerlipidloweringstatinsandrelatedguidelineandsecondarypreventionofCHDmustbestrengthened.ItiSthemainstrategyinpreventingcardiovasculareventstOfollowelinicalguidelineinmedicalpractice.controlmultipledangerousfactorsandintervenecomprehensively.【KeywordsCoronaryHeartDiseaseProspectiveStudiesTCMWMTHERAPY随着社会的老龄化老年人冠心病发病率及心血管事件发生率遂增高。倘若相关危险因素减少冠心病相关事件的发生率则明显减少因此老年人冠心病的二级预防尤为重要。我们对北京、天津地区家三级甲等中医或中西医结合医院年月至年月的例老年冠心病患者进行前瞻性研究以期为老年冠心病患者的二级预防策略提供参考。.对象和方法.研究对象年月日至年月日期间在中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、卫生部中日友好医院、北京中医药大学附属东方医院、北京中医药大学附属东直门医院、北京市中西医结合医院、北京中医医院、天津中医药大学第二附属医院、天津市中医医院心血管科的住院患者。入选标准:有陈旧性心肌梗死病史入院诊断为急性心肌梗死(AMI)冠状动脉造影检查至少有支冠状动脉狭窄%。以上条具备条即可入选。.方法..资料收集方法:采用统一设计的调查表利用北京市科委重大项目支持的冠心病中医临床个体化诊疗研究数据平台通过临床信息采集系统由经过培训考核合格的临床研究人员实时采集患者的全部住院信息并输入高度结构化的冠心病临床数据库再由清华大学计算机学院对数据进行转换、提取、清洗分析。中西医结合治疗定义为:住院期间中药使用(含中药注射剂、口服中成药及中药汤剂)d且出院后中药累积使用时间个月。..随访:包括寄信、家庭电话、单位电话、亲属电话及门诊随访直接询问患者或其亲属获得有关信息并填写统一的随访调查表然后录入数据库。..观察指标:人口学资料、一般临床特点、诊疗状况、出院转归及随访结局。终点指标(事件)包括心源性死亡、其他原因死亡AMI、经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。..评价方法:以相关指南作为是否达标的评价依据包括中国年((急性心肌梗死诊断和治疗指南》、年和年《中国高血压防治指南))【I及美国年国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南(NCEPATPIiI)b】。I.统计学方法近似正态分布连续性变量统计描述为(fs)分别行Studentt检验非正态分布连续性变量统计描述为M(QR)行两个相关样本秩和检验。分类变量的假设性检验使用卡方检验。影响终点指标发生的相关因素使用Logistic回归分析。采用SPSSl.软件进行统计学分析。.结果.一般资料例冠心病患者年龄~岁平均(..)岁年龄<岁的患者例占.%岁的患者例(.%)。其中男性lll例(.%)平均年龄(..)岁年龄<岁的患者例(.%)岁的患者例(.%)。女性l例(.%)平均年龄(..)岁年龄<岁的患者例(.%)岁的患者例(.%)。患者并存疾病情况见表l。表一例老年冠心病患者并存疾病情况(例)注:(i土s)内数据为百分构成比(%)。.血脂、血压达标情况入院时在并存高脂血症的例患者中血脂水平达标率分别为总胆固醇(TC)<.retool/L者占.%三酰甘油(TG)<.mmol/L者占.%低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)<.mmol/L者占.%高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)>.mmol/L者占.%在并存高血压的l例患者中血压达标率为收缩压<lmmHg者占.%舒张压<mmHg者占.%。.治疗情况老年冠心病患者常用治疗措施和药物依次是:硝酸酯类药为.%、抗血小板类药.%、D受体阻滞剂占.%、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB).%、抗凝类药.%、他汀类调脂药占.%、利尿剂.%、fNNLN占.舭、血运重建术(含PCI和CABG).%、洋地黄类强心药l.%。不同亚型治疗措施和药物使用情况见表。.老年冠心病患者终点事件发生率的影响因素分析l例患者完成随访观察有l例失访失访率为.%随访期间心原性死亡例占.%(/)其他原因死亡例(.%)AMl例(.%)血运重建l例(.%)。..与终点事件相关的一般临床资料的单因素分析:年龄与终点事件:例岁(含岁)以上年龄段的患者中l例(.%)发生终点事件与ll例岁以下年龄段例(.%)发生终点事件相比差异有统计学意义(x=.P<.)。性别与终点事件:lll例男性患者中例(.%)发生终点事件例女性患者中例(.%)发生终点事件男女性别的终点事件发生率差异无统计学意义(x=.P>.)