老年人单纯收缩期高血压降压治疗的特点[1]

·166· 老年人单纯收缩期高血压降压治疗的特点 庄见群，秦毅，吕峰，刘相星 【关键词】 老年；高血压；治疗 【中图分类号】R544．1 【文献标识码】A 【文章编号】1008～5971(2011)02—0166—02 高血压是全球发病最多的心血管疾病，成年人患病20％ 一40％，随年龄增加发病率增高，大多数病人未得到诊断，仅 1／4病人经降压治疗达到目标血压。老年人单纯收缩期高血压 患病率高。研究资料显示，单纯收缩期高血压(ISH)患者中 超过60岁的占65％一75％，流行病学研究发现血压水平随年 龄增长而增加且收缩压持续增加至70一80岁，而舒张压仅增 加至50一60岁，60岁以后舒张压下降⋯。由此引起随年龄增 加脉压增大，这与动脉僵硬度增加有关。即动脉壁尤其是中心 弹力型动脉壁的顺应性和可扩张性降低，周围动脉的脉搏波于 舒张早期折射回主动脉，引起主动脉收缩压增高，左室后负荷 增大，心肌耗氧量增加，同时决定冠状动脉灌注的舒张压下 降，收缩压和脉压增大加速动脉损伤，从而形成恶性循环。划 分出ISH不论对血压控制还是心血管并发症处理均有重要预后 意义。许多大规模流行病学研究证明，单纯收缩期高血压患者 同其他指标类似的正常血压者相比心血管病死亡增加2—5倍， 总死亡率增加51％，卒中增加2．5倍【2i。 高血压病人降压治疗的益处独立于年龄已无疑义，积极治 疗ISH的必要性已被包括15693例病人平均治疗3．8年的8个 临床试验的荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果证实。合理的降压治疗减少全因死亡 13％，心血管死亡18％，心血管并发症23％，其中卒中30％， 冠状动脉并发症23％。现有指南中噻嗪类利尿剂和长效钙拮 抗剂是治疗ISH的一线药物，2007年ESH／ESC指南中60岁 以上高血压和ISH的治疗同样提到上述药物以及抑制肾素一血 管紧张索一醛固酮系统的药物口】。原因是随年龄增加肾脏排 泄功能下降产生水钠潴留，以及随年龄增加肾素分泌下降，同 时B肾上腺受体敏感性降低。因此理论上抑制RAAS的药物和 B阻断剂的疗效应比利尿剂和钙拮抗剂差提及的指南是建立在 治疗1SH三个大规模安慰剂对照临床试验的基础上。SHEP研 究中4716例病人应用12．5—25．0mg／d氯噻酮，卒中发生率降 低36％，非致死性心肌梗死降低33％，一过性脑缺血发作降 低25％，心功能不全降低54％。Syst—Eur研究中4695例患 者给予长效二氢吡啶类钙拮抗剂尼群地平，或增加依那普利或 利尿剂，最终卒中相对危险下降42％，血管性痴呆下降50％， 缺血性心肌病和心功能不全变化不明显。尼群地平治疗使卒中 相对危险下降38％，全因死亡率下降39％，心血管病死亡下 作者单位：276800山东省日照市，齐鲁医院日照分院心内科 ·前沿进展· 降39％，致死性和非致死性心血管并发症下降37％。 上述试验中除SHEP研究外，ISH 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 采用SBP> 160mmHg，DBP<95mmHg，而非现在的SBP>140mmHg，DBP <90mmHg，对其中符合当前标准的临界性ISH没有进行单独 分析，此外这些研究均存在对终点结果有影响的明确的不足之 处，首先，Syst—Eur和Syst—China降压不足时加用了依那普 利和(或)利尿剂，并非钙拮抗剂单药治疗，增加ACEI和利 尿剂可影响研究的终点结果，此外sy8t—Eur研究在门诊进行 昼夜动态血压监测显示，65％被研究的病人被发现“白大衣 效应”，动态血压监测的全日平均SBP明显低于临床普通测量 的SBP的均值，因此治疗1年后重复动态血压血压监测检查 评价疗效时，原来SBP<160mmHg的病人没有发现心电图的 明显变化和心血管并发症的明显变化。 除上述临床观察外，还有其他降压药治疗ISH研究或大规 模试验的亚组分析。血管紧张素受体拮抗剂替米沙坦的ARA- MIS研究¨j，同样被证实对ISH有效的还有氯沙坦、依普沙 坦、缬沙坦、坎地沙坦H】。氯沙坦降低心血管死亡相对危险 46％，致死性和非致死性卒中40％，新发糖尿病危险下降 38％，全因死亡率下降28％，此外，氯沙坦比阿替洛尔更明 显的逆转左室心肌肥厚”1。 STOP—Hypertension一2比较不同降压药的疗效，其中 2280例老年ISH病人，所有药物均能降低血压和心肌梗死、 猝死以及心功能不全危险，同时RAAS抑制剂使卒中危险显著 降低25％哺o。Slope研究中，尽管血压降低相同，坎地沙坦更 显著降低卒中相对危险42％16]，因此，抑制RAAS的药物在 降低ISH病人心血管并发症发生率方面效果更好。 