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2010AHA CPR and ECC指南全文(中文版)

caiyanbinxionglu 2011-07-13 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《2010AHA CPR and ECC指南全文(中文版)pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryRe符等。

年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScience广州医学院第一附属医院急诊科编译年月日年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科翻译团队广州医学院第一附属医院急诊科彭翔(drpxcom)赖荣德(lairongdesinacom)李道海(lidaohaicom)曾量波(drzenglbcom)谢玉宝(drxiaobaoyahoocn)曹赞锋(caozanfengcom)李平(drlipcom)广州市儿童医院王舒茵(momozhusunnycom)审校梁子敬彭翔备注:本中文版是个人兴趣所译供日常学习及参考使用。由于时间仓促及译者水平有限某些地方可能有误如有疑问请参考原文请勿用于商业目的。年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科目录第一部分实施概要…………………………第二部分证据评估和潜在或已知利益冲突的处理………………………………第三部分伦理学……………………………第四部分CPR概述…………………………第五部分成人基础生命支持………………第六部分电学治疗…………………………第七部分CPR技术及设备…………………第八部分成人高级生命支持………………第九部分心脏骤停后的管理………………第十部分急性冠脉综合征…………………第十一部分成人中风…………………………第十二部分特殊情况的心脏骤停………………第十三部分儿科基础生命支持………………第十四部分儿科高级生命支持………………第十五部分新生儿复苏………………………第十六部分教育实施与团队………………第十七部分急救………………………………年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科第一部分实施概要美国心脏病学会心肺复苏和心血管急症救治指南的出版标志着现代CPR经历了周年。年Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude发表了心脏骤停后经闭胸式心脏按压存活例病人的文献同年在Ocean市召开的Maryland医学会学术会议上介绍了胸外按压联合人工呼吸的方法。两年后即年介绍了直流电单项波除颤法。年美国心脏病学会(AHA)编写了第一个心肺复苏(CPR)指南此后定期进行更新。过去的年间以早期识别和呼叫、早期CPR、早期除颤和早期开展急诊医疗救治为基础的方法已成功挽救了全世界成千上万条生命这些成功抢救的生命证明心肺复苏研究和临床验证的重要性也是庆祝CPR周年的原因。如果我们全面征求同行复苏科学家的评议仍有很多挑战。我们知道不同系统(译注:指机构或专业)之间心脏骤停后的存活预后方面仍存在很大的差异有些报告较另一些报告的存活率高达倍。虽然诸如整合到自动体外除颤仪(AED)中的技术有助于提高心脏骤停的存活率但没有那种初始介入措施可用于心脏骤停者除非目击者准备、愿意且有能力实施救治。而且要抢救成功目击者和其他医务人员的行动应在一个系统下充分合作、并将各种行动有机地融合在一起目标是让患者能够存活出院。本实施摘要总揽美国心脏病协会CPR和心血管急救(ECC)指南中最主要的变化和最引人关注的推荐。科学家和医务人员参与到广泛的证据评估过程中根据目前科学进展分析CPR过程中的系列环节和优先步骤以确定对存活最大的潜在影响因素。根据可获得的证据强度对最有希望的支持措施确定推荐等级。专家们一致支持继续强调实施高质量的CPR即充分的按压频率和深度允许胸廓充分回弹(或回复)最少的按压间断时间和避免过度通气。高质量的CPR是能够获得自主循环恢复(ROSC)后系列治疗最佳预后的基石。恢复到病前的生活质量和功能状态是整个心肺复苏过程的最终目标。AHA心肺复苏指南是基于公开发表的最新和最全面的综述复苏文献、ILCOR(国际复苏联络委员会)国际心肺复苏和心血管急救科学研讨会的推荐治疗方法共同制定的。证据评估过程邀请了来自个国家的个复苏专家他们在年研讨会前的个月内通过到会、电话会议和网络在线式讨论等方式回顾、分析、评估、辩论、评估、研究讨论最终形成的结果。专家们针对心肺复苏和心血管救治的个主题制定了个科学证据综述。整个过程包括构建证据评估、分析和文献分类也包括公开强度和潜在利益冲突的处理这些内容在第部分“证据评估和潜在利益冲突的处理”中有详细说明。指南推荐确定了许多进展的安全性和有效性认定了其他进展的无效性基于严格的证据评估和专家研讨意见提出了新的处理方法这些前的推荐并不意味着以往指南中使用的治疗方法是不安全或无效的。