。疾病亚型及并存病与终点事件发生率:在本研究中终点事件发生率与AMI、心功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死、高脂血症、脑血管病有关(尸<.)。见表。..终点事件发生率与各项治疗措施的单因素分析:将各类药物治疗及是否接受中西医结合治疗与终点事件发生率进行相关分析ACEI/ARB、钙拮抗剂、抗凝药未产生使终点事件发生率显著改变的作用。血运重建、他汀类降脂药、D受体阻滞剂、抗血小板药、硝酸酯类在单因素分析中都具有降低终点事件发生率的作用而应用胰岛素治疗、中西医结合治疗组在单因素分析中发现终点事件发生率升高见表。..终点事件发生率的logistic多元逐步回归分析:将疾病亚型、并存病、治疗措施及患者一般资料进行logistic多元逐步回归分析显示:可升高终点事件发生率的综合因素有(以危险度从高到低排序)诊断AMI、心功能不全。可降低终点事件发生率的综合因素有(以危险度由低到高排序)他汀调脂药物治疗、无并存周围血管疾病、血运重建、中西医结合治疗、年龄<岁。见表。.讨论本研究为前瞻性研究涉及北京天津家三级甲等中医或中西医结合医院采用计算机数据库技表一不同亚型治疗措施和药物使用情况(例)表一终点事件与疾病亚型及并存病的单因素分析(例)第三届世界中医药心血管学术研讨会论文全文集一表一终点事件与治疗措施的单因素分析(例)表一影响冠心病终点事件的多因素分析因素DP值OR值OR值%CI星基旦f巨!AMI....~.心功能不全....~.他汀调脂类药物一....~.无蝴匿皤黼一....~.血运重建一....~.中西医结合治疗一.l....年龄<岁一....l~.术建立了临床科研一体化的研究平台临床诊疗信息实时采集与动态随访相结合研究人员全部为心血管专业中级以上职称者故其结果较能客观、准确地反映京津地区三级甲等中医或中西医结合医院老年冠心病的诊疗现状对老年冠心病患者的二级预防具有一定临床指导意义。.年龄、性别特点众所周知年龄是冠心病的一个独立的危险因素发病率和病死率随增龄而增加。本研究结果表明年龄最大者岁>岁的病例占了全部病例的.%。在例老年冠心病病例中男性略多于女性男女比约:但在终点事件方面两者无统计学意义。多因素分析显示年龄仍是老年冠心病终点事件发生的一个重要影响因素。.患者的临床特点老年冠心病患者多并存多种疾病本组资料中常见并存病依次为高血压、糖尿病、脑血管病、高脂血症和周围血管疾病。近期研究表明【】中国急性冠脉综合征患者中合并糖尿病的比例也在%左右。提示随着我国近年经济的发展、人民生活方式的改变以及医疗技术的进步老年人群所患多因素疾病(如冠心病、高血压、糖尿病)的发病率也越来越高且往往是集多种疾病干一体使治疗难度明显增加且由于所用药物种类繁多药物间相互作用发生率也明显增加。.治疗方法积极有效的治疗方法是减少老年冠心病患者终点事件发生的重要因素随着循证实践的进一步深入大量研究表明PCICABG等技术已成为有效的干预措施【叫血运重建治疗能有效改善冠心病患者症状、降低急性冠脉综合征患者的病死率、减少随访心血管事件的发生。本研究显示仅有.%的老年冠心病患者接受了血运重建治疗分析未能接受血运重建治疗的原因有:高龄风险、CABG手术史充血性心力衰竭病史、糖尿病、肾功能衰竭及中医院设备限制等。大量研究业已证明i卜”抗血小板制剂、D受体阻滞剂和他汀类调脂药物等对冠心病的长期二级预防具有积极而肯定的疗效并且其疗效不受患者其他情况(如年龄、性别等)的影响。HOPE(心脏后果预防评估研究)等研究,】也证实ACEI治疗心力衰竭、AMI、高血压可降低心血管事件发生率。本研究显示京津地区中医或中西医结合医院老年冠心病的整体治疗模式和相关指南要求基本相似抗血小板药物的使用较为理想(.%)单因素分析显示l例未用抗血小板药患者中高达.%患者发生了终点事件也提示抗血小板治疗在冠心病二级预防中的重要地位。对ACEI/ARB、受体阻滞剂和他汀类调脂药物的使用情况尚欠理想。.%的患者接受了ACEI/ARB治疗较指南尚有一定差距。.%的患者使用了D受体阻滞剂资料分析显示D受体阻滞剂使用不足可能与心动过缓、血压过低、心功能明显受损、并存严重周围血管疾病等情况有关。他汀类调脂药物的使用仅占.%在目前“强化降脂”时代远未达到应有的程度这一方面可能与满足于患者临床症状的改善忽视调脂治疗的长期性担心老年患者患有多种疾病多种药物同时使用会增加调脂药不良反应等问题有关l另一方面可能存在对他汀类调脂药物治疗的成一一墓三届世界中医芮心血管学术研讨全论文全文墨本效益评估不当对调脂药可使老年人获益更大认识不足。分析这些问题可能与老年患者的个体化临床特点、医生对指南的认识不够、健康宣教不足、社会经济等因素有关。.终点事件老年冠心病住院及年随访终点事件发生相关影响因素分析显示可升高终点事件发生率的因素有诊断AMI、心功能不全可降低终点事件发生率的因素有他汀类调脂类药物治疗、无合并周围血管疾病、血运重建、中西医结合治疗、年龄<岁。因随访时限较短未观察到ACEI使终点事件发生率显著改变的作用。综合分析提示老年AMI患者终点事件发生率高血运重建及他汀类调脂类药物治疗有待加强{这与北京地区~年AMI住院治疗状况调查结果基本相似【e。