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《伤寒论》“小便”状态的治法探讨.pdf

《伤寒论》“小便”状态的治法探讨

CHAC_C
2011-07-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《《伤寒论》“小便”状态的治法探讨pdf》,可适用于自然科学领域

中医药临床杂志年月第卷第期《伤寒论》“小便”关键词伤寒论小便状态治法状态的治法探讨柴瑞震山西省运城市中医医院《伤寒论》对“小便”状态在辨证论治中所起的作用十分重视因为小便的不同状态能够真实地反映病人体内的病变真情其或虚、或实、或寒、或热、或阴、或阳以及病变部位之所在都能从“小便”的状态中体现出来。笔者对《伤寒论》不同“小便”状态的治疗方面探讨总结出了《伤寒论》对“小便”状态的十种治疗方法其中有对“小便不利”的治疗有对“小便难”的治疗有对“小便数”的治疗有对“小便少”的治疗有对“遗尿”、“失溲”的治疗有对“不尿”的治疗有对“尿血”的治疗有对“小便已阴疼”的治疗有对根据“小便自利”而所辨病证的治疗有对根据小便之颜色变而所辨病证的治疗。在这些治疗中同一种小便状态又有各自不同的治疗方法如小便不利有气化利水的有温阳化水的还有清热生津、滋阴润燥的等。对“小便不利”的治疗津亏液燥之小便不利《伤寒论》第条之“小便不利”是温病误汗又下津液一伤再伤化源匮绝无以化尿而导致。条文虽未出治法但清热滋阴在所必用不然体液干涸将何以生。第条之“小便不利”是“大下之后复发汗。”而致“亡津液故也。”与第条不同处是体内无有热邪炽盛状况只是误后津液大量伤亡而致在治法上张仲景指出:“勿治之得小便利必自愈。”其意不是说不作任何治疗而是说不可用利尿的方法去治疗应予滋补阴液使津足尿利方可痊愈。第条之“小便不利”是阳明病被火后伤津耗液所导致。阳明病本属燥热津液本已不足若再误用火劫的方法去治疗。则热者愈热伤者愈伤津液枯燥元以化尿故尔小便不利。条文中虽亦未出治法但已暗示我们必须清泻阳明滋阴生津病方可愈。第条之“小便不利”。是阳明病热盛伤津津液已亏。又复热结下焦阻碍膀胱气化不行而导致。若单纯利尿则津必再伤若只予生津则气化难运。所以用猪苓汤育阴清热而气化利水。水蓄膀胱之小便不利第条之“小便不利”是水饮停于心下上干肺胃下阻气化而导致。素有水饮内停之人复受外感则··阳气郁于表分无暇司化水气肺失宣肃水之上源不调则必使膀胱气化失职而为小便不利。所以用小青龙汤以辛温解表、涤化水饮并加茯苓四两以导水下行。第条之“小便不利”是太阳病发汗失当后表邪不解反人于里与膀胱水气互结使膀胱气化不行水道失调而导致之“蓄水证”应用五苓散化气利水兼以解表。第条之“小便不利”邪人少阳枢机不利三焦决渎失权膀胱气化失常水道通行不利而导致。所以治疗应用小柴胡汤和解少阳斡旋枢机并加茯苓四两助膀胱之气化以导水下行。第条之“小便不利”也是邪入少阳弥漫三焦全身使枢机不利三焦决渎失职膀胱气化受阻而导致以其证情较第条更为复杂又发生在误用攻下之后。所以采用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、通阳泻热、重镇安神、气化利尿。第条之“小便不利”也是病在少阳而兼水饮内结以致枢机不利胆火内郁三焦决渎功能失常水道失于通调阳气不得宣化而导致。