呼吸机参数的选择 呼吸机参数的选择 1. 支持水平 PaCO2↑可给予完全呼吸支持 — CMV或正常频率的SIMV; 严重缺氧可用部分呼吸支持 — CPAP、BiPAP或APRV。 2. 流量限制/容量切换或压力限制/时间切换? 容量控制用于大多数情况; 肺泡压力过高(>35cmH2O)、需延长吸气时间提高平均气道压或病人-呼吸机对抗 — 可考虑选择压力控制。 3. 呼吸频率: RR 成人 正常肺 8-12 COPD 6-10 限制性肺疾病 12-20 急性肺损伤 12-20 儿童 8-16岁 20-30 4-8岁 30-40 4. 潮气量VT/压力限制 VT通常设8-12ml/kg,保持气道峰压(PIP)<35cmH2O,必要时可考虑容许性高碳酸血症; 压力限制设置以上述
标准
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为目标,持续检测,随时调节以促进病情改善。 5. 吸气流量/时间 流量限制模式>40Lpm; 压力限制模式:I : E调整至≤1:3; 根据病人吸气流量需求调节流量; 可通过增快吸气流量来减轻或消除内源性PEEP。 6. 吸如氧浓度(FiO2) 保持SpO2>90%,动脉血气PaO2>60torr或SaO2>89%; FiO2尽快降至低于50%。 7. 呼气末压 急性限制性疾病:ARDS、ALI、麻醉后可用3-5cmH2O; 在有内源性PEEP存在的情况下使用。 8. 触发灵敏度 流量触发:1-3Lpm,基础流量尽量低; 压力触发:在基线下0.5-1.5cmH2O。 9. 湿化 湿化器(HCA),或人工鼻(HME),提供30℃下每升空气30mg水蒸气。 病人在以下情况下使用加温湿化: 分泌物粘稠且多或带血性时; 呼出气VT<设置VT的70%时; VE>10Lpm. 10. 报警参数设置: 容量:低潮气量(low VT)<最小VT 10-15%; 低分钟通气量(low VE)<实际10-15% 压力:高压>峰压10cmH2O; 低压<峰压20cmH2O 窒息时间:成人:10-20秒 儿童:5-10秒 机械通气紧急评估项目: 1. RR、VT、HR、BP、毛细血管充盈时间、LOC、气道压、静态顺应性、呼吸音。准备急救皮囊和合适地面罩。报警参数设置。 2. 病人—呼吸机同步性 3. 呼气时间是否充足 4. 上呼吸机20分钟抽动脉血气
分析
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。 呼吸机调节 1. 机械通气目标: 支持和控制吸气交换—PaO2和PaCO2 增加肺容量—FRC 降低或控制呼吸做功 2. 肺泡通气 新VE=原VE×(原PaCO2/预设PaCO2) 例:新VE=6.5L×(55/40)=8.94L 3. 氧浓度: 吸空气时PaO2 39 torr,PaCO2 48 torr,设PaO260 torr FiO2 =( 预设PaO2/a/A ratio+ PaCO2 )/(PB-47) FiO2=(60/0.26+48)/(760-47)=0.39 呼吸机的参数设置 2003-12-11 23:27:30 高级医师案头丛书《危重病医学》 刘大为 阅读610次 一、呼吸机的潮气量的设置 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时,潮气量设置的目标是保证足够的通气,并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5~15ml/kg,8~12mg/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素:胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的,潮气量设置过程中,为防止发生气压伤,一般要求气道平台压力不超过35~40cmH2O。对于压力控制通气,潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下,潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg。 二、呼吸机机械通气频率的设置 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人,机械通气频率可设置到8~20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者,应设定较高的机械通气频率(20次/分或更高)。机械通气15~30分钟后,应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值,进一部调整机械通气频率。另外,机械通气频率的设置不宜过快,以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压,将影响肺通气/血流,增加患者呼吸功,并使气压伤的危险性增加。 三、呼吸机吸气流率的设置 许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题: 1.容量控制/辅助通气时,如患者无自主呼吸,则吸气流率应低于40升/分钟;如患者有自主呼吸,则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量,一般将吸气流率调至40~100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合,应引起临床医师重视。 2.压力控制通气时,吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的,当然,最大吸气流率受呼吸机性能的限制。 四、呼吸机吸呼比的设置 机械通气时,呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1.存在自主呼吸的病人,呼吸机辅助呼吸时,呼吸机送气应与病人吸气相配合,以保证两者同步。一般吸气需要0.8~1.2秒,吸呼比为1∶2~1∶1.5。 2.对于控制通气的患者,一般吸气时间较长、吸呼比较高,可提高平均气道压力,改善氧合。但延长吸气时间,应注意监测患者血流动力学的改变。 3.吸气时间过长,患者不易耐受,往往需要使用镇静剂,甚至肌松剂。而且,呼气时间过短可导致内源性呼气末正压,加重对循环的干扰。临床应用中需注意。 五、呼吸机气流模式的设置 许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式,压力控制通气时,呼吸机均提供减速气流,使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中,有关气流模式比较的研究较少,从现有资料来看,当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下,不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然,容量控制通气时,习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响,应进一步深人研究和观察。 六、呼吸机吸入氧浓度的设置 机械通气时,呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤,一般要求吸人氧浓度低于50%~60%。但是,在吸人氧浓度的选择上,不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用,还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者,应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下,设置吸人氧浓度,使动脉氧饱和度>88%~90%。 七、呼吸机触发灵敏度的设置 目前,呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力,为减少患者的额外做功,应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下,压力触发的触发灵敏度设置在-0.5~-1.5cmH20,而流量触发的灵敏度设置在1~3升/分。根据初步的临床研究,与压力触发相比,采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功,使患者更为舒适。值得注意的是,触发灵敏度设置过于敏感时,气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发,反而令患者不适。 