值得一提的是中西医结合治疗作为相关因素有降低老年冠心病患者终点事件发生率的作用与近年来提倡的多因素复杂干预理念是一致的但是由于样本数有限其具体的干预方案、干预时间及对不同亚型患者的干预效果仍有待进一步研究。多因素分析与单因素分析结果并不一致结合资料我们考虑与接受中西医结合治疗患者病情偏重、年龄偏大、并存疾病较多等有关多因素分析因为减少了混杂因素的影响显然更有说服力。本研究结果显示北京天津三级甲等中医或中西医结合医院老年冠心病患者在血脂(TG、LDLC)达标方面不足AMI患者血运重建有待加强ACEI/ARBD受体阻滞剂和他汀类调脂药应用和相关指南的要求尚有一定差距冠心病二级预防力度不够规范地遵循相关指南从事医疗实践加强对老年冠心病患者的健康宣教多种危险因素共同控制、综合复杂干预是预防老年冠心病患者心血管事件的主要策略。参考文献【l】中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志:.【】中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南【J.高血压杂志:.【】中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南fJ】.高血压杂志:.【】中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(实用本)【J】.中华心血管病杂志:.【ICoordinatingCommitteeoftheNationalCholesterolEducationProgramGrundySMCleemanJI。eta.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelJnes【J】.ArteriosclerThrombVascBiol。:e.【】徐伟仙吕旄乔赵一鸣等.首次急性心肌梗死住院患者老年人构成比年变化趋势.中华老年医学杂志:.【】陈韵岱。宋现涛吕树铮等.糖尿病合并急性冠脉综合征患者的注册资料分析.中华糖尿病杂志:.【】WallentinLHustedSKontnyFeta.Invasivecomparedwithnoninvasivetreatmentinunstablecoronaryarterydisease:FRISCIprospectiverandomisedmulticentrestudyJ.Lancet:.【MehtaSRCannonCPFoxKAeta.Routinevsselectiveinvasivestrategiesinpatientswithacutecoronarysyndromes:acOllabOrativemetaanalysisofrandomizedtrialsJ】.JAMA:.IlO】Anderson几AdamsCDAntmanEMeta.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonSTsegmentelevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(CommitteeontheManagementofPatientsWithUnstableAngina)J.JAmCollCardiol:e..【l】CannonCPWeintraubWSDemolmulosLAeta.ComparisonofearlyinvasiveandconservativestrategiesinpatientswithunstablecoronarysⅦ一drome=streatedwiththeglycoproteinb/IllainhibitortirofibanJ】.NEnglJMedl:.【TheClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentEventsTrialInvestigators.EffectsofclopidogrelinadditiontoaspirininpatientswithacutecoronarysyndromeswithoutSTsegmentelevationJ.NEnglJMedl:.【MehtaSRYusufSPetersRJGeta.Effectsofpretreatmentwithclopidogrelandaspirinfollowedbylongtermtherapyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:thePCICUREstudY【J.Lancet:.