另外应该强调的是这些新的处理方法并不适于各种场合下的所有抢救人员和全部病人。复苏过程中的指挥人员应将这些推荐个性化地运用到每一个具体抢救中去。年后复苏科学的新发展对单人抢救时所有年龄段心脏骤停患者采用统一的:的按压通气比是年国际研讨会中最有争议的主题也是年美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南中最主要的变化。年有目击者的因室颤所致的院前心脏骤停患者存活出院很低全球平均直至年研究会前仍无多大提高。年心肺复苏研究会前刚刚发表的项研究显示院前和院内复苏的CPR质量均很差。推荐按压通气比和连续除颤的变化(从连续次除颤改为次除颤后立即CPR)以使胸外按压的间断时间最小化。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科年以来复苏科学工作者还有许多进展以下重点介绍一下。急诊医疗服务系统和CPR质量急诊医疗服务(EMS)系统和医务人员应鉴别和强化生存链中的“弱链”环节。证据表明美国不同区域所报告的心脏骤停发病率和预后差异相当明显。这些证据支持对已经处理的心脏骤停和预后监测准确鉴别的重要性提示其他许多社区仍有机会去提高存活率。最近的研究已经证实改善院前心脏骤停尤其是具有可除颤心率患者的预后再次肯定并强调充分的胸外按压频率和深度、让按压后的胸廓完全回复、最少的按压间断时间和避免过度通气的重要性。执行新的复苏指南已显示可改善预后。有必要采取一种有效的促进指南得以贯彻的方法(整个过程可能需要个月至年)。妨碍执行的因素包括教育延后(如用于新的培训材料编写、更新培训人员和抢救人员均需要时间)、技术升级(如AED程序升级更新)和制定决策(如医疗机构内协调和政府官员、医学导向及研究参与者)。普通施救者CPR实施效果的记录过去个中努力简化了CPR推荐措施并强调了高质量CPR的基础重要性。亚洲复苏委员会(ILCOR的最新成员)成员国家研究者的大规模观察性研究和其他研究显示院外心脏骤停后目击者CPR提供了重要的正面或阳性的影响信息对大多数成年院外心脏骤停目击者仅做胸外按压的CPR(HandsOnlyCPR)获得了与经典CPR(按压及人工呼吸)相当的预后但对儿童经典CPR更优。CPR质量尽量缩短间断胸外按压和除颤的时间间隔(如缩小除颤前的中断时间)可以提高除颤成功机会和病人的存活率。缩短从CPR感知和反馈除颤仪提供给复苏队伍有价值的信息的资料收集时间可以提高CPR质量这些资料收集过程是促进对院内复苏队伍和院前医务人员培训的主要变化。院内CPR登记国家心肺复苏登记处(NRCPR)和其他大规模资料库可提供新的有关流行病学和院内成人和儿童复苏预后的信息。自然观察、登记可提供有价值的描述性信息以更好反映心脏骤停和复苏预后的特征也有助于确定进一步研究的领域。弱化心脏骤停期间装置和高级生命支持过程中药物的重要性直到年国际研究会时仍然没有充分的资料证实任何药物或机械性CPR装置可以改善心脏骤停患者的长期预后。明晰了今后的研究动向有必要进行充分有效的研究以探讨不同措施对临床重要预后的差异性。心脏骤停后处理的重要性强调优化组合多学科联合的心脏骤停后处理以优化血流动力学、神经和代谢功能(包括治疗性低体温)为焦点可改善院内外心脏骤停并获得ROSC患者的存活出院率。尽管尚不可能确定这些处理措施中各项治疗方法的效果各项措施联合治疗综合配置可以有效改善患者的预后。治疗性低体温是一种已被证实可以改善有目击者的以室颤为表现的成人院外心脏骤停昏迷患者的预后。年以来项非随机性的同期对照研究和其他历史对照研究提示给仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科其他初始心律的成人院内外心脏骤停患者使用治疗性低体温可能获益。治疗性低体温也被证明可改善新生儿缺血缺氧性脑病患者的神经存活完整性迫切需要儿童心脏骤停后治疗性低体温的前瞻性多中心研究结果。许多研究试图确定无神经恢复希望的心脏骤停后昏迷患者和不良预后的决策原则。治疗性低体温改变了以往心脏骤停后未行治疗性低体温治疗研究的决策原则的特异性。最近报告显示对神经检查或神经电生理研究预测不良预后的心脏骤停后患者使用治疗性低体温偶然可以获得良好的预后。教育和实施救援人员教育质量和再培训频率是提高复苏有效性的重要因素。理想的再培训不应限于年的时间间隔有必要实施更频繁的技能再培训频率与许多医疗认证机构倡导的一样要不断实施认证的维护性再培训。复苏措施常很容易实施抢救人员应充分配合以减少胸外按压的间断时间。团队合作和领导技能也很重要尤其对高级心血管生命支持(ACLS)和儿童高级生命支持提供者。社区和以医院为基础的复苏项目应系统监测心脏骤停、复苏水平和预后。监测、解释、反馈和持续性的质量改善循环可以改善优化复苏治疗必须的基本信息并有助于缩小理想和实际复苏之间的理论知识和临床之间的间隙。指南的亮点从“ABC”到“CAB”的改变AHACPR和ECC指南最新确定的进展是基础生命支持顺序的改变面貌即成年和儿童(包括儿童和婴儿除外新生儿)患者从“ABC”(气道、呼吸、胸外按压)到“CAB”(胸外按压、气道、呼吸)。