《伤寒论》下利证的辨析体会

· 186’ 光明中医2010年2月第25卷第2期 CJGMCM February 2010．Vol 25．2 【经典温课 】 《伤寒论》下利证的辨析体会 王富梅 山西省大同县人民医院(大同 037300) 摘要：《伤寒论》下利一证，在六经中皆可出现，从病因、发病机制及证候类型的不同，又有不同治疗法则。根据 原文 少年中国说原文俱舍论原文大医精诚原文注音大学原文和译文对照归藏易原文 所列举的方 剂，本文将下利的治法归纳为十三法。由于三阴经的下利多正虚邪甚，病情危重变化多端，所以根据《伤寒论》原文从四个方面 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 有关下利重症的预后。 关键词：《伤寒论》；下利；治法 doi：10．3969／j．issn．1003·8914．2010．02．007 文章编号：1003—8914(2010)4)2一O186—02 从下利证的辨证类型看有寒热虚实之分，既有属 于实证热证者，又有属于虚证寒证者，还有属于寒热错 杂者。从六经分下利之证多属三阴虚寒证，即《伤寒 论翼 ·合病启微》所谓“三阴皆有下利证”。但三阳下 利亦不少见，特别是阳明热利更是屡见不鲜，故六经皆 可出现下利，现分别讨论如下。 1 辨证 1．1 太阳下利 太 阳主一身之表，风寒之邪外束肌 表 ，不得外解则往往内迫阳明，影响大肠传导功能而致 下利 。如 ：“太 阳与阳明合病者 ，必 自下利，葛根汤 主 之”，此虽云太阳与阳明合病下利，但病势偏重于表， 太阳邪盛 ，内迫阳明，其病变 中心在太 阳，故当属太 阳 下利 。 1．2 阳明下利 阳明属胃、大肠，热邪内人阳明壅于 大肠，逼液下趋多致下利，故阳明多见下利之症。根据 邪气的性质又可分为两种：一为热壅大肠下利，如葛根 芩连汤证之“利遂不止”即属大肠热炽 ，逼液下趋之热 利证 ，虽兼表证 ，但病变重心在阳明之里。二为阳明燥 屎内阻，热结旁流下利，如调胃承气汤的“反下利”，小 承气汤的“下利谵语”，大承气汤证的“自利清水”等。 1．3 少阳下利 少阳属胆，胆热炽盛干犯胃肠，逼液 下趋亦能致利 ，原文虽云太少合病 ，但实际上是少 阳受 邪为主，如柯韵伯：“太阳少阳合病是热邪陷入少阳之 里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利。”成无己云：“太阳 阳明合病，下利为在表，当与葛根汤；阳明少阳合病，下 利为在里，可与承气汤。此太阳少阳合病，下利为在半 表半里，非汗下所宜，故于黄芩、芍药以和解之”。代表 方剂黄芩汤。此外，少阳皆阳明燥屎内阻，热结旁流也 可致利 ，如柴胡加芒硝 汤、大柴胡汤证等属少阳兼里 实下利证。 1．4 太阴下利 太 阴属脾 ，脾主运化 ，若脾家虚寒健 运失职，清气下陷则多发为下利，故太阴提纲中有“自 利益甚”之说，如277条“自利不渴者，属太阴，以其脏 有寒故也。当温之宜四逆辈”。因此，下利为太阴之 主证。另桂枝人参汤证之“协热而利，利下不止”，也 属太阴虚寒之利，因其协表热证故称协热而利。 1．5 少阴下利 少阴属肾，为人体阳气之根本，脾肾 阳微不能消谷，阴不自守多致下利，故下利也是少阴最 突出的主证之一。代表方剂四逆汤 、白通汤 、通脉四逆 汤证等皆属少阴虚寒下利证。