【】ChenZMJiangLXChenYPeta.Additionofclopidogreltoaspirininpatientswithacutemyocardialinfarction:randomisedplacebocontrolledtfialJ.Lancet:.FoxKAMehtaSRPetersReta.BenefitsandrisksofthecombinationofclopidogrelandaspifininpatientsundergoingsurgicalrevascularizationfornonSTelevationacutecoronarysyndrome:theClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentischemicEvents(CURE)TrialJ】.Circulation。:.【】ChenZMPanHCChenYPeta.Earlyintravenousthenoralmetoprololinpatientswithacutemyocardialinfarction:randomisedplacebocontrolledtrialJ.Lancet:.【】FleisherLABeckmanJABrownKAeta.ACC/AHAguidelineupdateonperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery:focusedupdateonperiOperativebetablockertherapy:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceolqPracticeGuidelines(WritingCommitteetoUate第三届世界中医菊心血管学术研讨会论文全文集一theGuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationforNoncardiacSurgery)developedincolIaborationwiththeAmericanSocietyofEchOcardiographyAmericanSocietyofNuclearCardiologyHeartRhythmSociety。SocietyofCardiovascularAnesthesiologistsSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventionsandSocietyforVascularMedicineandBiologyJ.JAmCollCardiol:.FreemantleNClelandJ。YoungP。eta.Bblockadeaftermyocardialinfarction:SystematicreviewandmetaregressionanalysisJ.BMJ:.DeLemosJABlazingMAWiviottSD。eta.EarlyintensiveVSadelayedconservativesimvastatinstrategympatientswithacutecoronarysyndromes:phaseZoftheAtoZtrialJ】.JAMA:一..CannonCPBraunwaldEMcCabeCHeta.IntensiveversusmoderatelipidloweringwithstatinsafteracutecoronarysyndromesJ.NEnglJMed.:.BrielM。SchwartzGGThompnPL。eta.EffectsofearlYtreatmentwithstatinsonshorttermclinicaloutcomesinacutecoronalsyndromes:ametaanalysisofrandomizedcontrolledtrialsJ】.JAMA.。:.f】陆宗良杜保民武阳丰等.血脂康对老年人冠心病二级预防的作用【J】.中华老年医学杂志:.【】TheHeartOutcomePreventionEvaluation(HOPE)StudyInvestigator.EffectsofanangiotensinconvertingenzymeinhibitorramipriloncardiovasculareventsinhighriskpatientsJ.NEnglJMed.:.【】BraunwaldEDomanskiMJ。FowlerSEeta.AngiotensinconvertingenzymeinhibitioninstablecoronaryarterydiseaseJ】.NEnglJMedl:.【】DagenaisGRPogueJFoxKSimoonsMLYusufS.Angiotensinconvertingenzymeinhibitorsinstablevasculardiseasewithoutleftventricularsystolicdysfunctionorheartfailure:acombinedanalySisofthreetrialsJ.Lancet:l.【】王硕仁刘红旭赵冬等.北京地区例急性心肌梗死患者住院治疗状况调查【J】.中华流行病学杂志:.踟明讲nn眨眨

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