虽然专家们赞同缩短开始胸外按压的时间他们也清楚对已学习了ABC顺序CPR的任何人员需要重新接受培训以改变观念。美国心脏病学会CPR和ECC指南推荐这种改变有以下原因:最大多数的心脏骤停发生于成年人群而且已报告心脏骤停后存活率最高的是各年龄段有目击者的心脏骤停和VF心律或无脉室速者这些病人初始CPR的最重要措施是胸外按压和早期除颤。ABC顺序中胸外按压常因施救者开放气道给予口对口呼吸、或因障碍而退缩、或其他通气装置等延迟。将顺序改为CAB后开始胸外按压的时间缩短而通气仅在首次胸外按压循环后轻微延迟(次按压仅约秒即可完成)。仅有不到的心脏骤停者接受了目击者的CPR这可能有许多原因所致但其中一个障碍可能是ABC顺序因为开放气道和给予人工呼吸这种操作导致施救者最难下手。开始胸外按压可确保更多的心脏骤停患者得到CPR而且不能或不愿提供通气的施救者至少可以实施胸外按压。让医务人员合理地根据产生心脏骤停的最可能原因提供个体化的抢救方案。例如如果单个医务人员看见病人突然倒下他可推定患者可能遭受突发VF性心脏骤停一旦医务人员确定病人无反应、无呼吸或仅有喘息样呼吸医务人员应立即启动急诊反应系统取来并使用AED、给予CPR。但假如病人因为淹溺或其他如窒息性心脏骤停应在启动急救反应系统前优先实施个周期(约min)的经典CPR(包括人工呼吸)。同样对新生儿心脏骤停更多见于呼吸性原因复苏应按ABC顺序进行除非已知是由心脏原因引起者(译注:此时可实施CAB)。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科伦理问题复苏时的伦理问题较为复杂且因不同机构(院内或院外)、抢救人员(基础或高级)而异以及是否开始或如何终止CPR。最近的研究提示确认口头的不复苏指令(DNAR)加上当前的标准书面、签名和注明日期的DNAR文件可减少无效复苏数量这是有关院前心脏骤停何时开始复苏问题扩展性临床决策规则的重要的第一步然而在没有得到进一步确认生效前尚没有充分的证据支持这种进展。当只经过BLS培训的EMS人群可以得到终止复苏便应在合法的终止复苏规则指引下进行以降低尝试复苏的转运率但又不影响各种潜在患者的治疗。EMS的ALS人员可用同样的终止复苏指令或合理运用专门针对ALS人员的衍生性非核准规则可降低无价值性转运到急诊的数量。新生儿的某些院内心脏骤停的特征与死亡有相关性这对指导医生做出开始和终止新生儿复苏决策是有帮助的。如果不遵守临床决策规则不同机构和医生对终止复苏的决策方面将会有很大的差异提示这些合法和普遍性的规则可以促使有效行使复苏的标准得到统一并完全可以按章行事。复苏过程中给某些家庭成员提供在场的机会安排复苏队伍的专人回答他们的疑问并给予适当的安慰有助于增强心脏骤停期间及其后终止复苏时家属的情感支持。确定整个心脏骤停后哪些病人没有潜在的可接受的神经恢复是主要临床挑战而这尚需要进一步研究。建议在考虑有限治疗或终止生命支持治疗时应谨慎行事。预测心脏骤停后不用治疗性低体温会产生不良预后的特征或测试结果不能作为(实际)使用治疗性低体温后不良预后的预测指标。由于不断增张的组织和器官移植需要所有心脏骤停后抢救队伍的成员应计划并及时、有效地执行组织和器官捐献系统以得到那些已确定是脑死亡或拟在心脏骤停后做器官捐献者的家庭成员的支持。复苏研究是极富挑战性的面对道德伦理、制度和公众对开展这种研究的必要性关切与日俱增的情况下除外知情同意应做到科学而又严谨。制定需要、社会告示和咨询要求常增加了其代价高昂且耗时这不仅延误重要研究而且会因代价高昂而无法实施几乎没有有效证据表明这些措施有效说服了对有关研究的关切。基础生命支持(BLS)BLS是心脏骤停后救命的基础。成人BLS主要包括即时识别心脏骤停、启动急救反应系统、早期实施高质量的CPR和必要时的快速除颤。AHA心肺复苏指南包含几个重要变化也有不少方面是继续强调基于既往已有的证据。AHA心肺复苏指南的关键变化BLS程序已被简化已把“看、听和感觉”从程序中删除实施这些步骤既不合理又很耗时基于这种原因心肺复苏指南强调对无反应且无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹息相呼吸)的成人立即启动急救反应系统并开始胸外心脏按压。鼓励未经培训的普通施救者实施仅做胸外按压的CPR(HandOnlyCPR)。仅做胸外按压的CPR对未经训练的人易于实施更有助于急救指挥中心人员通过电话引导他们实施CPR。给予人工呼吸前即开始胸外按压(CAB而非ABC)。胸外按压可以立即开始而实施人工呼吸时摆放头的位置、口对口人工呼吸需要包紧口唇、或获取或组装球囊面罩装置均需要时间。开展次胸外按压比实施次人工呼吸离首次按压所需时间的延误更少。越来越多强调确保高质量的CPR得以实施。充分的胸外按压需要按压达到合适的深度和频率每次按压后允许胸廓完全回复强调最少的按压中断时间和避免过度通气。培训时应强调确保胸外按压得到正确实施。成人胸外按压的推荐深度由原来的~cm增加到“至仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科少cm”。