第十二章 急性意识障碍

null第十二章 急性意识障碍第十二章 急性意识障碍《急诊医学》第一节 昏 迷第一节 昏 迷第十二章 急性意识障碍概 述概 述 意识障碍的严重阶段， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态主要教学内容主要教学内容昏迷原因昏迷原因脑功能失调 脑功能失调(1)脑功能失调(1)脑功能失调(2)脑功能失调(2)脑功能失调(3)脑功能失调(3)脑局灶病变脑局灶病变 二、临床表现 二、临床表现 嗜 睡 昏 睡 浅昏迷 深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现(1) 觉醒程度的分类及其临床表现(1) 觉醒程度的分类及其临床表现(2)觉醒程度的分类及其临床表现(2) 三、诊断与鉴别诊断 三、诊断与鉴别诊断 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环四、诊断依据（1）四、诊断依据（1）正 确 诊 断 辅助检查 体格检查 一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 诊断依据（2）诊断依据（2） 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查 全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等null血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）昏迷的诊断 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 昏迷的诊断流程null有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图鉴别诊断（1）鉴别诊断（1）木 僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者 鉴别诊断（2）鉴别诊断（2）晕 厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常急诊处理急诊处理其他治疗并发症 治疗急救 处理昏迷的诊断 治疗流程图附录1：格拉斯哥昏迷量表 附录1：格拉斯哥昏迷量表 附录2：脑死亡指标 无反射活动2 无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气4附录2：脑死亡指标第二节 脑出血第二节 脑出血第十二章 急性意识障碍概 述概 述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑 出 血概 述1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉临 床 表 现临 床 表 现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室 出血量临床表现相关因素 临床表现（1）临床表现（1） 前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现 临床表现（2）临床表现（2） 脑室出血 壳核-内囊出血 原发性脑干出血 小脑出血 丘脑出血 脑叶出血 出 血 部 位 临床表现（3）临床表现（3） 1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”临床表现（4）临床表现（4） 2．丘脑出血 约占脑出血的20%～25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（5）临床表现（5） 3．脑叶出血 约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻临床表现（6）临床表现（6） 4．小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（7）临床表现（7） 5．原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现（8）临床表现（8） 6 ．脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍诊断要点（1）诊断要点（1）多在情绪激动或体力劳动中发病 起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁 诊断要点（2）诊断要点（2）鉴别诊断鉴别诊断应用CT检查可直接明确有无脑出血病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值脑梗死 蛛网膜 下腔出血 颅内肿 瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断 高血压脑出血的鉴别诊断 辅 助 检 查辅 助 检 查辅 助 检 查颅 脑 MRI 腰 椎 穿 刺颅脑CT扫描脑血管造影急 救 处 理急 救 处 理 急救处理 及时清除口腔 呼吸道分泌物 必要时 气管切开 人工通气 内科治疗内科治疗特 殊 治 疗特 殊 治 疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗 急诊手术相关因素 急诊手术相关因素 壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验急诊手术急诊手术手 术 方 法神经内镜立体定向 抽吸术微创置管 引流术开颅血肿 清除术神经内镜神经内镜微创置管引流术微创置管引流术开颅血肿清除术开颅血肿清除术并 发 症并 发 症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥 疮肾功能衰竭 常 见 并 发 症 第三节 脑梗死第三节 脑梗死第十二章 急性意识障碍概 念 概 念 脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死 （cerebral infarction）又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化一、脑血栓形成 一、脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征病理生理机制病理生理机制临床特点临床特点起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰临床表现临床表现病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉 系 统临床表现临床表现椎-基底动脉系统延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征脑 桥 梗 死各种类型的交叉瘫临床表现临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量颈内动脉 系 统神经系统及影像检查神经系统及影像检查发病 1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤 查 体 MRICT鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶 低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度 ＜2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转 占位病变 经CT或MRI检查可以确诊治 疗治 疗神经保护治疗 急性期血压的控制 脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%病 因病 因脑 栓 塞 心源性非心源性来源不明临床表现 临床表现 脑 栓 塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷诊 断诊 断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 起病急骤 有栓子来源 栓子多来源于心脏 其他部位栓塞的症状、体征 鉴别诊断 辅助检查 诊断CT 、MRI DSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治 疗治 疗脑栓塞治疗 改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围治 疗第四节 糖尿病酮症酸中毒第四节 糖尿病酮症酸中毒第十二章 急性意识障碍病 因病 因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱 严重脱水酮 尿 体水电解质紊乱酸 中 毒临床特征临床特点临床特点 神 志 状 态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状 加 重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消 化 系 统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床特点 临床特点 出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量临床表现相关因素临床特点临床特点呼 吸 系 统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味 腹 痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症临床体征临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症严 重加 重辅助检查辅助检查中重度患者 血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L 