《伤寒论》“顿服”刍议

光 明 中医2011年 1月第 26卷第 1期 CJGMCM January 2011．Vol 26．1 ·23· 《伤寒论》“顿服"刍议 贾丽丽 张保伟 谢忠礼 关键词：《伤寒论》；方药；服法；顿服；中医调护学 文章编号 ：1003—8914(2011)一01—0023—02 《伤寒论》是我国第一部理法方药完备，理论联系 实际的临床著作 ，被尊为众方之祖。其遣方用药极为 精 当，而其服药方法更是异彩纷呈 ，颇有见的。本文通 过整理《伤寒论》中顿服的条文及方药的剂型、适合人 群、药后护理，并加以综合、分析，以期指导临床用药， 提高方剂的疗效。 “顿 服 ”是 “指 一 次 较 快 地将 一 剂 药 物服 完 ”。 “顿”既指速度 ，又指次数。突发疾 患，病情危急 的情 况下 ，需要集 中药力 ，速挽残局 ，以遏制病情的蔓延 与 发展。顿服方法多用于体质壮实，邪气壅盛，病势危重 急迫之时，此时用顿服法，以发挥药专、势猛、能迅速缓 解病情之优势。然仲景所服药之法亦有病情不重而体 质较虚者 ，更有体质虚甚者 。《伤寒论》中需要顿服 的 方剂有六首 ，干姜附子 汤、桂枝麻黄各半汤 、桂枝甘草 汤 、瓜蒂散 、大陷胸丸和调 胃承气汤。现将其医理试论 如下 。 1 仲景应用顿服剂型灵活 不论汤剂 、丸剂还是散剂都可以据其病情而顿服。 汤剂组方灵活，丸、散剂使用方便，并非局限于汤剂，应 根据具体的病情和便捷之径而用之。应用得当则效如 桴鼓。 1．1 汤剂 用汤剂剂型灵活 ，吸收快 、能迅速发挥药 效 ，特别是能根 据病情 的变化 而加减用药 。李东垣 ： “汤者荡也，去大病用之。”《伤寒论》中使用顿服的汤 剂有四首 ：干姜附子汤、桂枝麻黄各半汤 、桂枝甘草汤 、 调 胃承气汤 。其服药方法为 ：干姜附子汤(61条)，上 两味 ，以水三升 ，煮取一升 ，去渣 。顿服。 桂枝麻黄各半汤(23条)，上七味 ，以水三升，先煮 麻黄一二沸⋯⋯顿服。将息如上法。 桂枝甘草汤 (64条 )，上两 味，以水三 升 ，煮取一 升 ，去渣 ，顿服。 调 胃承气汤原文有两种服用方法 ，顿服的有两条。 其一，(70条)发汗后，恶寒者⋯⋯顿服。其二，(207 条)阳明病 ，不吐 ，不下 ，心烦着 ⋯⋯温顿服之 ，以调 胃 作者单位：河南中医学院临床基础教研室(郑州 450008) 气 汤 。 1．2 丸剂 便于携带 与服用。在疾病急发时能起 到 及时给药 ，使患者有得救之机。丸剂有一首 ：大陷胸丸 (131条)，上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂 ⋯ ⋯ 温顿服之。一宿乃下。如不下 ，更服 ，取下为效。 禁如药法。 1．3 散剂 制作简便、吸收较快、节省药材、便于服用 和携带。李东垣说 ：“散者散也 ，去急病用之。”《伤寒 论》顿服的散剂为一首：瓜蒂散，上二味，各别捣筛，为 散已⋯⋯取汁合散。温，顿服之。不吐着，少少加；得 快吐，乃止。诸亡血、虚家不可与瓜蒂散。 2 顿服的不同状况 2．1 顿服的病情轻重不一 如桂枝麻黄各半汤是 由 于太阳病日久不解，又不能得小汗出，阳气郁于表，不 能发泄所致。夫既不得汗出，则非桂枝所能解 ，而邪气 又微 ，亦非麻黄所发 ，故用桂枝 汤与麻黄汤量的各半 ， 顿服以集中药力，一举取胜，以加强扶正祛邪之力。，若 按多次少量服法，恐药力不及 。瓜蒂散 ，是 由于痰饮停 滞于胸膈 ，气机不利 ，有上越之势所引起 ，患者表现为 胸 中痞硬 ，气上冲喉不得息之急症 ，用顿服之法来涌吐 痰实 ，以使药力集 中，药效更捷 。 2．2 顿服的方子剂量多小 如桂枝麻黄各半汤 ：桂枝 一 两十六铢(去皮)，芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄 (去节)各一两，大枣四枚(擘)，杏仁二十四枚(汤浸， 去皮尖及两仁者 )，顿服可 以集 中药力 ，扶正祛邪。瓜 蒂散 ：瓜蒂一分(熬黄)，赤小豆一分。干姜附子汤 ：干 姜一两 ，附子一枚。桂枝甘草汤 ：桂枝四两(去皮 )，甘 草二两(炙 )，其用药皆简而量少 ，顿服可以集 中药力 ， 扶正祛邪 。 2．3 根据病人的体质不同选择不同的顿服法 依据 其临床表现及方后注可以推测，由于病人的体质不同 要选用适合其体质之剂 。具体如下 ： 干姜附子汤用于素体肾阳虚者，如原文(61条)： 下之后 ，复发汗 ，昼 日烦躁 不得眠 ，夜 而安静 ，不 呕不 渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。这 是省文法 ，并非所有 的病人下之后都会 出现此种 肾阳 · 24‘ 光明中医2011年 1月第26卷第 1期 CJGMCM January 2011．Vol 26．1 虚之证。