复苏期间医务人员要做很多工作如胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律监测、除颤放电和用药(如合适)这些工作可由经过高质量培训且配合默契的复苏团队在医院内实施。某些复苏可在呼叫后由单个抢救人员先行实施其他团队成员到达后共同完成。医务人员的培训应注重建立团队每个成员到达或多位成员到位时应快速分工。其他人员到达后执行平时由其他人员负责的工作。年心肺复苏指南继续强调的关键点早期识别成人心脏骤停是基于评估病人的反应和没有呼吸。心脏骤停者开始可为叹息样呼吸甚至表现为抽搐这些典型的表现可能导致抢救人员产生混淆致使延迟呼叫或开始CPR。培训时应强调对潜在抢救人员提醒心脏骤停的少见表现。尽最少地中断有效胸外按压的时间直至ROSC或终止复苏。任何不必要的胸外按压中断(包括必要人工呼吸时间的延长)均会降低CPR的效率。弱化医务人员检查脉搏的重要性。检查脉搏可能很困难即便经过高质量培训的医务人员在血压很低或测不出的情况下也常会错误判断有或无脉搏。医务人员判断脉搏时间不应超过s。即便对随后发现病人并非心脏骤停者实施了胸外按压也极少产生严重损伤。如发现成人无反应普通施救者应启动急救反应系统。当发现成人突然倒下且无反应、无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹息样呼吸)时普通施救者不应试图检查脉搏而应推定发生了心脏骤停。CPR技术和装置为了提高心脏骤停患者复苏期间的灌注和改善存活率已研制了替代传统CPR的装置。与传统CPR相比这些技术和装置常需要更多的人员、更多的培训和额外的设备或应用于特定机构。由经过充分培训的人员选择性地给予某些病人使用一些CPR替代技术和装置可能改善血流动力学或短期存活率。最近的临床试验中有多项装置成为重点院外心脏骤停患者使用阻抗阈值装置(ITD)改善了ROSC和短期存活率但存活到出院或存活并有完整神经功能到出院的机率均无明显改善。一份多中心、前瞻、随机对照试验对比了院外心脏骤停患者使用负荷分布带CPR(Autopulse)与手法CPR表明h存活率无改善且使用装置者的神经预后更差还需要更多的研究以确定部位特异性因素或装置使用经验是否会影响负荷分布带的效果。使用活塞式装置的病例分析报告可以获得不同程度的成功。为预防延误和达到最大效应应给使用CPR装置的人员实施培训、不断监测和反复培训计划。目前对院前BLS尚无哪种辅助装置优于传统的标准(手法)CPR持续改善院外心脏骤停患者长期存活率方面也没有哪种装置优于除颤仪。电治疗心肺复苏指南更新了有关心动过缓的起搏、快速性心律紊乱的复律和除颤方面反映最新资料的内容。将AED整合到院外公共场所生存链的救治系统中非常重要。为给予病人最佳的生存机会心脏骤停后最早的行动中有个措施即启动EMS系统、提供CPR和操作除颤仪。持续引人关注的是在心脏骤停患者的除颤前实施更长时间的CPR是否能够改善预后。早期研究中对EMS人员到达现场超过~min的心脏骤停患者在除颤前给予~min的CPR可以改善存活率。然而最近项随机对照研究发现除颤前实施CPR并未改善预后。如果有倍或以上的抢救者在场一人去取除颤仪并准备使用另一人应行CPR。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科给VF者的次除颤方案未改变。更多的证据显示即便CPR短暂的中断也是有害的。因此抢救人员在中断胸外按压和除颤期间应尽最少的间断胸外按压时间并在除颤放电后立即进行CPR。过去的年研究显示在心电复律和除颤时双相波比单相波更有效。然而没有临床资料对比某种特定的双相波与另一种之间的差异。尚未检测不同波形的除颤能量是不断增加还固定不变哪种更优但如果手边的装置可调节更高的能量如果首次除颤后未能终止心律失常再次除颤时可考虑增加能量水平。最近~年中许多随机试验对比了双相波与单相波对房颤的作用房颤复律的能量水平具有波形特异性不同厂商的除颤仪能量各不一致从~J因此根据厂商推荐对房颤复律时双相波的能量水平推荐为~J如果首次复律失败医务人员应按阶梯式增加后续的放电能量。成人房扑和其他室上性心动过速通常需要更低的能量水平首次能量~J常已足够如初次复律失败医务人员应按阶梯式增加后续的放电能量。成人房颤用单相波复律时初始能量为J如不成功可在后续的复律中按阶梯式增加能量。经皮起搏也在最近的多项试验中得到研究。通常不推荐将起搏用于心脏停搏患者。项随机对照试验研究了院外或急诊对心脏停搏患者实施起搏提示入院主或存活至出院率均无改善。然而对心动过缓且用阿托品或其他变时性药物无反应的患者给予起搏是合理的。高级心血管生命支持(ACLS)ACLS影响生存链的多个环节包括心脏骤停预防干预、治疗心脏骤停和改善心脏骤停ROSC患者的预后。心肺复苏指南继续强调ACLS成功的基础是良好的BLS迅速开始高质量的CPR及最少的中断时间对VF或无脉VT患者在倒下的几分钟内实施除颤。新的五环生存链和第部分“心脏骤停后处理”(由指南的ACLS扩展而来)强调配合良好的多学科治疗在识别心脏骤停和ROSC后持续治疗直至患者出院中的重要性。