血气分析 其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅 助 检 查鉴别诊断鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA DKA的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 DKA的诊断标准 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 并发症并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则急诊处理急诊处理 胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补 液流程图第五节 高渗性高血糖状态第五节 高渗性高血糖状态第十二章 急性意识障碍概 述是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁 2男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达15％5概 述超过2/3的患者发病前无糖尿病史临床特点临床特点 典型期 前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征实验室检查实验室检查实室 血糖 ＞33.3mmol／L， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性血浆渗透压 ＞340mmol／L血钠 ＞155mmol/L 血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 µmol／L和18mmol／L，pH 正常或轻度下降实验室检查诊 断诊 断1. 血糖＞33mmol／L2. 血钠＞155mmol／L3. 血浆渗透压＞350mmol／L4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性 5. 血肌酐和尿素氮增高鉴别诊断鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估危重程度评估血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预 后 不 良急诊处理急诊处理一般处理急诊处理第六节 低血糖症第六节 低血糖症第十二章 急性意识障碍一、概 述一、概 述低 血 糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖 昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 低血糖症分类低血糖症分类低血糖症分类临床特点及诊断（1）临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经 兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临床特点及诊断（2）临床特点及诊断（2）血 糖 轻度低血糖症血糖 ＜2.8mmol/L 中度低血糖症血糖 ＜2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 ＜1.11mmol/L C肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致 C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值 临床特点及诊断（3）临床特点及诊断（3）Whipple三联征低血糖症状发作时血糖 ＜2.8mmol/L静脉补糖症状迅速缓解临床特点及诊断（4）临床特点及诊断（4）脑血管疾病 病史、体格检查和血糖测定等全面分析急诊处理急诊处理补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖急 诊 处 理第七节 中毒性昏迷第七节 中毒性昏迷第十二章 急性意识障碍概 述概 述毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力昏 迷机 理机 理 变态反应 毒物直接作用 缺 氧 酶系统和细胞膜 或细胞器损害诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断中 毒伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等急诊处理（1）急诊处理（1） 保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭 昏迷、抽搐的处理 防治抽搐 纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物急诊处理（2）急诊处理（2）维持循环功能 治疗休克 保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗 急 诊 处 理null急诊处理 对 症 处 理促进毒物排泄利 尿血液灌流特效解毒剂血液透析急诊处理第八节 晕 厥第八节 晕 厥第十二章 急性意识障碍概 述概 述 晕厥（syncope） 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过20～30秒，少数可持续2～3分钟晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥（体位性低血压）心律失常性晕厥器质性心肺疾病 晕厥分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕厥分类脑 源 性 晕 厥血 源 性 晕 厥药 源 性 晕 厥 晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征（1）神经介导的反射性晕厥综合征（1） ① 血管迷走神经性 ② 颈 动脉窦性 ③ 情景性 ④ 排尿性 ⑤ 运动后晕厥null ⑥ 急性出血 ⑦ 咳 嗽 ⑧ 打喷嚏 ⑨ 胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精继发性自主神经调节紊乱综合征 低血容量原发性自主神经调节紊乱综合征直立性 晕 厥 自主神经调节紊乱 脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心室纤颤阵发性室上性 室性心动过速Q-T 延长综合征药物致心律失常心律失常 性晕厥病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞 束支阻滞等附录2：脑死亡指标（1）各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录2：脑死亡指标（1） 器质性心、肺疾病附录2：脑死亡指标（2）心脏压塞6肺栓塞7肺动脉高压8张力性气胸9二尖瓣脱垂10附录2：脑死亡指标（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）一过性脑 供血不足锁骨下动脉 窃血综合征癫 痫偏头痛脑外伤癔 症脑源性 晕 厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖 严重贫血过度换气 综合征 低氧血症血源性 晕 厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）β受体阻滞剂洋地黄酚噻嗪类三环类抗抑郁药奎尼丁普鲁卡因胺药源性 晕 厥二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕 周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗前驱期发作期恢复期　　临床特点病史特点病史特点 伴随症状发作前体位发作结束 时情况发作频率 发作间隔发作状态相关病史病 史特 点 查 体查 体心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、 苍白、水肿和色素沉着 精神状态，神志是否清晰 无心脏病理杂音有无病理反射 神经系统异常辅助检查（1）辅助检查（1）心电图／24小时动态心电监测1 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3辅助检查（2）辅助检查（2）电生理检查5 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7诊断评估诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常 诊断评估鉴别诊断鉴别诊断意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1） 晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1） 晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2） 晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2） 常见晕厥常见晕厥反射性晕厥心源性晕厥 血液成分 异常性晕厥 脑源性晕厥常 见 晕 厥 急诊处理 急诊处理现场处理急诊处理病因治疗现场处理（1）现场处理（1）平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现 场 处 理现场处理（2）现场处理（2）低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂针 灸现 场 处 理重度贫血：输注全血或洗涤红细胞null病因治疗 预防晕厥发作， 降低死亡的危险性准确诊断 疗效则取决于晕厥的病因关 键目 标病因治疗null