治疗应用柴胡桂枝干姜汤和解少阳解利枢机而温化水饮。脾失健运之小便不利脾失健运而致小便不利者主要见于第条这是因为太阳表证反用下法损伤脾胃之气而导致。脾属土主运化水湿水液之输布需肺之宣发肃降脾之运化输布肾与膀胱之蒸腾气化以及三焦之决渎通调。其中一脏功能失调都可使水液代谢出现障碍。现在脾既因下而损伤则其运化水湿必不及进而又会使膀胱气化失司故致小便不利。治疗应用桂枝去桂加茯苓自术汤以通阳健脾、化气利水。热阻湿郁之小便不利第条之“小便不利”是太阳病误用下法使表热内陷与体内湿气互结而导致。病在表当以汗解之反用下法使邪热内陷其人素体湿盛者则邪热与湿相互郁结热蒸湿郁两难外泄气化不行则小便不利小便不利且易发黄疸。条文中虽未出治法但已提示清热利湿是为必用之法。第条之“小便不利”是阳明病湿热相互郁结而导致阳明与太阴相表里阳明燥热而太阴寒湿阳明发病后邪热与湿相合热欲越而湿阻之湿欲泄而热执之湿热不得外泄故而小便不利小便不利更易发黄疸。条文中未出治法可参茵陈蒿汤。第条之“小便不利”是阳明病攻下使用过早而损伤了脾胃之气脾虚则不能运化水湿水··湿不化则小便不利若与热邪互结亦易郁蒸发黄。条文中虽未出治法但清热化湿利小便已在不言之中。第条和第条之“小便不利”是湿热瘀于阳明水气不得下行而导致。阳明病属里实热证以其里合太阴湿土热盛而影响于脾使脾运化水湿功能障碍于是湿遏热伏相互牵扯而使小便不得下通而便有发黄之证。治宜用茵陈蒿汤清热逐瘀、化湿利水而退黄。风湿相抟之小便不利第条之“小便不利”是风与湿抟湿不得下化而导致。风湿相互抟击流注于关节之间阻碍气血运行故见骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧湿为风阻不得下行水道而为小便不利。治之之法用甘草附子汤温经散寒气化利水水去则湿散风不能独留故小便一利病即可愈。阳虚不化之小便不利第条之“小便不利”是阳明中寒者脾阳虚损水湿失运而导致。阳明本热证但若其人平素中阳不足者则易病阳明中寒证中阳既虚则脾失健运阳不化水转输失职水道不行所以导致小便不利。治之者当然是温阳健中以化水了。第条之“小便不利”是太阴寒湿不化转输失职而导致。太阴病湿盛阳微是其根本病机脾阳虚则不能健运脾不健运则水湿不得转输而下出于是形成小便不利。若寒湿久郁亦致发黄。其治应予温阳健脾以化水。第条之“小便不利”是少阴病虚寒下利过多津液损伤过重而导致。少阴病之脾肾阳虚者统摄无权津液随利而滑脱。无以化津为尿所以小便不利。治疗应用桃花汤温阳固脱、气化生津。第条之“小便不利”是少阴病肾阳式微阴寒独盛水气不化泛溢于外而导致。少阴病肾阳虚衰则不能化水水气不化而泛溢于上则下通不及所以小便不利。治之者应用真武汤温补肾阳、化气利水。阳郁不化之小便不利第条之“小便不利”是因肝胃气滞阳郁不化水道不得通利而导致。肝气不达则阳气不布阳气不布则水液不化故尔小便为之不利。治疗当用四逆散疏肝和胃、通阳达郁以化水。对“小便难”的治疗“小便难”即欲尿而不得尿欲出而不得其治法如下。第条之“小便难”是太阳病发汗太过致阳虚汗漏津液严重亏损而导致津液亏损不足则无以气化作尿因而出现小便难。治疗应用桂枝加附子汤以扶阳解表、调营和卫、补阳敛汗而化津。第l条之“小便难”是太阳病而误用火劫发汗火本灼津汗出则津又外泄加之阳郁于上不得下达故其欲尿而不得。治法文中虽未提出但通达郁阳、滋阴生津之大法CJTCMApr.V.No.