《伤寒论》“小便”状态的治法探讨

中医药临床杂志 2009年 4月第 21卷第 2期 《伤寒论》“小便” 关键词 伤寒论 小便 状态 治法 状态的治法探讨 柴瑞震 山西省运城市中医医院 044000 《伤寒论》对“小便”状态在辨证论治中所起的作 用十分重视，因为小便的不同状态，能够真实地反映病 人体内的病变真情，其或虚、或实、或寒、或热、或阴、或 阳，以及病变部位之所在，都能从“小便”的状态中体现 出来。笔者对《伤寒论》不同“小便”状态的治疗方面 探讨， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出了《伤寒论》对“小便”状态的十种治疗方 法，其中有对“小便不利”的治疗，有对“小便难”的治 疗，有对“小便数”的治疗，有对“小便少”的治疗，有对 “遗尿”、“失溲”的治疗，有对“不尿”的治疗，有对“尿 血”的治疗，有对“小便已阴疼”的治疗，有对根据“小 便自利”而所辨病证的治疗，有对根据小便之颜色变而 所辨病证的治疗。在这些治疗中，同一种小便状态又 有各自不同的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，如小便不利，有气化利水的， 有温阳化水的，还有清热生津、滋阴润燥的等。 对“小便不利”的治疗 1 津亏液燥之小便不利 《伤寒论》第 6条之“小便不利”，是温病误汗又 下，津液一伤再伤，化源匮绝，无以化尿而导致。条文 虽未出治法，但清热滋阴，在所必用，不然体液干涸，将 何以生。第59条之“小便不利”，是“大下之后，复发 汗。”而致“亡津液故也。”与第6条不同处是体内无有 热邪炽盛状况，只是误后津液大量伤亡而致，在治法上 张仲景指出：“勿治之，得小便利，必自愈。”其意不是说 不作任何治疗，而是说不可用利尿的方法去治疗，应予 滋补阴液，使津足尿利，方可痊愈。第200条之“小便 不利”，是阳明病被火后，伤津耗液所导致。阳明病本 属燥热，津液本 已不足，若再误用火劫的方法去治疗 。 则热者愈热，伤者愈伤，津液枯燥，元以化尿，故尔小便 不利。条文中虽亦未出治法，但 已暗示我们必须清泻 阳明，滋阴生津，病方可愈。第223条之“小便不利”。 是阳明病热盛伤津，津液已亏。又复热结下焦，阻碍膀 胱气化不行而导致。若单纯利尿则津必再伤，若只予 生津则气化难运。所以，用猪苓汤育阴清热而气化利 水。 2 水蓄膀胱之小便不利 第40条之“小便不利”，是水饮停于心下，上干肺 胃，下阻气化而导致。素有水饮内停之人复受外感，则 · 97· 阳气郁于 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 分，无暇司化水气，肺失宣肃，水之上源不 调，则必使膀胱气化失职而为小便不利。所以，用小青 龙汤以辛温解表、涤化水饮，并加茯苓四两，以导水下 行。第 71条之“小便不利”，是太 阳病发汗失当后，表 邪不解，反人于里与膀胱水气互结，使膀胱气化不行， 水道失调而导致之“蓄水证”，应用五苓散化气利水，兼 以解表。第96条之“小便不利”，邪人少阳，枢机不利， 三焦决渎失权，膀胱气化失常，水道通行不利而导致。 所以，治疗应用小柴胡汤和解少阳，斡旋枢机，并加茯 苓四两，助膀胱之气化，以导水下行。