此外，少阴热化证也可 致下利 ，病人少阴邪从热化 ，阴虚火旺逼液下趋导致下 利。如“少阴病 ，下利 ，咽痛 ，心烦 ，猪肤汤主之”。 1．6 厥阴下利 厥阴属肝，多肝胃疾患，故下利一症 亦较常见。但厥阴本身寒热具备，其证较为复杂。一 为上热下寒下利证。主方乌梅丸、干姜黄芩黄连汤、人 参汤、麻黄升麻汤等。二为厥热盛负下利，其利乃阳微 阴盛之标志，故每厥利并见。如“伤寒 ，先厥后发热而 利者，必 自止，见厥复利”。三为气郁下利。厥阴属 肝，肝郁气滞疏泄失常，肝气横逆克伐脾土，则致下利。 四逆散为代表方 ，本方列入少阴篇 ，是为与少阴四逆汤 证作鉴别。然从其主证及方药分析，与厥阴肝之关系 甚为密切，故今列入厥阴。即《医宗金鉴》说：“热厥 者，三阳传厥阴合病也。⋯⋯此则少阳厥阴。”此外还 有肝经湿热郁滞，损伤脉络而致的下利脓血，如 371条 “热利下重者 ，白头翁汤主之”。 总之，六经皆有下利，但其各有特点，只要掌握主 证及特点，临床也不难鉴别。总体看，三阳下利多属热 利，其所下热臭，灼肛，并具发热口渴、尿赤、苔黄脉数。 太阳多兼表证，阳明里热显著，少阳伴随口苦、咽干、脉 弦等。三阴多属虚寒之利，其利清冷或鹜溏，或下利清 谷 ，多具无热恶寒，口不渴，小便清长，或四肢不温甚至 厥冷、苔白、脉沉而迟等症。《伤寒论》不仅对下利的 证候分辨明析，而且在治法上也颇有创见。而体现法 随证出，方随法立，用药精练，配伍严密，且十分灵活， 光 明中医 2010年 2月第 25卷第 2期 CJGMCM February 2010．Vol 25．2 ·187· 同时在煎法上还有某些独特之处 。 2 治则 2．1 疏散升提法 为太阳下利主法 ，适用于下利初起 伴表证者。葛根汤为代表方，方以葛根麻黄桂枝生姜 发汗解表，疏散外邪，佐芍药大枣甘草以和里，且葛根 性浮，能升阳止利，使表里双解。 2．2 清里解表法 治疗太 阳阳明合病下利 ，以阳明为 主，临床用于肠热下利，微兼表邪。主方葛根黄芩黄连 汤。黄芩黄连清里热，葛根解表散邪升阳止利 ，为临床 常用之方 。 2．3 苦寒清热法 为少 阳下利而设 ，主方黄芩汤 ，方 中黄芩苦寒清里热配芍药泄热合阴，大枣甘草调中。 后世医家以此加减变化统治肠热泄利 、痢疾。在本法 中还皆有清热燥湿法，主治肝经湿热郁滞下迫大肠损 伤络脉而致的下利脓血、里急后重、发热腹痛等症。代 表方为白头翁汤。以清热燥湿、凉肝、坚阴厚肠而止 痢。 2．4 攻下法 主治阳明燥屎 内阻热结旁流的下利。 大承气汤为代表，方中大黄荡实攻下，芒硝软坚散结， 枳实 、厚朴行气破滞 ，使燥屎去 、腑气通 ，虽不止利而利 自止。 2．5 分利小便法 用于湿邪较盛 、清浊不分 的下利 证。如 159条云：“此利在下焦⋯⋯复利不止者，当利 其小便”，即湿甚于里，下焦清浊不分，用分利小便法 使湿去利 止。后 世 医家将 此法 作 为治 泄主法 ，所 谓 “治泄不利小便非其治也”，并拟四苓散为代表方剂。 2．6 温中燥湿法 主治太阴虚寒下利。主方理中汤 。 若太阴虚寒下利皆表证者，在此法基础上皆散表邪。 方选桂枝人参汤，即理 中汤加桂枝 ，桂枝后下轻煎 ，取 其辛香走窜以散外邪 。 2．7 温肾回阳法 专治少阴虚寒下利 ，方选 四逆汤。 全方温中补虚 ，共促温 阳止利之效。少阴虚寒下利而 见阴盛格阳于外 者，见 370条“下利 清谷 ，里寒外 热 ， 汗出而厥者 ，通脉 四逆汤主之。”