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《伤寒论》下利证的辨析体会.pdf

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上传者: CHAC_C 2011-07-20 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《《伤寒论》下利证的辨析体会pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含’光明中医年月第卷第期CJGMCMFebruary.Vol.【经典温课】《伤寒论》下利证的辨析体会王富梅山西省大同县人民医院(大同)摘要:《伤寒论》符等。

’光明中医年月第卷第期CJGMCMFebruary.Vol.【经典温课】《伤寒论》下利证的辨析体会王富梅山西省大同县人民医院(大同)摘要:《伤寒论》下利一证在六经中皆可出现从病因、发病机制及证候类型的不同又有不同治疗法则。根据原文所列举的方剂本文将下利的治法归纳为十三法。由于三阴经的下利多正虚邪甚病情危重变化多端所以根据《伤寒论》原文从四个方面总结有关下利重症的预后。关键词:《伤寒论》下利治法doi:./j.issn....文章编号:())一O从下利证的辨证类型看有寒热虚实之分既有属于实证热证者又有属于虚证寒证者还有属于寒热错杂者。从六经分下利之证多属三阴虚寒证即《伤寒论翼合病启微》所谓“三阴皆有下利证”。但三阳下利亦不少见特别是阳明热利更是屡见不鲜故六经皆可出现下利现分别讨论如下。辨证.太阳下利太阳主一身之表风寒之邪外束肌表不得外解则往往内迫阳明影响大肠传导功能而致下利。如:“太阳与阳明合病者必自下利葛根汤主之”此虽云太阳与阳明合病下利但病势偏重于表太阳邪盛内迫阳明其病变中心在太阳故当属太阳下利。.阳明下利阳明属胃、大肠热邪内人阳明壅于大肠逼液下趋多致下利故阳明多见下利之症。根据邪气的性质又可分为两种:一为热壅大肠下利如葛根芩连汤证之“利遂不止”即属大肠热炽逼液下趋之热利证虽兼表证但病变重心在阳明之里。二为阳明燥屎内阻热结旁流下利如调胃承气汤的“反下利”小承气汤的“下利谵语”大承气汤证的“自利清水”等。.少阳下利少阳属胆胆热炽盛干犯胃肠逼液下趋亦能致利原文虽云太少合病但实际上是少阳受邪为主如柯韵伯:“太阳少阳合病是热邪陷入少阳之里胆火肆逆移热于脾故自下利。”成无己云:“太阳阳明合病下利为在表当与葛根汤阳明少阳合病下利为在里可与承气汤。此太阳少阳合病下利为在半表半里非汗下所宜故于黄芩、芍药以和解之”。代表方剂黄芩汤。此外少阳皆阳明燥屎内阻热结旁流也可致利如柴胡加芒硝汤、大柴胡汤证等属少阳兼里实下利证。.太阴下利太阴属脾脾主运化若脾家虚寒健运失职清气下陷则多发为下利故太阴提纲中有“自利益甚”之说如条“自利不渴者属太阴以其脏有寒故也。当温之宜四逆辈”。因此下利为太阴之主证。另桂枝人参汤证之“协热而利利下不止”也属太阴虚寒之利因其协表热证故称协热而利。.少阴下利少阴属肾为人体阳气之根本脾肾阳微不能消谷阴不自守多致下利故下利也是少阴最突出的主证之一。代表方剂四逆汤、白通汤、通脉四逆汤证等皆属少阴虚寒下利证。此外少阴热化证也可致下利病人少阴邪从热化阴虚火旺逼液下趋导致下利。如“少阴病下利咽痛心烦猪肤汤主之”。.厥阴下利厥阴属肝多肝胃疾患故下利一症亦较常见。但厥阴本身寒热具备其证较为复杂。一为上热下寒下利证。主方乌梅丸、干姜黄芩黄连汤、人参汤、麻黄升麻汤等。二为厥热盛负下利其利乃阳微阴盛之标志故每厥利并见。如“伤寒先厥后发热而利者必自止见厥复利”。三为气郁下利。厥阴属肝肝郁气滞疏泄失常肝气横逆克伐脾土则致下利。四逆散为代表方本方列入少阴篇是为与少阴四逆汤证作鉴别。然从其主证及方药分析与厥阴肝之关系甚为密切故今列入厥阴。即《医宗金鉴》说:“热厥者三阳传厥阴合病也。此则少阳厥阴。”此外还有肝经湿热郁滞损伤脉络而致的下利脓血如条“热利下重者白头翁汤主之”。总之六经皆有下利但其各有特点只要掌握主证及特点临床也不难鉴别。总体看三阳下利多属热利其所下热臭灼肛并具发热口渴、尿赤、苔黄脉数。太阳多兼表证阳明里热显著少阳伴随口苦、咽干、脉弦等。三阴多属虚寒之利其利清冷或鹜溏或下利清谷多具无热恶寒口不渴小便清长或四肢不温甚至厥冷、苔白、脉沉而迟等症。《伤寒论》不仅对下利的证候分辨明析而且在治法上也颇有创见。