已隐约其中。第条之“小便难”是太阳表证反而误下以致津液损伤而致。阳明病而兼太阳表证不解恐已是津伤之体未成腑实而用下法则致表邪内陷津液耗竭津亏则无以化尿。所以“小便难”的治法当于清热养阴中求之。第条之“小便难”是阳明中寒而导致。阳明中寒则脾虚不运阳虚不化水湿无以转输通利膀胱不能职司气化。所以湿虽内积而欲尿难出治疗当于寒湿中求之。第条之“小便难”是三阳合病邪壅少阳使枢机不利三焦决渎失权水道不能通调而导致。治疗当用小柴胡汤并配合针刺和解枢机、通利三焦而下达水道。第条之“小便必难”是少阴病被火劫发汗而导致。少阴病咳而下利因阳虚不能化水者用真武汤以温阳化水因阴虚内热而兼水蓄不化者用猪苓汤以育阴清热化水。今反用汗法已属误治且又用火劫以发汗使体内津液耗伤膀胱干涸故致小便必难。张仲景谓此小便难是“强责少阴汗”而致。治应滋阴生津自在不言之中。对“小便数”的治疗阳虚不摄之“小便数”第条之“小便数”是阳气衰弱无力摄纳津液而导致此病多见于素体阳虚而外感风寒之人以其阳虚表气不固则津泄而为汗阳虚不能温煦则恶寒且脚挛急阳虚不化且不能摄纳则水津下滑而小便频数当以甘草干姜汤辈温阳以散寒。热结大肠之“小便数”第条之“小便数”是太阳病汗法失当又复吐、下使邪热内陷结于大肠而导致。热结大肠何以小便频数这是由于热聚下焦水液偏渗膀胱而形成此小便数也是验证大便是否已经结粳的重要依据之一治法当以小承气汤泻热通便而和之。脾约证之“小便数”第条之“小便数”是脾为热约转输失司而导致。热壅阳明约束于脾脾不能为胃行其津液则水液偏渗于膀胱而致小便频数治疗之法用麻子仁丸润肠通大便则水可走大肠而小便自不数矣。第条之“小便数”机理与第条相同故也当用麻子仁丸以治之。对“遗尿”的治疗“遗尿”即不自知的尿液排出的小便失禁包括“失溲”在内治法有:第条之“失溲”是温病误治再三使津液伤而邪热炽热扰神明神志昏愦不能司神明约束之职而导致。文中未出治法以证推测自然当急用清热安神之剂。第条之“遗尿”也为热盛神昏而导致。三阳合病邪热偏聚阳明邪热内炽神明昏愦意识丧失不能约束膀胱故而小便失禁治疗用白中医药临床杂志年月第卷第期虎汤辛寒清热。对“不尿”的治疗“不尿”即病人应尿而却无有尿液排出。第条之“不尿”是热盛阳明胃气衰败三焦不通气机壅塞邪无出路生机泯灭而导致。张仲景日:“不治”但亦当尽人事。对“尿血”的治疗“尿血”即尿中带血。第条之“必便血”实际就是指尿血。久患淋病之人津液既伤积热又炽尿道本已枯燥失润若再误用汗法则津益亏而热益盛火热之邪极易动血淋家动血必先下焦故“必便血”治疗当清热凉血、生津止淋。第条之“必便血”也是指尿血而言。少阴病有热化寒化之两端本条就是少阴病的热化证。少阴病热化后热邪聚于膀胱(以膀胱与肾相表里)热伤血络迫血妄行故尔便血治当清热凉血安血。对“小便已阴疼”的治疗“小便已阴疼”是指小便后尿道内疼痛。第条之“小便已阴疼”是指排尿后出现的尿道疼痛。本条讨论的是素常多汗出者又误用发汗治疗使津液一伤再伤津伤则尿道失于滋润津伤则热益炽尿道既干且又被热煎灼故而尿后疼痛治以禹余粮丸以敛阴补虚。对“小便少”的治疗“小便少”指小便量少。第条之“小便少”是水蓄下焦气化不利而导致以其水积不行膀胱胀满故兼“苦里急”既小腹胀满窘迫之证治疗可用五苓散以气化利水。第条之“小便少”是津液尚还人胃中所致。