即原方倍用 附子 、干 姜，以通达内外；若阴盛格阳于上者如原文 314条“少 阴病，下利 ，白通 汤主之”，即原方去甘草加葱 白即 白 通汤而交通阴阳。 2．8 滋阴清热法 为治疗少阴虚热下利而设 ，临床用 于热病后期热入下焦所致下利。方如猪肤汤，以猪肤 为主滋阴润燥清虚热，白蜜润燥，米粉和中，合成滋阴 清热之剂。还有阴虚水热互结而致 的下利 ，如 319条 猪苓汤证等。 2．9 清上温下法 为治厥阴上热下寒下利的主法 ，如 干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤。前方药用芩、连以 清上热，干姜以温下寒，人参补脾益气。使下寒除上热 清，其利 自止。后方合成(原文 357条)发越郁 阳，清 上温下和中，以治虚实混淆 ，寒热错杂且 泄利不止之 证 。 2．10 辛开苦降法 适用于寒热错杂，中焦升降失常 所致痞、利症。方如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻 心汤等 ，均为辛开苦 降调和寒热之剂。在煎 法上 皆取 “去滓再煎”欲使药物寒热之性融合为一体，共奏调和 寒热之功。 2．1 1 疏肝解郁法 为治疗厥阴气郁下利的主法。主 方四逆散，药以柴胡为主疏肝解郁，枳实破气解郁，白 芍养血和肝，甘草调和诸药合成疏肝解郁之剂。临床 常以此方加减治肝郁气滞肝木克土所致的泄泻 。 2．12 酸收法 针对久泻不止的下利症。如乌梅丸治 久利，既取其清上温下又取其酸收，方中重用酸涩的乌 梅且用醋渍更助其酸收之力 ，并用大队温脏药来驱寒 止利 。 2．13 固涩法 对久利下焦不 固滑脱不禁而设 ，方剂 赤石脂禹余粮汤、桃花汤，其性涩质重以收固涩止利之 效。以上十三法是《伤寒论》治疗下利的主要法则，至 今仍有效地指导着临床实践，为历代医家所习用。 3 既病 防变 下利证在病人少阴厥阴之后由于人体阳气受到损 伤，阴寒之邪滞留不去，正不胜邪，往往病情趋于危重之 候，所以《伤寒论》对下利的预后论述亦不少，这些论述 集中体现既病防变的精神，至今也值得我们去探讨。 一 般来说 ，三 阳下利多邪实正不衰，其病位浅 ，病 情较轻 ，预后较好 ；三阴下利多正衰邪盛 ，病情较重 ，尤 以少阴、厥阴严重，故其原文中多危证死证。所以及时 判断其顺逆预后 ，设法御变 ，对于抢救危重患者 ，使危 者转危为安，顺者速愈，显然有重要意义。辨顺逆根据 少阴厥阴篇有关条文着重以下几方面：①从全身症状 看 ：若“恶寒身倦”，“汗 出不止 、下利至甚”者为逆 ；② 若恶寒减轻，或见“微热而渴”下利渐止者为顺。③从 手足上看：若“手足厥冷”甚或“厥不止者”为逆；手足 温者为顺。④从神志上看：若神志蒙冒昏晕，“烦躁不 得卧寐”或“躁不得卧者”为逆；若但烦不躁者为顺。 ⑤从脉象上看：若“脉绝”或“无脉”者为逆；若脉象调 匀和缓或脉微转数者为顺。以上是判断阳衰下利顺逆 之大要 ，临证时须从整体出发 ，脉证合参 ，全面审查 ，才 合原文精神，切不可执其一端。总之，顺象皆示阳气渐 复 ，阴寒邪去其病情好转 ，预后较好 ；逆象则示 阴寒盛 极，阳气欲亡，其病为进，预后较差。原文谓之“死”但 并不意味着是不治之证 ，而是预示病情危重 ，只要积极 抢救仍可转危为安。 (本文校对 ：孙巨成 收稿 日期 ：2009—08—06)