由于ISH，尤其老年ISH主要是动脉僵硬度增高的结果， 其治疗目的包括提高动脉可扩张性。目前已有的临床研究。在 独立于血压之外降低动脉僵硬度方面，RAAS抑制剂最有效。 Complcor是第一个证明ACEI部分通过降压外机制降低动脉僵 硬度的试验。RENSON研究证明联合小剂量培多普利和吲哒帕 胺治疗12个月与阿替洛尔比更明显的降低肱动脉和颈动脉的 SBP、PP。抑制RAAS药物改善动脉扩张性主要是抑制血管壁 重构，减小血管壁内中层厚度并降低动脉壁血管紧张索相关的 胶原合成。ACEI短期或是长期应用，其降低动脉僵硬度比其 他降压药更明显⋯。 ARB对动脉僵硬度的作用类似于ACEI。氯沙坦与阿替洛 万方数据 尔比较降压程度一致，但仅氯沙坦组血管中层／管腔比和乙酰 胆碱诱发的血管舒张改善。缬沙坦显著降低高血压合并2型糖 尿病病人的脉搏波传导速度，联合应用缬沙坦和卡托普利比单 药治疗更明显降低脉搏波速度和幅度，且不依赖于动脉僵硬度 的降低H1。奥美沙坦使血浆肾素水平高但血压正常的人动脉 扩张性改善。日本学者6个月的研究显示，缬沙坦能独立于降 压作用本身降低肱动脉PWv。ASCOT研究发现，尽管阿替洛 尔联合苄氟噻嗪与氨氯地平联合培多普利降低肱动脉血压一 致，但后者中心动脉压较前者显著低(SBP低4．3mmHg，DBP 低3mmHg)，这一事实具有重要的实际意义，因为常规的周围 血压测量常不能反映出真正的中心动脉血压，在老年ISH病人 中假性高血压特别多。 二氢吡啶类钙拮抗剂不论是单药还是与其他降压药联合， 长期治疗均比安慰剂降低周围动脉PWv。氨氯地平与氯沙坦 治疗6个月降压效果～样，降低外周动脉PwV相似，然而主 动脉(弹力型动脉)PwV的降低仅见于氯沙坦组p’。 13一阻断剂治疗对动脉僵硬度指标影响的研究结果是矛盾 的，研究发现比索洛尔治疗高血压增加肱动脉僵硬度，在阿替 洛尔8个月和美托洛尔10个月的研究中未发现对P帆的影 响。尽管8一阻断剂在降低动脉僵硬度方面逊色于其他降压 药，但由于上述试验的信息量小，目前很难对其最终定论。 作为治疗老年高血压和ISH常用药物的噻嗪类利尿剂，大 多数研究单药治疗对动脉j虽硬度没有影响，在与ACEI、CCB 比较时这方面的效果也差”1，可能是利尿剂增加水钠排泄， 反馈机制激活交感神经和BAAS，促使血管收缩增加动脉僵硬 度。考虑到血糖、血脂超标在心血管病预后中的重要价值，对 血糖、血脂和电解质的消极影响可能限制噻嗪类利尿剂在ISH 治疗中的选择，此外，高尿酸血症也是该药的不良作用，是心 血管并发症的独立危险因素，SHEP研究显示，血尿酸增加 0．06mmol／L。心血管病并发症危险增加1．32倍，噻嗪类利尿 剂治疗ISH，尤其是老年病人是各类降压药物中停药率最高 的。 非抗高血压药物治疗对老年高血压与ISH病人动脉僵硬度 影响报道结果不一。硝酸酯类能剂量依赖性增加肌型及弹力型 动脉的顺应性，同时降低SBP和PP，增加动脉内径。高血压 病人动脉僵硬度增加伴醛固酮血浆浓度明显增高，醛固酮受体 拮抗剂可能对动脉僵硬度指标有良好的影响。50mg螺内酯比 2．5mg苄氟噻嗪显著降低高血压病人脉搏波速度和幅度。高血 压病人应用他汀增加动脉扩张性的证据是确凿的¨“。 综上所述，ISH病人抗高血压治疗对预防心血管病发病起 重要作用，从评价抗高血压治疗效果来看，动脉僵硬度预后意 义优于SBP、DBP和PP水平，简便无创方法测量动脉僵硬度 ·167· 指标已深入临床实践。由PWV反映的动脉僵硬度指标被认为 是预测致死性心血管病的独立的危险因素i“1。临床研究已证 明降压治疗使动脉僵硬度的降低不单纯依赖于血压下降，降压 药物这方面的作用并不相同．在治疗ISH时，选择降低血压同 时能最大限度的降低动脉僵硬度的药物。RAAS抑制剂能阻止 血管重构，降低动脉僵硬度，应优先择用。 参考文献 l StanleyS。Franklin．SystolicBloodPm8um[J]．AJH，2004，17： 49—54． 2 BlackH．Theparadigmhasshiftedtosystolicbloodpressure[J]．J Hypertcns。2004，22(2)：$409． 3 TheTaskForcefortheManagementofArterialHypertensionoftheEuro． pearlSocietyofHypertension(ESF[)andtheEuropeanSocietyofCardi- ology(ESC)[J]．JHypertens，2007，25：1105—1187． 4 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