第三章 休克

null第三章 休 克 《急 诊 医 学》第三章 休 克 休 克 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克第一节 概 述第一节 概 述分 类分 类病理生理机制 病理生理机制 病理生理改变微循环收缩 微循环淤血 微血栓和DIC 释放 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 细胞膜功能障碍炎症介质释放 内皮细胞损伤 再灌注损伤MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功能下降 肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害病理生理机制 — 始动环节病理生理机制 — 始动环节病理生理机制 — 分期病理生理机制 — 分期休克早期 (缺血性缺氧期、代偿期)休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期 (微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 － 分 期病理生理机制 － 分 期原 始病 因有效循环 血容量↓微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制病理生理机制血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动临床特点 — 分期临床特点 — 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正 休克抑制期休克代偿 MODS临床特点 — 分 级 临床特点 — 分 级 实验室检查实验室检查血 常 规 尿、便常规 凝血功能 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断 肾功能 消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断 WBC计数/分类:感染性休克诊断辅助检查辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCO PCWP 监测 － 一般监测监测 － 一般监测监测 － 特殊监测监测 － 特殊监测诊 断诊 断休 克 诊 断 标 准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg诊 断 － 特殊情况诊断诊 断 － 特殊情况诊断 不典型心肌梗死 呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现 无心前区疼痛及典型的心电图表现老年患者/免疫功能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不高 诊 断 － 特殊情况诊断诊 断 － 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高 尿常规改变肢端湿冷早 期 表 现诊 断 － 特殊情况诊断诊 断 － 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官 功能障碍 鉴别诊断 鉴别诊断治 疗 － 治疗原则治 疗 － 治疗原则治疗 － 一般 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 （1）1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 － 一般措施（1）治疗 － 一般措施（2）5留置导尿管 监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 － 一般措施（2）治疗 － 血管活性药物治疗 － 血管活性药物异丙肾 上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min治疗 － 血管活性药物治疗 － 血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8μg/min治疗 － 其他药物纳洛酮 0.4 ～ 0.8mg 静注 1.6mg＋500ml液静滴治疗 － 其他药物治疗 － 防治并发症及MODS 治疗 － 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭治疗 － 防治并发症和MODS 保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗 － 防治并发症和MODS 治疗 － 防治并发症及MODS 降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂安定、苯巴比妥治疗 － 防治并发症及MODS 脑水肿治疗治疗 － 防治并发症和MODS 抗血小板凝集 改善微循环应用肝素补充凝血因子溶栓治疗 治疗 － 防治并发症和MODS DIC治疗第二节 各类休克特点及急救低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock第二节 各类休克特点及急救低血容量性休克血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤) 据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血低血容量休克治疗建立静脉通道 吸氧、机械通气监测生命指征 配血 测尿量 完善临床检查 进行病情评估按胸/腹/头/四肢 顺序外科处置 急诊手术紧 急 措 施 低血容量休克治疗低血容量性休克 － 补充血容量 补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1 Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克 － 补充血容量 先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整低血容量休克 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测 灌注良好指标 尿量＞0.5ml/(kg•h) SBP＞100mmHg 脉压＞30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 心源性休克 － 病因1心肌收缩力 降 低3心室充盈 功能障碍 2心脏射血 功能障碍心源性休克 － 病因心源性休克 － 治疗 一般治疗心源性休克 － 治疗 心源性休克 － 治疗 心源性休克 － 治疗 感染性休克 － 病因感染性休克 － 病因革兰阴性 G-杆菌感染病 毒革兰阳性 G+球菌感染真 菌 常见病因感染性休克 － 分型感染性休克 － 分型null早期目标治疗①液 体 复 苏null早期目标治疗②液 体 复 苏过敏性休克常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂过敏性休克过敏性休克－治疗过敏性休克－治疗升压药: DA 20-40mg静注/肌注 正肾1mg稀释静注234药 物 性 者 必 须 立 即 停药 确 诊 后 必 须 注 射 肾上腺素 加 速 补 液 如 肺 水 肿，减 慢 速 度 急救处理（1）过敏性休克－治疗糖皮质激素 地塞米松10-20mg/次 甲泼尼龙100-300mg238维 持 氧 合 气 管 插 管/气 管 切 开 脱敏药 异丙嗪25-50mg肌注/静注检 查 血 压/脉 搏 观 察 呼 吸 过敏性休克－治疗急救处理（2）神经源性休克神经源性休克常见病因急救处理 外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉 祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量null