第 107条之“小 便不利”，也是邪入少阳，弥漫三焦全身，使枢机不利， 三焦决渎失职，膀胱气化受阻而导致，以其证情较第96 条更为复杂，又发生在误用攻下之后。所以，采用柴胡 加龙骨牡蛎汤和解少阳、通阳泻热、重镇安神、气化利 尿。第 147条之“小便不利 ”，也是病在少阳而兼水饮 内结，以致枢机不利，胆火内郁，三焦决渎功能失常，水 道失于通调，阳气不得宣化而导致。治疗应用柴胡桂 枝干姜汤和解少阳，解利枢机而温化水饮。 3 脾失健运之小便不利 脾失健运而致小便不利者，主要见于第28条，这 是因为太阳表证反用下法，损伤脾胃之气而导致。脾 属土，主运化水湿，水液之输布需肺之宣发肃降，脾之 运化输布，肾与膀胱之蒸腾气化，以及三焦之决渎通 调。其中一脏功能失调，都可使水液代谢出现障碍。 现在，脾既因下而损伤，则其运化水湿必不及，进而又 会使膀胱气化失司，故致小便不利。治疗应用桂枝去 桂加茯苓自术汤，以通阳健脾、化气利水。 4 热阻湿郁之小便不利 第134条之“小便不利”，是太阳病误用下法，使表 热内陷，与体 内湿气互结 而导致。病在表，当以汗解 之，反用下法使邪热内陷，其人素体湿盛者，则邪热与 湿相互郁结，热蒸湿郁，两难外泄，气化不行则小便不 利，小便不利且易发黄疸。条文中虽未出治法，但已提 示清热利湿是为必用之法。第 199条之“小便不利”， 是阳明病湿热相互郁结而导致，阳明与太阴相表里，阳 明燥热而太阴寒湿，阳明发病后，邪热与湿相合，热欲 越而湿阻之，湿欲泄而热执之，湿热不得外泄，故而小 便不利，小便不利更易发黄疸。条文中未出治法，可参 茵陈蒿汤。第206条之“小便不利”，是阳明病攻下使 用过早，而损伤了脾胃之气，脾虚则不能运化水湿，水 · 98· 湿不化则小便不利，若与热邪互结，亦易郁蒸发黄。条 文中虽未出治法，但清热化湿利小便 ，已在不言之中。 第236条和第 260条之“小便不利”，是湿热瘀于阳明， 水气不得下行而导致。阳明病属里实热证，以其里合 太阴湿土，热盛而影响于脾，使脾运化水湿功能障碍， 于是湿遏热伏，相互牵扯而使小便不得下通，而便有发 黄之证。治宜用茵陈蒿汤清热逐瘀、化湿利水而退黄。 5 风湿相抟之小便不利 第175条之“小便不利”，是风与湿抟，湿不得下化 而导致。风湿相互抟击，流注于关节之间，阻碍气血运 行，故见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧 ，湿为风 阻不得下行水道而为小便不利。治之之法 ，用甘草附 子汤温经散寒，气化利水，水去则湿散，风不能独留，故 小便一利，病即可愈。 6 阳虚不化之小便不利 第 191条之“小便不利”，是阳明中寒者，脾阳虚 损，水湿失运而导致。阳明本热证，但若其人平素中阳 不足者，则易病阳明中寒证，中阳既虚，则脾失健运，阳 不化水 ，转输失职，水道不行 ，所以导致小便不利。治 之者当然是温阳健中以化水了。第 192条之“小便不 利”，是太阴寒湿不化转输失职而导致。太阴病湿盛阳 微是其根本病机，脾阳虚则不能健运，脾不健运，则水 湿不得转输而下出，于是形成小便不利。若寒湿久郁， 亦致发黄。其治应予温阳健脾以化水。第307条之“小 便不利”，是少阴病虚寒下利过多，津液损伤过重而导 致。