ACLS关键评估和介入为BLS和长期有良好神经功能之间搭建了必须的桥梁作用。在心肺复苏指南的气道管理部分对成人增加了一项重要的I级推荐:使用定量波形CO描记法确定和监测气管内导管的位置。另外继续支持会厌上气道作为CPR期间气管插管的替代方法。最后气道管理部分不再推荐对心脏骤停者常规使用环状软骨压迫。心肺复苏指南中对症状性心律失常有几个重要变化。基于新的安全性和潜在效应证据腺苷可考虑作为对节律规则、波形单一且未鉴别类型的宽QRS性心动过速患者的诊断和治疗用药。对症状性或不稳定性心动过速静脉注射变时性药物推荐作为阿托品无效时需行体外起搏的替代方法。引入新的环状ACLS心脏骤停程序作为传统框线式流程的替代格式。两种流程图均重组了结构和简化了格式突出对预后影响最重要的措施。流程末端强调了实施高质量CPR并最少的中断时间和对VF无脉VT的除颤。血管通道、给药方式和高级气道放置仍然推荐使用但在放置或使用时应不影响胸外按压或延迟除颤。另外阿托品不再推荐作为无脉电活动(PEA)或停搏患者的常规治疗药物。鼓励使用机械参数(如监测胸外按压的频率和深度、胸廓回复的充分性、按压中断时间和通气量及幅度)或有条件者使用生理学参数(呼气末CO分压PETCO、胸外按压松驰阶段的动脉血压或中心静脉血氧饱和度ScvO)实时监测和优化CPR质量。当成人使用定量CO波形描记仪时指南现在推荐用PETCO值监测CPR质量和探查ROSC(译注:即用PETCO探查是否ROSC)。最后心肺复苏指南继续识别到病人达到ROSC后并非ACLS的终点。心脏骤停后处理在指南中得到显著扩展(第部分)并引入了新的心脏骤停后早期处理程序图。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科心脏骤停后处理心肺复苏指南识别到系统性治疗重要性和多学科处理对ROSC以及入院治疗影响完好神经功能存活的优点。第部分“心脏骤停后处理”认识到心脏骤停ROSC入院后捆绑式目标导向处理和介入以达到良好预后的重要性。我们推荐具有广泛性、梯队式、整合良好且充分融合的多学科队伍作为心脏骤停后处理的系统处理方式。心脏骤停后处理的初始和后期关键目标包括:ROSC后优化心肺功能和重要器官灌注将病人转送到合适的医院或具有心脏骤停后综合处理能力的危重症监护室急性冠脉综合征(ACS)的识别和介入控制体温以使神经功能恢复良好预测、处理和预防多器官功能障碍心脏骤停后整合性处理策略的主要目标包括在多学科团队处理环境中持续应用综合处理计划以期恢复正常或基本正常的功能状态。疑似ACS的病人应转送到具有再灌注能力和多学科管理队伍的机构监测多器官功能障碍并开始心脏骤停后治疗包括低体温治疗。治疗性低体温的预后评估正发生变化具有神经学评估能力的专家并结合预后工具对此类病人、医疗护理人员和家庭均是必需的这些内容在第部分有详细阐述。创立了新的流程和综合目标治疗图表作为治疗指引。ACS病人的稳定心肺复苏指南的ACS评估和处理推荐内容做了更新以定义在症状发作后h内对疑似或确定性ACS处理的医务人员的培训范围。在本指南的这部分文本中多项重要策略和治疗措施得以界定和强调包括ST抬高心梗(STEMI)病人处理系统、院前导联ECG、转送到具有经皮冠脉介入(PCI)能力的医院以及在确定STEMI或疑似ACS患者发生心脏骤停后的综合处理。对STEMI处理具备组织良好的路径需要整合社区、EMS、医生和医院资源作为整合式的STEMI处理系统。STEMI处理系统的一项重要和关键环节是执行院前导联ECG并转发到EMS或由EMS人员解读提前向目标医院预警报告。从年的心肺复苏指南即已推荐使用院前导联ECG以缩短开始溶栓再灌注的时间。最近研究发现院前导联ECG可降低开始直接PCI的时间并有利于转送到拟行PCI策略的医院处理。当EMS或ED医生启动心脏处理团队(包括导管室)可显著缩短再灌注的时间。ACS指南也对心脏骤停后患者送往PCI中心作了新的推荐。PCI的实施与成年心脏骤停复苏后的良好预后有相关性对此类病人心脏骤停后处理的标准预案中有理由将心导管纳入作为总体策略的一部分以改善存活者的神经预后完好性。VF院外心脏骤停病人推荐行急诊血管造影并对梗死相关动脉做快速血管成形术。心脏骤停后ECG可能不敏感或易产生误导作用对推测因缺血性心脏原因所致的心脏骤停患者达到ROSC后即便无明确的STEMI进行冠脉造影是合理的。院外心脏骤停后做PCI介入前临床昏迷者很常见这不应作为考虑立即冠脉造影和PCI的禁忌证。成人中风第部分强调早期处理成人急性缺血性中风本节扼要介绍了院前第个小时的处理。每年有约万人新发或再发中风中风是美国第大疾病死亡原因。通过整合公众教育、派遣、院前检查和分检、建立医院中风处理系统和中风处理单元显著改善了中风病人的处理。中风处理系统的重要组成在第部分有简要阐述。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科与STEMI病人一样EMS人员转到医院时提前预警显著提高了急性中风接受溶栓治疗的机会。CPR和ECC指南推荐每所有急诊科的医院均有书面计划以使EMS人员可沟通描述对急性中风病人做了哪些处理。将急性中风病人直接送到中风中心是新的级推荐这项内容已加入到中风处理流程中。