病人阳明之腑易成燥屎内结之腑实证但若水液尚还人胃中则小便少而大肠润于是大便只是初头粳而后必溏此从“小便少”以知大便未成结鞭而不可用承气汤以攻逐。对根据“小便自利”所辨病证的治疗“小便自利”即小便畅通无阻正常无故。“小便自利”在《伤寒论》是辨证的要点和依据对治疗具有指导及决定性的作用。小便利是蓄血证的辨证依据第条、第条和第条三个条文都是根据小便利与不利来区别蓄水证或蓄血证的。蓄水证是邪热在膀胱气分水热互结膀胱气化不利而形成所以必见小便不利。蓄血证是太阳随经瘀热在膀胱血分是血热互结不影响膀胱气化功能所以小便必利无阻。在太阳经邪入腑出现小腹鞭满时只要小便自利就可判断为蓄血证而采用桃核承气汤或抵当汤、··抵当丸以逐瘀泄热、活血散结。小便利。是判断阳明腑实燥结的辨证依据第条根据“小便自利”而知大便当粳以津液偏渗膀胱大肠失于濡润故燥屎容易结实治以调胃承气汤以清热和胃、润燥开结。第条根据“小便自可”而知病在阳明但以其大便溏而未结故知腑实尚未结鞭治用小柴胡汤以和解之。第条根据“小便自利”而知大便已经成鞭但此大便粳是因小便过利津液内竭肠道干燥而致并无实热燥屎相结所以只可以蜜煎导或土瓜根、猪胆汁以润通之。第条根据“小便利”而知屎定鞭是燥热与肠中糟粘互结而致故用大承气汤以软坚润燥、荡涤攻下。小便利.是水饮停于中焦的辨证依据第条之上节根据“小便利”伴心下悸而知脾失运化水停中焦治疗可用茯苓桂枝白术甘草汤。第条根据“小便自利”而知脾为湿困水湿不得运输而浸淫四肢肌肉以致身体沉重不能转侧治用桂枝去桂加白术汤以温经散寒、健脾祛湿。小便利。是阳虚不能化水的辨证依据第条根据“小便自利”而知阳明中寒脾失温运寒饮聚于中焦胃脘以致呕逆咳嗽手足厥冷治法当考虑温中扶阳、健脾化饮。第条根据“小便复利”而知少阴病心肾阳衰阴寒内盛水液失于温煦气化以致呕逆脉弱身微热而手足厥治用四逆汤回阳救逆。对根据小便颜色所辨病证的治疗正常情况下小便颜色应是无色、透明的即所谓“清便”。若邪人于里而化热则小便颜色必不再“清”若邪未人里或里虚而寒则小便颜色或不为变。所以看小便颜色可以判断病变之表里寒热。第条根据“清便欲自可”以辨外感虽经八、九日之久但病仍在表而不在里。清便包括大、小便即病人大便不鞭小便清利。病虽八、九日证虽如疟发热恶寒热多寒少但病人不呕也不渴而且小便更无异常变化这是病仍在表的依据应以桂枝麻黄各半汤辛温发汗。第条根据“其小便清者”以辨“不大便六、七日头痛有热者”病不在里“仍在表也”在表即当解表发汗治用桂枝汤调和营卫、解肌发汗即可不可以承气攻下。第条根据“清便自调”以辨里证已解。太阳病本当发汗反用攻下而误治致使病人出现“续得下利。清谷不止。”的里虚寒证经用四逆汤回阳救逆后清便自利即大便之下利清谷已愈小便也恢复正常说明里证已愈表未解者仍当桂枝汤以解表。第条根据“小便色白”而知病人“下焦虚有寒”。病人少阴多为虚证寒证虽也见有口渴但并非内热伤津之渴病人小便色白即是下焦虚寒、肾阳虚衰之明·oo·证治疗用四逆辈回阳救逆。结论关于《伤寒论》对“小便”状态方面的治疗大致论述如此。通过对这一问题的分析与讨论使我们深刻地体会到张仲景在临床治疗学方面的伟大贡献。在治疗疾病时我们不仅要掌握病人的阳性体征与认识阳性体征对治疗的意义与作用更要掌握与认识阴性体征对治疗决策的指导与帮助。文中所述“小便不利”、“小便难”、“小便少”、“遗尿”、“不尿”等属于阳CJTCMApr.Vo.No.