少阴病之脾肾阳虚者，统摄无权，津液随利而滑 脱。无以化津为尿 ，所以小便不利。治疗应用桃花汤温 阳固脱、气化生津。第 316条之“小便不利”，是少阴病 肾阳式微，阴寒独盛，水气不化，泛溢于外而导致。少 阴病肾阳虚衰则不能化水，水气不化而泛溢于上，则下 通不及，所以小便不利。治之者应用真武汤温补肾阳、 化气利水。 7 阳郁不化之小便不利 第318条之“小便不利”，是因肝胃气滞，阳郁不 化，水道不得通利而导致。肝气不达，则阳气不布，阳 气不布则水液不化，故尔小便为之不利。治疗当用四 逆散疏肝和胃、通阳达郁以化水。 对“小便难”的治疗 “小便难”，即欲尿而不得，尿欲出而不得，其治法 如下。第20条之“小便难”，是太阳病发汗太过，致阳 虚汗漏，津液严重亏损而导致，津液亏损不足，则无以 气化作尿，因而出现小便难。治疗应用桂枝加附子汤， 以扶阳解表、调营和卫、补阳敛汗而化津。第 1 1 l条之 “小便难”，是太阳病而误用火劫发汗，火本灼津 ，汗出 则津又外泄，加之阳郁于上不得下达，故其欲尿而不 得。治法文中虽未提出，但通达郁阳、滋阴生津之大法 CJTCM Apr．2009 V01．21 No．2 已隐约其中。第 189条之“小便难”，是太阳表证反而 误下，以致津液损伤而致。阳明病而兼太阳表证不解， 恐已是津伤之体，未成腑实而用下法，则致表邪内陷， 津液耗竭，津亏则无以化尿。所以，“小便难”的治法， 当于清热养阴中求之。第 195条之“小便难”，是阳明 中寒而导致。阳明中寒，则脾虚不运 ，阳虚不化，水湿 无以转输通利，膀胱不能职司气化。所以，湿虽内积， 而欲尿难出，治疗当于寒湿中求之。第231条之“小便 难”，是三阳合病，邪壅少阳，使枢机不利，三焦决渎失 权，水道不能通调而导致。治疗当用小柴胡汤并配合 针刺，和解枢机、通利三焦而下达水道。第 284条之 “小便必难”，是少阴病被火劫发汗而导致。少阴病咳 而下利 ，因阳虚不能化水者，用真武汤以温阳化水；因 阴虚内热而兼水蓄不化者，用猪苓汤以育阴清热化水。 今反用汗法，已属误治，且又用火劫以发汗，使体内津 液耗伤，膀胱干涸，故致小便必难。张仲景谓此小便难 是“强责少阴汗”而致。治应滋阴生津，自在不言之中。 对“小便数”的治疗 1 阳虚不摄之“小便数” 第29条之“小便数”，是阳气衰弱，无力摄纳津液 而导致，此病多见于素体阳虚而外感风寒之人，以其阳 虚表气不固，则津泄而为汗，阳虚不能温煦，则恶寒且 脚挛急，阳虚不化且不能摄纳，则水津下滑而小便频 数，当以甘草干姜汤辈温阳以散寒。 2 热结大肠之“小便数” 第250条之“小便数”，是太阳病汗法失当，又复 吐、下，使邪热内陷，结于大肠而导致。热结大肠何以 小便频数，这是由于热聚下焦，水液偏渗膀胱而形成， 此小便数，也是验证大便是否已经结粳的重要依据之 一 ，治法当以小承气汤泻热通便而和之。 3 脾约证之“小便数” 第247条之“小便数”，是脾为热约，转输失司而导 致。热壅阳明，约束于脾，脾不能为胃行其津液，则水 液偏渗于膀胱而致小便频数，治疗之法，用麻子仁丸润 肠通大便，则水可走大肠，而小便自不数矣。第244条 之“小便数”，机理与第247条相同，故也当用麻子仁丸 以治之。 