另一项级推荐是将中风病人收入具有多学科处理能力的中风专用单元中处理。CPR和ECC指南发布以来新的证据提示对某些急性缺血性中风静脉使用rtPA溶栓的时间窗有扩增。如rtPA由明确预案且经验丰富的医生使用本指南推荐对符合NINDS(美国国家神经疾病和中风研究院)或欧洲急性中风合作组(ECASS)标准者IVrtPA。值得强调的是持续时间依赖性再灌注的时间窗非常重要治疗越早效果越好并与预后的改善有相关性。在具有特殊处理能力的机构中对不符合标准静脉溶栓治疗的病人可以考虑行动脉内溶栓或机械性血管成形术。最后本指南推荐对h内到达急诊的患者入住中风单元。最近的研究显示中风单元内的处理优于普通内科病区中风单元处理的正性效应可持续数年。中风单元的处理益处是与IVrtPA处理益处相比较而得到的。总之在首次纳入心血管救治指南以来中风的处理取得戏剧性的进展。教育的增多、院前处理、医院内系统的建立和紧急处理使病人的预后获得显著改善。特殊情况特殊情况的心脏骤停需要与标准BLS或ACLS处理以外的特殊处理或操作。由于这部分案例很难进行随机临床试验或发生频率不高这些特定情况需要超出基础以外的富于经验的医务人员处理其处理主要通过临床共识和典型案例的外推而得。重新回顾、更新并扩增了年心肺复苏指南中的主题总共增加至种特殊类型的心脏骤停。本指南强调临床灵活运用以提供及时和独特的干预方法。主题的内容包括:明显心脏骤停前表现可能对预防心脏骤停非常重要或需要特殊的心脏骤停后处理和介入这些均是与本指南中的普通处理不同的措施。这些潜在独特表现的主要包括:哮喘、过敏、妊娠、病态肥胖、肺栓塞、电解质失衡、毒物摄入、创伤、意外低体温、雪崩、淹溺、电击或闪电伤、特殊操作对心脏的影响如PCI、心包填塞和心外科手术。儿童基础生命支持大多数的儿童心脏骤停因窒息所致仅约~因VF引起。动物试验显示窒息所致的心脏骤停最佳治疗是联合通气和胸外按压。这已由最近的大规模社区儿童研究得以确认本研究不仅证明窒息性心脏骤停的最佳复苏措施是联合通气和胸外按压也证实少数儿童窒息性心脏骤停给予仅做胸外按压的CPR并不优于未接受目击者CPR的结果。尽管动物试验和儿童系列报告支持通气治疗对窒息性心脏骤停的重要性但成人的资料提示胸外按压对VF性心脏骤停非常重要而通气是次要的。因此我们继续支持儿童复苏应联合通气和胸外按压但强调对青少年突发目击的心脏骤停如发生于运动事件中者应按VF心脏骤停处理强调胸外按压和早期除颤。鼓励未通气经培训或犹豫不决的目击者进行仅做胸外按压的CPR。如前所述虽然窒息性心脏骤停(大多数儿童)通气和胸外按压的非常重要仍然推荐在教育培训中很容易实施的CAB(胸外按压、气道、呼吸)顺序。理论上这可能延迟通气最多约s(如果有位抢救人员则时间更短)。继续强烈强调“用力压、快速压”允许每次按压后胸廓完全回复尽最少的胸外按压中断时间避免过度通气。为达到有效胸外按压建议抢救者按压深度至少达到胸廓前后径的对大多数婴儿可达到约cm、多数儿童约可达到cm。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科儿童高级生命支持以下是对年心肺复苏指南中所做的最重要的变化和强化推荐措施:新的证据表明多数医务人员无法迅速而可靠地确定婴儿或儿童有或无脉搏。仍然弱化医务人员对脉搏的评估。对无反应和无正常呼吸的儿童如无法在s内确定有无脉搏医务人员应开始CPR。更多的证据支持带套囊的气管内导管对婴儿和儿童是安全和有效的更新了选择合适大小的带套囊气管内导管的公式。紧急气管插管时给予环状软骨挤压的安全性和价值受到了质疑。因此推荐如果环状软骨挤压影响通气或气管插管的速度或可操作性应予修正或停止。CO描记术或CO监测术再一次被推荐用于确认气管插管(或其他高级气道)的位置也可用于CPR期间评估和优化胸外按压的质量。婴儿和儿童除颤(无论双相波或单相波)理想能量仍不清楚。当婴儿和儿童VF或无脉VT适合除颤时首次除颤能量选择~Jkg对任何一种波形都是合理的使用双相波除颤仪进行除颤更安全和有效。基于心脏骤停后高浓度氧暴露的潜在危害性证据一旦自主循环恢复应逐渐降低吸入氧浓度以限制高氧血症。指南中增加了婴儿和儿童单心室的经过一系列姑息性操作后的心肺复苏和肺栓塞的复苏内容。已经认识到某些常规尸检未发现死因但发现有基因离子通道缺陷(离子通道疾病)的低龄儿童心脏骤停推测其为致命性心律失常所致。因此推荐对低龄儿童突发不可预测性心脏骤停只要有合适的保存措施和组织基因分析条件便应进行尽可能完全的尸检。详细的检测可能发现遗传性离子通道疾病因为这可能也存在于其健在的家庭成员中。新生儿复苏新生儿心脏骤停的病因几乎都是窒息所致因此ABC顺序仍然作为新生儿复苏措施除非已知为心脏性原因所致者。评估、氧疗和围产期吸引评估婴儿是否有心肺改变及是否需要复苏时最佳的指征是发现心率加快、有效的呼吸和声音良好。用探针粘附在右上肢探没脉氧评估是否需要吸氧。研究证明健康婴儿出生时的血氧饱和度<且需要>min才能达到>。血氧过高是有害的尤其是早产儿。新生儿复苏时最好用空气进行复苏而不用纯氧。任何氧疗均应使用空氧混合装置并用血氧饱和度仪监测血氧下进行氧疗。围产期吸引已不再强化。