八、呼吸机呼气末正压的设置 应用呼气末正压(PEEP)的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外,呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压,降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高,导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压,即获得最大氧输送的呼气末正压水平,临床上应用较为困难。对于ARDS患者,呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测(压力-容积环)的开展,使呼气末正压选择有据可依。一般认为,在急性肺损伤早期,呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者,术后机械通气时采用3~5cmH20的呼气末正压,有助于防止术后肺不张和低氧血症。 九、呼吸机气道压力的监测和报警设置 呼吸机通过不同部位监测气道压力,其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远,测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时,呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低,而当呼吸机送气时,呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时,各个部位的压力才相同。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内,而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。 呼吸机对气道压力的监测包括: 1.峰值压力 峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时,峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下,峰值流率越高,峰值压力越高。一般来说,其它参数相同的情况下,采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时,气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是,由于压力控制为减速气流,吸气早期为达到预设压力水平;呼吸机提供的气体流率很高,气道压力可能略高于预设水平1~3cmH20。 2.平台压力 平台压力为吸气末屏气0.5秒(吸气和呼气阀均关闭,气流为零)时的气道压力,与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时,如吸气最后0.5秒的气流流率为象则预设压力即为平台压力。 3.平均压力 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力,可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力,平均气道压力往往低于肺泡平均压力。 4.呼气末压力 呼气末压力为呼气即将结束时的压力,等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时,呼气末肺泡内压仍为正压,即产生内源性呼气末压力,此时,呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此,吸气末气道压力高于肺泡内压力,与气道对气流的阻力有关,而在呼气末,如气道压力低于肺泡内压力,则与内源性呼气末正压有关。值得临床医师注意。 呼吸机已经成为常规医疗装备,被普遍应用于各临床科室的急救和重症监护病房中。为了在实际应用中,使呼吸机的功能得以全面发挥,更准确地施行治疗和救护,认识、理解和正确选择呼吸机的各种参数调节和设置,是非常必要的。 呼吸机一般分为: 常频呼吸机(成人10-60次) 高频呼吸机(成人60次) 体外模肺 常频呼吸机又包括:正压呼吸机和负压呼吸机,而我们最常用的就是气道内正压呼吸机。一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。 1. 供气装置由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%~100%的高含氧气体。 2. 控制装置由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理,通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。 3. 病人气路由气体管道、湿化器、过滤器等组成。 在呼吸机的使用操作中,首先需要选择和设置许多参数,这也要求属于非临床的工程人员和临床医务人员一样,了解基本参数的含义、要求、范围等。现通过介绍呼吸机的基本操作来了解其基本参数的选择和设置。 1.呼吸模式选择在呼吸机的操作中,首先要选择病人呼吸模式,现代机型最常用的有三种模式: (1)A/C(辅助/控制通气):病人有自主呼吸时,机械随呼吸启动,一旦自发呼吸在一定时间内不发生时,机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 (2)SIMV(同步间歇指令性通气):呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号,同步送出气流,间歇进行辅助通气。 (3)SPONT(自主呼吸):呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。 在以上三种基本模式下,各类呼吸机还都
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
了针对各种疾病的呼吸功能,供使用时选择。例如: (a)PEEP(呼吸终末正压):在机械通气基础上,于呼气末期对气道施加一个阻力,使气道内压力维持在一定水平的方式。 (b)CPAP(持续气道内正压通气):在自主呼吸的前提下,在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。 (c)PSV(压力支持):在自主呼吸的条件下,每次吸气都接受一定程度的压力支持。 (d)MMV(预定的每分钟通气量):如果SPONT的每分钟通气量低于限定量,不足的气量由呼吸机供给;SPONT的每分钟通气量大于限定量,呼吸机则自动停止供气。 (e)BIPAP(双水平气道内正压):病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSV+CPAP+PEEP. (f)APRV(气道压力释放通气):在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气,降低气道压力而形成的通气。 2. 通气方式选择在选择好呼吸模式后,就要选择或要知道通气方式:(1)容量控制通气(VCV):设定一个潮气量,由流量×吸气时间来调节。 (2)压力控制通气(PCV):设定一个压力,它是由吸气平台压决定。 3. 触发方式选择(1)压力触发:当管道内的压力达到一定的限值时,呼吸即切换。 (2)流量触发:当管道内的流速变化到一定值时,呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短,已被广泛应用。 (3)时间切换:由时间来控制,设定的时间一到,呼吸即切换。 4. 报警参数选择呼吸机的各种参数的设置是相互关联的,所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围,才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为:潮气量5~7ml/kg;呼吸频率12~20次/分;气道压30~35cmH2O;每分钟通气量6~10l/min. 在呼吸机使用中,报警上下限的设置也非常重要。如果报警设置与病人实际值太接近,就会造成呼吸机经常性的报警;而如果报警设置范围太大,就会失去报警意义。因机型的不同报警的设置也各不一样,但一般都应有: (1)管道压力上下限报警。 (2)潮气量上下限报警。 (3)呼吸暂停间隔时间报警。 (4)分钟通气量上下限报警。 (5)呼吸频率上下限报警。