桂枝麻黄各半汤用于素体卫气虚者(23条 )， 桂枝甘草汤(64条)用于平素心阳虚者，而瓜蒂散、大 陷胸丸及调胃承气汤都用于平素体质较壮者。如“诸 亡血、虚家不可与瓜蒂散。”便是很好 的 提示 春节期间物业温馨提示小区春节期间温馨提示物业小区春节温馨提示春节物业温馨提示物业春节期间温馨提示 。 2．4 顿服后的护理有异 有顿服后病仍不解，需要再 顿服者 ，亦有需要温服者，以助药力 ，提高药效 ，驱邪外 出。如桂枝麻黄各半汤，将息如上法，即如桂枝汤服 法 ，若不效需要更作服，且温覆 ，啜热粥 ，以助药力。大 陷胸丸，温顿服之 ，一宿乃下。如不下 ，更服 ，取 下为 效。瓜蒂散 ，温 ，顿服之 。不 吐着 ，少少加；得快 吐，乃 止 。 3 顿服对现代临床的指导意义 依据病人的体质及病情选方遣药，辨病与辨体质 相结合。应用剂型不拘一格，汤、丸、散剂皆可以按病 情需要灵活选用。根据病情轻重适时使用顿服的次 数。用顿服时，可以集中药力，提高疗效，但服药后要 做到中病即止，以防伤正。 (本文校 对：庞春渝 收稿 日期 ：2010—05—19) 《伤寒论》“浮脉"主病小议 任 鸿义 关键词：《伤寒论》；浮脉；主病；中医诊断学 doi：10．3969／j．issn．1003—8914．2011．O1．013 文章编号 ：1003—8914(2011)-01—0024-Ol 《伤寒论》中的“浮脉”意义深刻，耐人寻味，关联 阴阳、贯穿表里 、分明寒热、涉及虚实，又提示正邪的进 退，既包括了现代《中医诊断学》中的主病与病理变 化，又有着许多独到之处，对中医诊断和治疗疾病有重 要的指导意义 ，现分述如下。 1 主表 即太阳病之表 ，是人体正气抗邪于体表之意。太 阳主外 ，具有“温分 内，充皮肤，肥腠 理，司开合”的功 能，风寒邪气袭表，太阳首当其充，皮肤腠理失司，卫外 功能不固，人体即集结正气抗邪于表，反映于脉象则 浮。《伤寒论》37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜 卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮 者，与麻黄汤”。此脉浮是人体正气未衰，必浮而有 力，否则是不会用麻 黄汤的。又 276条：“太 阴病 ，脉 浮者，可发汗，宜桂枝汤。”是太阴虚寒之人，感受风寒 邪气 ，正气有抗邪外 出之势 ，故脉浮，必浮而无力 ，宜用 桂枝汤治疗。这种情况下，若脉不浮，是由于人体脏腑 虚寒 ，无力抗邪外出。301条 ：“少阴病 ，始得之 ，反发 热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”充分说明是少阴 里虚寒而又兼表证。 2 主热 邪热亢盛，向上 向外透达 ，促使血液鼓动血脉，反 映于人体脉象上即可出现浮，邪热外越，致脉浮者，一 般是浮而有力的。154条：“一t5下痞，按之濡，其脉关上 浮者，大黄黄连泻心汤主之。”说明中焦有热，而又痞 塞不通 ，然未与有形之物相结 ，邪热上越则脉浮 ；227 作者单位 ：山西省 吕梁市交城县天宁医院(交城 030500) 条 ：“脉浮、发热 、口干、鼻燥 、能食者则衄。”在讲 阳明 气分热盛，热邪随经上扰 ，波及血分 ，以致气血两燔，鼓 动血脉 ，因而脉浮。邪热亢盛，脉不 浮者 ，是说明邪热 内陷，与有形之物内结于里，135条：“伤寒六七 日结胸 热实 ，脉沉而紧 ，心下痛⋯⋯，大陷胸汤主之。”214条 ： “阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。” 均说明邪热已内陷结与里 。 3 主虚 129条 ：“何谓脏结?答日：如结胸状，饮食如故，时 时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名日脏结。舌上 白苔滑 者，难治。”当人体脏气虚衰，运化无力时，阴寒之邪乘虚 而入可以形成脏结，寒邪内结于脏，逼迫虚阳外浮，则寸 脉浮，定浮而无力。若脉不浮，说明里阳虚衰，阴寒凝 结。130条：“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上 苔滑者，不可攻也。”概括指出了脏结不见发热、心烦、口 渴 、脉浮等阳热证候，是脏虚而寒，病情更重。 4 说明阳气的恢复 少阴病，其脉当沉，外感邪气后，无力抗邪达表，故 脉不浮 ，但在病变过程中，或经治疗 ，或未经治疗而出 现脉浮，是阳气恢复，正气有抗邪达表的趋势。290 条 ：“少阴中风 ，脉阳微 阴浮者 ，为欲愈 。”可说明少 阴 病外感后病人出现脉浮是阳气恢复欲愈的佳兆。 综上所述，是学习张仲景《伤寒论》对浮脉主病的 肤浅理解和总结，有助于我们对“浮脉”认识的提高， 有助于我们对“浮脉”主病的进一步探讨，有助于我们 对疾病的诊断与治疗 ，也可作为同行学习参考。 (本文校对 ：石宝宝 收稿 日期 ：2010一O1—31)