对“遗尿”的治疗 “遗尿”即不自知的尿液排出的小便失禁，包括“失 溲”在内，治法有：第 6条之“失溲”，是温病误治再三， 使津液伤而邪热炽，热扰神明，神志昏愦，不能司神明 约束之职而导致。文中未出治法，以证推测，自然当急 用清热安神之剂。第 219条之“遗尿”，也为热盛神昏 而导致。三阳合病，邪热偏聚阳明，邪热内炽，神明昏 愦，意识丧失，不能约束膀胱，故而小便失禁，治疗用白 中医药临床杂志 2009年 4月第 21卷第 2期 虎汤辛寒清热。 对“不尿”的治疗 “不尿”即病人应尿而却无有尿液排出。第232条 之“不尿”，是热盛阳明，胃气衰败，三焦不通，气机壅 塞，邪无出路，生机泯灭而导致。张仲景日：“不治”，但 亦当尽人事。 对“尿血”的治疗 “尿血”即尿中带血。第84条之“必便血”，实际就 是指尿血。久患淋病之人，津液既伤，积热又炽，尿道 本已枯燥失润，若再误用汗法，则津益亏而热益盛，火 热之邪，极易动血，淋家动血必先下焦，故“必便血”，治 疗当清热凉血、生津止淋。第293条之“必便血”，也是 指尿血而言。少阴病有热化，寒化之两端，本条就是少 阴病的热化证。少阴病热化后，热邪聚于膀胱(以膀胱 与肾相表里)，热伤血络，迫血妄行，故尔便血，治当清 热凉血安血。 对“小便已阴疼”的治疗 “小便已阴疼”，是指小便后，尿道内疼痛。第 88 条之“小便已阴疼”，是指排尿后出现的尿道疼痛。本 条讨论的是素常多汗出者，又误用发汗治疗，使津液一 伤再伤，津伤则尿道失于滋润，津伤则热益炽，尿道既 干且又被热煎灼，故而尿后疼痛，治以禹余粮丸，以敛 阴补虚。 对“小便少”的治疗 “小便少”指小便量少。第 127条之“小便少”，是 水蓄下焦，气化不利而导致，以其水积不行，膀胱胀满， 故兼“苦里急”，既小腹胀满窘迫之证，治疗可用五苓 散，以气化利水。第251条之“小便少”，是津液尚还人 胃中所致。病人阳明之腑，易成燥屎内结之腑实证，但 若水液尚还人胃中，则小便少而大肠润，于是大便只是 初头粳，而后必溏，此从“小便少”以知大便未成结鞭， 而不可用承气汤以攻逐。 对根据“小便 自利”所辨病证的治疗 “小便自利”即小便畅通无阻，正常无故。“小便自 利”在《伤寒论》是辨证的要点和依据，对治疗具有指导 及决定性的作用。 1 小便利，是蓄血证的辨证依据 第 124条、第 125条和第 126条三个条文，都是根 据小便利与不利，来区别蓄水证或蓄血证的。蓄水证 是邪热在膀胱气分，水热互结膀胱气化不利而形成，所 以，必见小便不利。蓄血证是太阳随经瘀热在膀胱血 分，是血热互结，不影响膀胱气化功能，所以，小便必利 无阻。在太阳经邪入腑，出现小腹鞭满时，只要小便自 利，就可判断为蓄血证，而采用桃核承气汤，或抵当汤、 · 99 · 抵当丸 ，以逐瘀泄热、活血散结。 2 小便利 。是判断阳明腑实燥结的辨证依据 第 105条根据“小便自利”，而知大便当粳，以津液 偏渗膀胱，大肠失于濡润，故燥屎容易结实，治以调胃 承气汤，以清热和胃、润燥开结。第 229条根据“小便 自可”，而知病在阳明，但以其大便溏而未结，故知腑实 尚未结鞭，治用小柴胡汤以和解之。第233条根据“小 便自利”，而知大便已经成鞭，但此大便粳是因小便过 利，津液内竭，肠道干燥而致，并无实热燥屎相结，所 以，只可以蜜煎导或土瓜根、猪胆汁以润通之。