性体征对指导疾病治疗固属重要但象“小便自利”、“小便自可”、“清便欲自可”、“小便清”等这些阴性体征却对指导疾病的治疗起到了更为重要的作用。疾病在表还是在里病性属寒还是热以及太阳腑证之属于蓄水还是蓄血皆可于小便正常这一阴性体征中获得准确信息。从而使我们在复杂的证情面前可以准确无误地抓住疾病的本质制定准确有效的治疗方案。收稿日期:一O责任编校:汪新安《伤寒论》治胃脘痛方选析李玉梅上海市宝山区杨行社区卫生服务中心中医科关键词伤寒论胃脘痛建中汤旋复代赭汤半夏泻心汤胃脘痛是临床常见病其发病原因有寒热虚实之分。它包括了现代医学的急、慢性胃炎十二肠溃疡病、胃神经官能症等多种疾病所引起的胃脘疼痛。中医治疗胃脘痛历代医家积累了丰富的经验创立了不少行之有效的方剂。《伤寒论》所载不少方药治疗胃脘痛仍不失其临床效果。本人以伤寒论方治疗胃脘痛效果满意现论述如下以飧同道。建中汤是治脾胃虚寒疼痛的要方胃脘疼痛一证验之临床属虚寒者为多。多由素体脾胃虚弱劳倦内伤脾胃失养或其他疾病累及脾胃或治疗不当伤及脾胃致使中阳损伤寒从内生所致。症见胃脘疼痛绵绵不断隐隐作痛喜温喜按食少纳呆神疲便溏舌淡脉细弱或弦缓而涩。治疗应甘温建中补虚温阳益气方用小建中汤。方中以饴糖为君甘温入脾温中补虚和理缓急重用芍药为臣酸甘化阴滋养营血桂枝、甘草、生姜、大枣为佐使辛甘化阴温中补虚全方共奏中阳得运气血调和胃痛得愈之功。若气虚自汗者加黄芪名黄芪建中汤可提高疗效。本方在胃脘痛中可用于消化不良、胃下垂、胃或十二指肠溃疡等多种疾患。在应用本方时一定要认准本证虚寒的特点。旋复代赭汤通降效果明显在胃脘痛的同时伴随暖气呃逆、恶心呕吐、胸膈堵塞、咽部异物等症状者多由七情为病情怀不畅肝郁气滞疏泄失职横逆犯胃胃失和降肝邪挟胃气上逆破坏了“六腑以通为用以降为顺”的生理功能所致。所以在治疗胃病之中一定要重视肝胃的关系承顺胃气上逆者使之下达横逆者使之敛降恢复胃气和降。旋复代赭汤为何胃降逆之效方方中旋复花质轻性温有“诸花皆升旋复独降”之称祛痰软痞累可去实代赭石质重性寒平肝潜阳镇逆降逆气而不伤正气生用能养血生研服不伤脾胃。两药一轻一重一温一寒相制相济以相用是为本方主药。生姜、半夏和胃化痰降逆参、草、枣培补中气益胃合用则和胃降逆温化痰饮平肝经之虚风浮越用治肝邪挟胃气上逆的胃脘痛伴嗳气呃逆咽部异物感等诸症效果显著对反流性食道炎、反流性胃炎有明显疗效。偏阳虚者合桂附理中汤偏阴虚者合益胃汤兼肝火旺而见口苦胁痛呕酸嘈杂者合左金丸兼食滞者合小承气汤兼痰饮者合茯苓泽泻汤兼淤血者合失笑散。半夏泻心汤调和寒热疗效佳临床中胃脘痛伴随心下痞满情况较多。本证多由寒热错杂中焦痞寒气机升降不利胃气不降而生热脾气不利而生寒运化不利而生痰所形成。半夏泻心汤以芩、连之苦寒清胃热而降逆气干姜辛热以温脾寒参、草、枣甘温益脾之气半夏辛开化饮降逆健脾燥湿共奏辛开苦降、调和寒热、调理胃肠之功。本方寒温相制虚实兼顾运用得当效果十分突出是后世辛开苦降法之祖方。原方中重干姜而轻黄连临床应用中可根据寒热多少斟酌黄连与干姜的比例寒多呕逆、肠鸣下利、口不干、舌淡红者干姜可按原方用量热多而见口干、舌红苔黄或素有牙痛、头痛之证者可加大黄连用量减少于姜用量。本方在胃脘痛中应用指征为因寒热错杂而致心下痞满、干呕或干噫食臭肠鸣下利食物在胸或胃脘部停滞感胃部烧灼感舌淡

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