而体现法随证出方随法立用药精练配伍严密且十分灵活光明中医年月第卷第期CJGMCMFebruary.Vol.同时在煎法上还有某些独特之处。治则.疏散升提法为太阳下利主法适用于下利初起伴表证者。葛根汤为代表方方以葛根麻黄桂枝生姜发汗解表疏散外邪佐芍药大枣甘草以和里且葛根性浮能升阳止利使表里双解。.清里解表法治疗太阳阳明合病下利以阳明为主临床用于肠热下利微兼表邪。主方葛根黄芩黄连汤。黄芩黄连清里热葛根解表散邪升阳止利为临床常用之方。.苦寒清热法为少阳下利而设主方黄芩汤方中黄芩苦寒清里热配芍药泄热合阴大枣甘草调中。后世医家以此加减变化统治肠热泄利、痢疾。在本法中还皆有清热燥湿法主治肝经湿热郁滞下迫大肠损伤络脉而致的下利脓血、里急后重、发热腹痛等症。代表方为白头翁汤。以清热燥湿、凉肝、坚阴厚肠而止痢。.攻下法主治阳明燥屎内阻热结旁流的下利。大承气汤为代表方中大黄荡实攻下芒硝软坚散结枳实、厚朴行气破滞使燥屎去、腑气通虽不止利而利自止。.分利小便法用于湿邪较盛、清浊不分的下利证。如条云:“此利在下焦复利不止者当利其小便”即湿甚于里下焦清浊不分用分利小便法使湿去利止。后世医家将此法作为治泄主法所谓“治泄不利小便非其治也”并拟四苓散为代表方剂。.温中燥湿法主治太阴虚寒下利。主方理中汤。若太阴虚寒下利皆表证者在此法基础上皆散表邪。方选桂枝人参汤即理中汤加桂枝桂枝后下轻煎取其辛香走窜以散外邪。.温肾回阳法专治少阴虚寒下利方选四逆汤。全方温中补虚共促温阳止利之效。少阴虚寒下利而见阴盛格阳于外者见条“下利清谷里寒外热汗出而厥者通脉四逆汤主之。”即原方倍用附子、干姜以通达内外若阴盛格阳于上者如原文条“少阴病下利白通汤主之”即原方去甘草加葱白即白通汤而交通阴阳。.滋阴清热法为治疗少阴虚热下利而设临床用于热病后期热入下焦所致下利。方如猪肤汤以猪肤为主滋阴润燥清虚热白蜜润燥米粉和中合成滋阴清热之剂。还有阴虚水热互结而致的下利如条猪苓汤证等。.清上温下法为治厥阴上热下寒下利的主法如干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤。前方药用芩、连以清上热干姜以温下寒人参补脾益气。使下寒除上热清其利自止。后方合成(原文条)发越郁阳清上温下和中以治虚实混淆寒热错杂且泄利不止之证。.辛开苦降法适用于寒热错杂中焦升降失常所致痞、利症。方如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等均为辛开苦降调和寒热之剂。在煎法上皆取“去滓再煎”欲使药物寒热之性融合为一体共奏调和寒热之功。.疏肝解郁法为治疗厥阴气郁下利的主法。主方四逆散药以柴胡为主疏肝解郁枳实破气解郁白芍养血和肝甘草调和诸药合成疏肝解郁之剂。临床常以此方加减治肝郁气滞肝木克土所致的泄泻。.酸收法针对久泻不止的下利症。如乌梅丸治久利既取其清上温下又取其酸收方中重用酸涩的乌梅且用醋渍更助其酸收之力并用大队温脏药来驱寒止利。.固涩法对久利下焦不固滑脱不禁而设方剂赤石脂禹余粮汤、桃花汤其性涩质重以收固涩止利之效。以上十三法是《伤寒论》治疗下利的主要法则至今仍有效地指导着临床实践为历代医家所习用。既病防变下利证在病人少阴厥阴之后由于人体阳气受到损伤阴寒之邪滞留不去正不胜邪往往病情趋于危重之候所以《伤寒论》对下利的预后论述亦不少这些论述集中体现既病防变的精神至今也值得我们去探讨。一般来说三阳下利多邪实正不衰其病位浅病情较轻预后较好三阴下利多正衰邪盛病情较重尤以少阴、厥阴严重故其原文中多危证死证。所以及时判断其顺逆预后设法御变对于抢救危重患者使危者转危为安顺者速愈显然有重要意义。辨顺逆根据少阴厥阴篇有关条文着重以下几方面:从全身症状看:若“恶寒身倦”“汗出不止、下利至甚”者为逆若恶寒减轻或见“微热而渴”下利渐止者为顺。从手足上看:若“手足厥冷”甚或“厥不止者”为逆手足温者为顺。从神志上看:若神志蒙冒昏晕“烦躁不得卧寐”或“躁不得卧者”为逆若但烦不躁者为顺。从脉象上看:若“脉绝”或“无脉”者为逆若脉象调匀和缓或脉微转数者为顺。以上是判断阳衰下利顺逆之大要临证时须从整体出发脉证合参全面审查才合原文精神切不可执其一端。总之顺象皆示阳气渐复阴寒邪去其病情好转预后较好逆象则示阴寒盛极阳气欲亡其病为进预后较差。原文谓之“死”但并不意味着是不治之证而是预示病情危重只要积极抢救仍可转危为安。(本文校对:孙巨成收稿日期:)

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