第 251 条根据“小便利”，而知屎定鞭，是燥热与肠中糟粘互结 而致，故用大承气汤，以软坚润燥、荡涤攻下。 3 小便利．是水饮停于中焦的辨证依据 第127条之上节，根据“小便利”伴心下悸，而知脾 失运化，水停中焦，治疗可用茯苓桂枝白术甘草汤。第 174条根据“小便自利”，而知脾为湿困，水湿不得运输 而浸淫四肢肌肉，以致身体沉重，不能转侧，治用桂枝 去桂加白术汤，以温经散寒、健脾祛湿。 4 小便利。是阳虚不能化水的辨证依据 第 187条根据“小便自利”，而知阳明中寒，脾失温 运，寒饮聚于中焦胃脘，以致呕逆，咳嗽，手足厥冷，治 法当考虑温中扶阳、健脾化饮。第377条根据“小便复 利”，而知少阴病，心肾阳衰，阴寒内盛，水液失于温煦 气化，以致呕逆，脉弱，身微热而手足厥，治用四逆汤回 阳救逆。 对根据小便颜色所辨病证的治疗 正常情况下，小便颜色应是无色、透明的，即所谓 “清便”。若邪人于里而化热，则小便颜色必不再 “清”；若邪未人里或里虚而寒，则小便颜色或不为变。 所以，看小便颜色，可以判断病变之表里寒热。第23 条根据“清便欲自可”，以辨外感虽经八、九日之久，但 病仍在表而不在里。清便，包括大、小便，即病人大便 不鞭，小便清利。病虽八、九日，证虽如疟，发热恶寒， 热多寒少，但病人不呕，也不渴，而且小便更无异常变 化，这是病仍在表的依据，应以桂枝麻黄各半汤辛温发 汗。第 56条根据“其小便清者”，以辨“不大便六、七 日，头痛有热者，”病不在里“仍在表也”，在表即当解表 发汗，治用桂枝汤调和营卫、解肌发汗即可，不可以承 气攻下。第91条根据“清便自调”，以辨里证已解。太 阳病本当发汗，反用攻下而误治，致使病人出现“续得 下利。清谷不止。”的里虚寒证，经用四逆汤回阳救逆 后，清便 自利，即大便之下利清谷已愈，小便也恢复正 常，说明里证已愈，表未解者，仍当桂枝汤以解表。第 282条根据“小便色白”，而知病人“下焦虚有寒”。病 人少阴，多为虚证寒证，虽也见有口渴，但并非内热伤 津之渴，病人小便色白，即是下焦虚寒、肾阳虚衰之明 · 1oo· 证，治疗用四逆辈回阳救逆。 结 论 关于《伤寒论》对“小便”状态方面的治疗大致论 述如此。通过对这一问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的分析与讨论，使我们深刻 地体会到，张仲景在临床治疗学方面的伟大贡献。在 治疗疾病时，我们不仅要掌握病人的阳性体征与认识 阳性体征对治疗的意义与作用，更要掌握与认识阴性 体征对治疗决策的指导与帮助。文中所述“小便不 利”、“小便难”、“小便少”、“遗尿”、“不尿”等属于阳 CJTCM Apr．2009 Vo1．21 No．2 性体征，对指导疾病治疗固属重要，但象“小便自利”、 “小便自可”、“清便欲自可”、“小便清”等，这些阴性体 征，却对指导疾病的治疗起到了更为重要的作用。疾 病在表还是在里，病性属寒还是热，以及太阳腑证之属 于蓄水还是蓄血，皆可于小便正常这一阴性体征中获 得准确信息。从而使我们在复杂的证情面前，可以准 确无误地抓住疾病的本质，制定准确有效的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 收稿日期：2008一O1—19 责任编校：汪新安 《伤寒论》治胃脘痛方选析 李玉梅 上海市宝山区杨行社区卫生服务中心中医科 201901 关键词 伤寒论 胃脘痛 建中汤 旋复代赭汤 半夏泻心 汤 胃脘痛是临床常见病，其发病原因有寒热虚实之 分。