没有证据支持对强壮的新生儿进行气道内吸引即使有胎粪时也如此。可获得的证据不支持也不反对给予不强壮的婴儿(nonvigorousinfants)通过含胎粪的羊水时常规气管内吸引。胸外按压推荐的按压通气比为:因为通气对窒息性心脏骤停的新生儿恢复非常重要过高的通气比可能降低分钟通气量。如果心脏骤停是已知的心脏原因所致应考虑给予高比例的按压通气比(:)。如果适合使用肾上腺素尽快给予~mgkg静脉注射发如经气管内给药需要更大剂量(~mgkg)。仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科复苏后处理(心脏骤停后处理)对出生不久的婴儿可能发生中重度低氧性脑病时推荐治疗性低体温汉。应在有多学科处理能力的新生儿危重病治疗机构内进行缓慢的降温并应有明确的治疗预案作指导。伦理长时间心脏骤停的新生儿复苏持续时间已被复审对新生儿没有心率持续min考虑停止复苏是合理的。如果妊娠、出生体重或先天性异常与早期死亡密切相关且罕见的存活者中也有很高死亡率者发生心脏骤停时也不是复苏指征。仿真教育的作用已受评估。本指引认为通过模型复苏教育是合理的但最有效的方法仍不确定。培训过程中穿插学习报告和事后评论对提高复苏知识、技能或操作能力以及对有效和安全复苏是必需的。教育CPR和ECC指南新增了“教育、执行和团队”一节本节的主要推荐和着重点包括:目击者CPR显著提高心脏骤停的存活率但仅有不到一半的心脏骤停者得到这种潜在的救命治疗。提高目击者实施CPR意愿的方法包括正规的CPR技术培训包括对不愿或无能力做传统CCRP者实施仅做胸外按压的CPR教育施救者实施CPR时发生疾病传染的风险很低对普通施救者给予特殊培训以利他们在真正遭遇心脏骤停时克服害怕或惊恐心理。EMS应提供电话派遣指导以帮助目击者识别心脏骤停包括受害人可能仍有叹息样呼吸并鼓励目击者对疑似心脏骤停者实施CPR。派遣人员也可指导未经培训的目击者实施仅做胸外按压的CPR。通过实践观察(视频教学)和长时间传统的指导培训课程均可获得良好的BLS技能。为降低心脏骤停的除颤时间AED的使用不应只限于经过培训的人员使用但模型中实施AED的培训确实提高了效果并应继续推荐。ALS培训中需要整合了知识、技能和行为的具备真实表现的人体模型如有胸廓回复能力和呼吸音、产生脉搏和血压以及语音(或说话)能力但没有充分的证据推荐在ALS课程中常规使用这种仿真模型。ALS课程中不应使用笔试作为评估受训人员合格与否的排他性措施(即必须以具体实施情况进行评估)。标准化评估应继续作为复苏课程的内容它可作为评估学生达到学习目标的一种方法也可作为课程有效性的评估手段。目前实行的年有效期的基础和高级生命支持认证课程应包括对受培训人员进行必要的抢救知识和技能再强化。评估和再强化的理想时间和方法仍不确定还有待进一步调查研究。CPR速度和反馈装置对救援人员的培训可能很有效作为提高实际心脏骤停CPR质量的总体策略的一部分也有效。事后评说是针对学习者的非胁迫性技术有助于救援人员或队伍提高具体实施能力。事后评说应纳入高级生命支持中以利学习也可用于回顾具体的临床实施情况以改善后续的实施质量。改善复苏实施质量的制度性进展如区域治疗系统和快速反应系统对缩小心脏骤停存活率的差异性方面很有效用。急救对与急救主题目相关的文献再一次查找但此领域的研究很少以致许多推荐不得不依仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科靠与此领域相关的研究中外推而得。以下是本次新增推荐或对以前推荐的再次确认:证据显示未经培训者、普通公众和某些医务人员可能无法识别过敏反应的症状和体征因此此类人员在过敏反应时开始或后续使用肾上腺素成为疑问鉴于某些地区的法律许可实践这个问题显示尤其重要。除了跳水减压伤之外没有证据显示急救人员用氧有任何益处。急救人员对发生胸部不适的人员使用阿斯匹林是有疑问的。文献证明只要无禁忌如阿斯匹林过敏或出血史对发生冠脉缺血事件的人员早期使用阿斯匹林确实是有益的。不明确的是急救人员是否能够识别急性冠脉综合征的症状和体征或阿斯匹林的禁忌证急救人员使用阿斯匹林是否会延迟高级医疗机构(医院)的确定性治疗。没有发现将无反应者置于“恢复体位”的有益证据。志愿者研究显示给予呕吐或大量分泌物的人员转身将有脊柱损伤风险者的手臂置于高位(higharminendangeredspineHAINES)是其中的一种恢复体位这在理论上可能有益。年以后发表了大量有关止血带控制出血的新资料这些经验主要源于伊拉克和阿富汗战场。止血带可以控制出血是确定无疑的但如结扎时间过长可引起结扎远端坏死和全身性并发症包括休克和死亡。已有正确使用止血带控制出血的预案但普通市民使用止血带或如何教给急救人员正确使用止血带尚无经验。研究显示并非所有止血带效果一样某些厂家生的止血带效果好优于一些临时厂家生产的止血带。鉴于其重要性脊柱固定问题再一次得到审核不幸的是(年以后)几乎没有新的资料而且仍然不清楚继发性脊髓损作是否存在真正的威胁也不清楚已经推荐的脊柱固定或限制运动方法是否真的有效。毒蛇咬伤的文献资料再一次得到回顾年证据发现有效的加压固定对神经性毒蛇咬有益现在发现它对非神经性毒蛇咬伤也有效。问题是固定绷带所需的压力范围很重要但可能在野外很难教育或估计。海蜇伤是新增内容并做了新的推荐治疗方法。冻伤的急救文献做了回顾如果有任何再冻伤的机会还有证据表明冻伤部位融化的潜在危害。文献混合了非甾体抗炎药作为冻伤治疗的益处。化学加温法不应用于冻伤因其产生的热量可引起组织损伤。对运动或热诱发的脱水患者已证实口服液体替代与静脉输注一样有效。最佳的口服液体是碳水化合物电解质混合物。利益冲突的处理证据评估过程中美国心脏病学会和国际复苏联络委员会(ILCOR)遵守严格的利益冲突(COI)准则以确保将潜在的商业化偏倚控制到最低限度。COI过程基于年国际心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐研讨会的成功策略和行动。年ILCOR修订的COI处理策略用于年证据评估过程中进一步加强了年的COI处理策略。这种修改确保了商业关系尽早得以确定以避免在工作前没有冲突的参与者重新评估其潜在的冲突。这些修订也表明了美国心脏病学会策略的改变根据科学声明和指南编写组主席和成员的要求这种修订得到了美国心脏病学会科学咨询和协调委员会的确认。证据评估过程中的COI策略和行动在第部分中得以阐述并应用于整个年共识的发展过程国际研讨会之前、之中和之后。本策略用于所有评估过程的各个方面包括ILCOR工作组和编写组的领导和成员的选择、工作表主题的选择、工作表作者的选择、出席和讨论工作表的人员、确立研讨会的最终科学声明以及AHA在这些出版物之后创建心肺复苏指南。本策略应用于所有参与此过程的志愿者和工作人员包括ILCOR委员会的所有领导和成员(会议计划委员会、社论团队和复苏领域工作组)所有工作表证据评仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科估作者和国际研讨会的参与者。与年一样在整个国际研讨会期间每个参与者在作为提出者、小组辩论者、仲裁员或评论员时均用他或她指定的代码。在每个评估过程中幻灯片上都注明其姓名、机构和演讲者与其公布资料之间的商业关系以利于听众能够评估演讲者引用的资料受这些关系的影响情况。鼓励所有参与人员对任何仲裁员或确认与此会议相关的COI提出关切或疑问。根据关系的性质和他们在指南编写过程中的作用参与者的某些与商业利益有直接或间接关系的活动(如领导、投票、决策和编写)受到限制。虽然证据评估过程的焦点是评估进入治疗推荐和指南的科学资料和转译的证据对整个过程中潜在利益冲突的关注无所不在以利确保循证指南免受商业影响。小结正在我们纪念现代CPR周年新纪元之时我们必需承认虽然可监测的措施目标对准了预防但院内和院外心脏骤停仍然是主要的公共健康挑战。在这年中有关心脏骤停病理生理和复苏机制的科学知识取得了显著的进展。我们继续承诺对所有心脏骤停者要确保其获得最优的基于社区的治疗我们必须继续有效地将复苏科学转化为临床治疗并改善复苏的预后。(翻译赖荣德)仅内部使用年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南广州医学院第一附属医院急诊科第二部分证据评估和潜在或已知利益冲突的处理循证医学整合可获得的最佳证据和临床专业知识让病人得到尽可能最好的治疗。心脏骤停患者需要立即行动需要潜在抢救人员随时应对。证据应得到编译、分析和讨论在病人遭遇心脏骤停前应建立明确的推荐。美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南是基于透明的、经由专家评议的科学证据并由编写团队学识渊博的临床专家完成。本指南制定给抢救人员和临床医生提供可挽救心脏骤停者生命的行动策略。临床医生应该结合临床判断应用这些循证指南。国际复苏联络委员会(ILCOR)是全球许多国家复苏委员会的国际联盟创建于年部分使命是收集、讨论和辩论科学的复苏资料。ILCOR的主要工作是致力于评审公开发表的复苏证据并做同行评议并制定科学共识摘要。作为ILCOR的成员之一美国心脏病学会将国际科学共识声明转化为定期性修订的美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南。在年AHA心肺复苏和心血管急救指南制定期间确立了证据评估过程以指导专家主题全面贯彻证据观念、提炼证据并制定治疗推荐。这种证据评估过程于年做了修改同年制定了国际版的心肺复苏和心血管急症救治指南。心肺复苏和心血管急症救治科学国际研讨会上(ILCORCPR研讨会)证据评估过程进一步得到精练并用于该指南的治疗推荐。AHA心肺复苏和心血管急救指南进一步精练了证据评估过程年发表了全面描述的评估过程。本节的目的是简要描述此证据评估过程及其对AHA心肺复苏指南的诠释。证据评估过程为开展评审过程ILCOR代表制定了个工作委员会:基础生命支持、高级生命支持、急性冠脉综合征、儿童生命支持、新生儿生命支持及教育、执行和团队委员会。AHA确定了另外个不在ILCOR内的委员会即中风和急救委员会。每个委员会有两位联合主

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