它包括了现代医学的急、慢性胃炎，十二肠溃疡 病、胃神经官能症等多种疾病所引起的胃脘疼痛。中 医治疗胃脘痛历代医家积累了丰富的经验，创立了不 少行之有效的方剂。《伤寒论》所载不少方药治疗胃脘 痛仍不失其临床效果。本人以伤寒论方治疗胃脘痛效 果满意，现论述如下，以飧同道。 建中汤是治脾胃虚寒疼痛的要方 胃脘疼痛一证验之临床，属虚寒者为多。多由素 体脾胃虚弱，劳倦内伤，脾胃失养，或其他疾病累及脾 胃，或治疗不当伤及脾胃，致使中阳损伤，寒从内生所 致。症见胃脘疼痛，绵绵不断，隐隐作痛，喜温喜按，食 少纳呆，神疲便溏，舌淡，脉细弱或弦缓而涩。治疗应 甘温建中补虚温阳益气，方用小建中汤。方中以饴糖 为君甘温入脾，温中补虚，和理缓急，重用芍药为臣，酸 甘化阴，滋养营血；桂枝、甘草、生姜、大枣为佐使，辛甘 化阴，温中补虚，全方共奏中阳得运，气血调和，胃痛得 愈之功。若气虚自汗者加黄芪，名黄芪建中汤，可提高 疗效。本方在胃脘痛中可用于消化不良、胃下垂、胃或 十二指肠溃疡等多种疾患。在应用本方时，一定要认 准本证虚寒的特点。 旋复代赭汤通降效果明显 在胃脘痛的同时伴随暖气呃逆、恶心呕吐、胸膈堵 塞、咽部异物等症状者，多由七情为病，情怀不畅，肝郁 气滞，疏泄失职，横逆犯胃，胃失和降，肝邪挟胃气上 逆，破坏了“六腑以通为用，以降为顺”的生理功能所 致。所以在治疗胃病之中，一定要重视肝胃的关系，承 顺胃气，上逆者使之下达，横逆者使之敛降，恢复胃气 和降。旋复代赭汤为何胃降逆之效方，方中旋复花质 轻性温，有“诸花皆升，旋复独降”之称，祛痰软痞，累可 去实；代赭石质重性寒，平肝潜阳镇逆，降逆气而不伤 正气，生用能养血，生研服不伤脾胃。两药一轻一重， 一 温一寒，相制相济以相用，是为本方主药。生姜、半 夏和胃化痰降逆，参、草、枣培补中气益胃，合用则和胃 降逆，温化痰饮，平肝经之虚风浮越，用治肝邪挟胃气 上逆的胃脘痛伴嗳气呃逆咽部异物感等诸症效果显 著，对反流性食道炎、反流性胃炎有明显疗效。偏阳虚 者合桂附理中汤，偏阴虚者合益胃汤，兼肝火旺而见口 苦胁痛呕酸嘈杂者合左金丸，兼食滞者合小承气汤，兼 痰饮者合茯苓泽泻汤，兼淤血者合失笑散。 半夏泻心汤调和寒热疗效佳 临床中胃脘痛伴随心下痞满情况较多。本证多由 寒热错杂，中焦痞寒，气机升降不利，胃气不降而生热， 脾气不利而生寒，运化不利而生痰所形成。半夏泻心 汤以芩、连之苦寒清胃热而降逆气，干姜辛热以温脾 寒，参、草、枣甘温益脾之气，半夏辛开化饮降逆，健脾 燥湿，共奏辛开苦降、调和寒热、调理胃肠之功。本方 寒温相制，虚实兼顾，运用得当，效果十分突出，是后世 辛开苦降法之祖方。原方中重干姜而轻黄连，临床应 用中可根据寒热多少斟酌黄连与干姜的比例，寒多呕 逆、肠鸣下利、口不干、舌淡红者，干姜可按原方用量； 热多而见口干、舌红苔黄，或素有牙痛、头痛之证者，可 加大黄连用量，减少于姜用量。本方在胃脘痛中应用 指征为因寒热错杂而致心下痞满、干呕或干噫食臭，肠 鸣下利，食物在胸或胃脘部停滞感，胃部烧灼感，舌淡